腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素

[摘要]目的 分析腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素。 方法 選擇臨床資料和隨訪資料完整的腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)患者181例為調(diào)查對(duì)象，術(shù)后隨訪再狹窄情況，根據(jù)是否出現(xiàn)狹窄，將患者分為再狹窄組和非再狹窄組，分析與再狹窄相關(guān)的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 181例患者中，術(shù)后出現(xiàn)15例再狹窄，占8.3%。吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂是腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)因素。 結(jié)論 吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂是腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)因素。

[關(guān)鍵詞] 腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)；再狹窄

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）32-0035-03

Relevant factors of in-stent restenosis post-cerebrovascular stenting

YANG Fan ZHOU Gezhi SHAN Guojin YUAN Jianlie

Department of Neurosurgery， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000 ，China

[Abstract] Objective To discuss relevant factors of in-stent restenosis post-cerebrovascular stenting. Methods A total of 181 cases post-cerebrovascular stenting with complete clinical data and follow-up data were selected as subjects. According to restenosis， 181 cases were divided into restenosis group and non- restenosis group. Relevant factors of in-stent restenosis post-cerebrovascular stenting was analyzed. Results The 15 cases showed restenosis， accounted for 8.3%. Smoking， hypertension， diabetes mellitus， hyperlipidemia were predictive factors of in-stent restenosis post-cerebrovascular stenting. Conclusion Smoking， hypertension， diabetes mellitus， hyperlipidemia are predictive factors of in-stent restenosis post-cerebrovascular stenting.

[Key words] Cerebrovascular stenting； Restenosis

腦動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的主要病因，而缺血性腦卒中有較高的致殘率和致死率。隨著介入手術(shù)的發(fā)展，腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)逐漸成為治療腦動(dòng)脈粥樣硬化的主要方法，手術(shù)能夠顯著改善患者因腦動(dòng)脈狹窄而出現(xiàn)的臨床癥狀，與藥物治療方法相比，能夠顯著改善患者的預(yù)后[1，2]。但是仍有部分患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，影響手術(shù)的療效。本研究調(diào)查引起患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)因素，為臨床預(yù)防提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

選擇2010年1月～2012年6月在我院進(jìn)行支架成形術(shù)治療的腦動(dòng)脈狹窄患者181例為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦動(dòng)脈狹窄患者，如何支架成形術(shù)治療的指征，無(wú)支架成形術(shù)治療的禁忌證，并采用支架成形術(shù)治療；②臨床資料和隨訪資料完整，最少隨訪時(shí)間為1年；③手術(shù)順利完成；④無(wú)全身系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病。共納入181例患者， 其中男138例，女43例，平均年齡（62.9±8.2）歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓：靜息狀態(tài)下兩次及以上非同日測(cè)量結(jié)果收縮壓≥140 mm Hg或（和）舒張壓≥90 mm Hg。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或（和）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，糖耐量實(shí)驗(yàn)確診。高脂血癥：總膽固醇>5.5 mmol/L 或（和）TG>1.71 mmol/L 或（和）低密度脂蛋白>3.8 mmol/L。吸煙：發(fā)病前至少1支/d，連續(xù)時(shí)間超過(guò)1年。本研究將手術(shù)后戒煙的患者歸入無(wú)吸煙患者組。支架成形術(shù)成功[3]：術(shù)后復(fù)查顯示殘余狹窄率<30%。支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄：隨訪復(fù)查結(jié)果顯示，支架置入位置的血管狹窄率>50%。狹窄率=（狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑-最窄處直徑）/狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑×100%。

1.3手術(shù)方法

完善術(shù)前準(zhǔn)備，記錄患者一般情況，高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥病史，完善術(shù)前檢查。明確診斷，明確狹窄程度。術(shù)前口服阿司匹林和氯吡格雷3～5點(diǎn)，術(shù)前2 h持續(xù)泵入尼莫地平。術(shù)中和術(shù)后3 d適當(dāng)控制血壓，收縮壓控制在原血壓水平的3/4，收縮壓控制在90 mm Hg以下?；颊咴谌橄率中g(shù)，穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，然后在頸內(nèi)動(dòng)脈或者椎動(dòng)脈的頸段置入導(dǎo)引導(dǎo)管。靜脈輸注體重2/3的肝素鈉，首次追加的計(jì)量為初始計(jì)量的一半，隨后每小時(shí)按初始計(jì)量的1/4追加。根據(jù)路徑圖，將微導(dǎo)絲送達(dá)并通過(guò)狹窄位置，置于合適的位置。計(jì)算狹窄的程度，沿導(dǎo)絲將支架跨狹窄段放置，球囊擴(kuò)張釋放將支架放置成功后，撤出球囊以及導(dǎo)管，觀察15 min后，造影無(wú)異常，撤出微導(dǎo)絲以及導(dǎo)引導(dǎo)管，股動(dòng)脈鞘留置。術(shù)后立即行CT頭顱掃描，排除顱內(nèi)出血。藥物控制血壓，收縮壓控制在110-130 mm Hg，舒張壓控制在70～80 mm Hg。肝素鈉停用2 h，拔除動(dòng)脈鞘。每12小時(shí)低分子肝素0.4 mL皮下注射，共3 d 。術(shù)后口服抗血小板聚集藥物。

1.4隨訪

分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪患者血壓、血脂、血糖、吸煙等情況，復(fù)查頸部血管彩超以及經(jīng)顱多普勒超聲，記錄患者癥狀改善情況以及發(fā)生卒中情況。對(duì)于出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的患者行全腦血管造影檢查，明確狹窄情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P < 0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果

181例患者術(shù)后出現(xiàn)15例再狹窄，占8.3%。其中單純椎動(dòng)脈狹窄54例，再狹窄5例，大腦中動(dòng)脈狹窄14例，無(wú)再狹窄病例；單純頸動(dòng)脈狹窄74例，再狹窄3例；復(fù)合病變患者39例，再狹窄7例。15例狹窄患者中，9例再狹窄程度為50%～70%，6例患者再狹窄程度為>70%。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)因素單因素分析

見(jiàn)表2。單因素分析結(jié)果顯示，年齡大、糖尿病、高血脂、吸煙、危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)多、術(shù)后未規(guī)律使用抗凝藥物、術(shù)前狹窄程度嚴(yán)重是影響術(shù)后支架再狹窄的相關(guān)因素（P < 0.01）。

表2 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)因素單因素分析

2.3術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)因素多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄作為因變量，進(jìn)行多因素分析。最終吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂進(jìn)入回歸方程。吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂是術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)因素，吸煙的相對(duì)危險(xiǎn)度最高，其次是高血壓。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)因素多因素分析

3討論

缺血性腦卒中是導(dǎo)致人類(lèi)傷殘、死亡的主要病因之一。目前缺血性腦卒中發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。缺血性腦卒中主要的發(fā)病原因是腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞。腦動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致血管栓塞是缺血性腦卒中的主要發(fā)病機(jī)制[4]。腦動(dòng)脈狹窄的治療主要有藥物治療、外科手術(shù)治療、支架成形術(shù)治療。藥物治療主要用于動(dòng)脈狹窄程度<50%或者雖然>50%，但是沒(méi)有癥狀的患者的防治[5]。手術(shù)治療用于中重度癥狀性狹窄患者的治療，手術(shù)方法包括外科手術(shù)、可介入手術(shù)。研究顯示，支架成形術(shù)與藥物治療比較，具有較好的療效和預(yù)后，能夠顯著改善患者的癥狀[6]。支架成形術(shù)屬于介入手術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)。但支架成形術(shù)也存在一些術(shù)后并發(fā)癥，再狹窄是影響遠(yuǎn)期療效的一個(gè)重要并發(fā)癥。

不同的再狹窄率研究其結(jié)果也有所不同。Wholey等[7]回顧性分析結(jié)果顯示，術(shù)后第1年的狹窄率為2.7%，第2年的狹窄率為2.6%，第3年的狹窄率為2.4%。本研究中，術(shù)后1年再狹窄率為8.3%，高于Wholey等人的研究結(jié)果。可能與病例選擇數(shù)少、術(shù)中術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)方法不同有關(guān)。臨床上通常通過(guò)服用抗凝、抗聚藥物預(yù)防支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄。

支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制包括血栓形成、內(nèi)膜過(guò)度增生、血管重構(gòu)等。支架植入后，因電荷的相互吸引，在支架表面覆蓋一層血小板，此后5～7 d內(nèi)附壁血栓形成達(dá)到高峰。機(jī)械性擴(kuò)張損傷血管內(nèi)膜，內(nèi)皮細(xì)胞撕脫，內(nèi)皮下基質(zhì)與膠原暴露，為血小板附著、聚集提供條件，促使血栓的形成，而血栓中的生長(zhǎng)因素等又會(huì)促進(jìn)中層平滑肌細(xì)胞增殖[8]。支架擴(kuò)張對(duì)血管壁的損傷刺激局部巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，并引發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)又促使巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞聚集，同時(shí)也會(huì)激活血管壁中層平滑肌細(xì)胞。炎性細(xì)胞活化后釋放細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子，從而促使平滑肌細(xì)胞和血管內(nèi)膜增生。功能受損的內(nèi)皮細(xì)胞分泌肝素樣物質(zhì)的量減少，VSMC的接觸抑制功能下降，導(dǎo)致VSMC的增殖和遷移。擴(kuò)張支架過(guò)程中造成血管壁撕裂、中層變薄，在隨后的修復(fù)過(guò)程中伴有血管壁的重構(gòu)[9]。血管外膜炎癥的浸潤(rùn)導(dǎo)致外膜纖維化，從而限制了血管代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致負(fù)性重構(gòu)。其他導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的因素還有手術(shù)操作、患者自身因素、支架本身特性以及可能的危險(xiǎn)因素等。

支架內(nèi)再狹窄是影響患者預(yù)后的主要因素之一。有研究顯示，支架成形術(shù)后6個(gè)月發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素有術(shù)前血管高度狹窄、糖尿病病史、術(shù)后殘留狹窄率>30%、高血脂等。在本次研究中，吸煙是支架內(nèi)再狹窄的的影響因素之一。既往研究顯示，吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化、腦血栓形成的重要危險(xiǎn)因素之一，吸煙可增加腦卒中的危險(xiǎn)性。研究顯示吸煙與冠脈支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄具有相關(guān)性。煙霧中的尼古丁以及一氧化碳可損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)壁發(fā)生水腫，膽固醇滲入、沉著，血小板黏附、纖維蛋白原含量升高。尼古丁還能促使兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，血流速度下降，血液呈高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致血栓形成。白細(xì)胞的黏附功能在支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)揮重要的作用，血管內(nèi)皮的損傷，炎癥造成白細(xì)胞黏附分子的表達(dá)可增強(qiáng)白細(xì)胞的黏附功能?？扇苄约?xì)胞間黏附分子-1的升高與血管早期再狹窄有關(guān)。吸煙者循環(huán)血清中的細(xì)胞間黏附分子-1水平高于不吸煙者。在本研究中，單因素分析和多因素分析結(jié)果顯示，吸煙是支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素。在臨床工作中，應(yīng)鼓勵(lì)吸煙的患者戒煙。

高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)因素之一[10]，本次研究中高血壓病是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓患者血管活性物質(zhì)、腎素、血管緊張素水平較高，導(dǎo)致血管平滑肌張力長(zhǎng)期增加，從而導(dǎo)致SMC損傷、代謝紊亂、增生，加速再狹窄的發(fā)生。在臨床工作中，應(yīng)注意控制患者血壓在合理的水平，以減少再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病患者長(zhǎng)期的高血糖可導(dǎo)致血管發(fā)生病變，糖尿病與動(dòng)脈硬化具有密切的相關(guān)性。研究顯示，在糖尿病發(fā)病以前已經(jīng)出現(xiàn)了胰島素抵抗，而高胰島素加上脂質(zhì)代謝異常，促使脂質(zhì)沉積于血管壁，血管阻力增加，加速動(dòng)脈粥樣硬化。胰島素還可以增加血管其對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性、還能夠促使細(xì)胞發(fā)生有絲分裂，促進(jìn)平滑肌的生長(zhǎng)。高血糖和損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致促生長(zhǎng)因素和凝血因子分泌增加，導(dǎo)致血栓形成。糖尿病患者血小板聚集能力增強(qiáng)，更容易導(dǎo)致血管閉塞。因此在臨床工作中，術(shù)后應(yīng)控制患者血糖在合理水平內(nèi)。

高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素，而動(dòng)脈粥樣硬化是引起支架內(nèi)再狹窄的主要因素。動(dòng)脈粥樣硬化的中心發(fā)病學(xué)說(shuō)就是脂類(lèi)代謝異常，動(dòng)脈粥樣硬化與總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白等都具有密切的關(guān)系。高脂血癥容易促使脂質(zhì)沉淀于支架放置位置的冠脈血管，高血脂還會(huì)導(dǎo)致血流減慢、血液黏稠度增加，更容易導(dǎo)致血小板等沉積，促生長(zhǎng)因子釋放增加，導(dǎo)致SMC遷移、增生等，加速再狹窄的發(fā)生。在本次研究中高脂血癥是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，提示在臨床工作中術(shù)后應(yīng)注意觀察患者的血脂情況，并給予適當(dāng)控制，患者術(shù)后低脂飲食。

本次研究中，性別與支架內(nèi)再狹窄沒(méi)有相關(guān)性。單因素分析顯示，年齡越大的患者越容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，但是多因素分析排除了這個(gè)因素，但也有研究顯示，高齡是支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素。本研究年齡不是發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的因素，分析原因可能是年齡大的患者合并癥更多，機(jī)體的代償能力也較差，更容易合并高血壓、高血脂、糖尿病等，并且藥物控制效果可能較年輕患者較差，因此年齡與支架內(nèi)再狹窄是否存在相關(guān)性還需要大樣本進(jìn)一步進(jìn)行分析。在本研究的單因素分析中，患者手術(shù)前的狹窄程度是影響術(shù)后支架內(nèi)狹窄率的影響因素，但是多因素分析結(jié)果排除了這個(gè)因素，盡管這樣，筆者認(rèn)為，術(shù)前狹窄程度較高的患者仍然需要術(shù)后嚴(yán)密的隨訪，并積極控制其他高危因素。在單因素分析中危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)越多的患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的可能性越大，因此對(duì)于合并危險(xiǎn)因素較高的患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，并積極調(diào)整飲食、生活作息等以降低再狹窄的發(fā)生率。支架置入或常規(guī)使用抗凝和抗聚藥物，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低再狹窄的發(fā)生。血管內(nèi)皮在支架成形術(shù)中受到損傷，容易導(dǎo)致血小板的粘附和聚集，形成血栓。因此術(shù)后規(guī)律服用抗凝和抗聚藥物對(duì)于預(yù)防術(shù)后血栓的形成具有重要的意義。

綜上所述，吸煙、高血壓、高血脂和糖尿病是腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)因素，但本研究還存在一些局限性，如病例數(shù)較少，分組相對(duì)較為粗略，存在一些偏倚，期待在以后的研究中能夠進(jìn)一步得到完善。

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（收稿日期：2013-08-18）