喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的影響因素分析及護理策略

[摘要] 目的 分析影響喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的危險因素，探討針對性護理策略。 方法 收集248例喉癌手術(shù)患者完整臨床資料，依據(jù)術(shù)后是否并發(fā)咽瘺分析影響因素，總結(jié)護理策略。 結(jié)果 不同年齡、不同臨床分期、是否合并糖尿病、不同營養(yǎng)狀況的患者術(shù)后咽瘺發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。不同手術(shù)方式、是否術(shù)前放療、是否術(shù)前氣管切開、不同手術(shù)時間、是否頸部淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后咽瘺發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。是否術(shù)后并發(fā)感染、不同鼻飼時間、是否咳嗽、營養(yǎng)支持是否達(dá)標(biāo)的患者術(shù)后咽瘺發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。術(shù)前營養(yǎng)狀況、術(shù)前放療、頸部淋巴結(jié)清掃、術(shù)后并發(fā)感染是術(shù)后并發(fā)咽瘺的獨立危險因素（P均<0.05）。 結(jié)論 喉癌患者術(shù)后并發(fā)咽瘺與疾病、手術(shù)、術(shù)后多種因素有關(guān)，營養(yǎng)狀況差、術(shù)前放療、手術(shù)范圍大及感染等是主要的因素，積極針對相關(guān)因素實施預(yù)防護理，對降低術(shù)后并發(fā)咽瘺，改善預(yù)后有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 喉癌；并發(fā)癥；咽瘺；相關(guān)因素；臨床護理

[中圖分類號] R739.65 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0029-03

Laryngeal cancer postoperative pharyngeal fistula factors and nursing strategy

ZHOU Yangping1 ZHAO Ming2

1.Head and Neck Surgery， Zhejiang Cancer Hospital ，Hangzhou 310022，China； 2.ENT， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130641， China

[Abstract] Objective To analyze the impact of laryngeal cancer postoperative pharyngeal fistula risk factors，discuss specific care policies. Methods A total of 248 cases of laryngeal cancer patients undergoing complete clinical data，based on analysis of postoperative pharyngeal fistula complicating factors， summed care policies. Results Different ages，different clinical stages，whether diabetes，different nutritional status of patients the incidence of postoperative pharyngeal fistula，the differences were statistically significant（P < 0.05）.The difference of different surgical approach，whether preoperative radiotherapy，whether preoperative tracheotomy，different operative time，whether cervical lymph node dissection，the different ways of postoperative drainage pharyngeal fistula rate were statistically significant（P < 0.05）.The difference of whether postoperative infection，different feeding time，whether coughing，whether the target of nutritional support in patients with postoperative pharyngeal fistula rate were statistically significant（P < 0.05）.Preoperative nutritional status，preoperative radiotherapy，neck dissection，postoperative pharyngeal fistula postoperative infection were independent risk factors（P < 0.05）. Conclusion Postoperative laryngeal and pharyngeal fistula disease，surgery，a variety of factors，poor nutritional status，preoperative radiotherapy，surgery range and infection are the main factors，positive factors for the implementation of preventive care，right reduce postoperative pharyngeal fistula and improve the prognosis are important.

[Key words] Larynx； Complications； Pharyngeal fistula； Related factors； Clinical care

咽瘺主要是由于唾液在手術(shù)切口皮下組織貯積，感染后形成膿液，皮膚破潰形成使下咽、食管腔和外界相通的竇道、咽內(nèi)容物經(jīng)此外溢成瘺，是喉癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為6%～38%[1，2]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及身心健康。咽瘺的形成受多方面的因素的影響，預(yù)防咽瘺需要明晰相關(guān)因素并加以干預(yù)。本研究對我院收治的248例喉癌術(shù)后患者臨床資料進行回顧性分析，研究患者疾病、手術(shù)及術(shù)后各種因素與咽瘺發(fā)生的關(guān)系，探討護理預(yù)防措施，為臨床預(yù)防咽瘺提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年4月～2013年2月我院喉癌手術(shù)患者248例，男209例，女39例，年齡38～86歲，平均（61.92±12.73）歲，全喉切除術(shù)157例，喉部分切除術(shù)91例。頸淋巴結(jié)清掃112例。臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期78例，Ⅲ期94例，Ⅳ期54例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移103例。術(shù)后發(fā)生咽瘺39例，男37例，女2例，年齡43～84歲，出現(xiàn)咽瘺時間為術(shù)后3～16 d。

1.2分析方法

收集全部患者年齡、合并癥、病理分期、術(shù)前處理、手術(shù)方式、手術(shù)時間、營養(yǎng)狀況、術(shù)后處理、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的獨立危險因素采用多因素logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺疾病因素分析

不同年齡、不同臨床分期、是否合并糖尿病、不同營養(yǎng)狀況的患者術(shù)后咽瘺發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），疾病因素均與術(shù)后咽瘺發(fā)生有關(guān)，見表1。

表1 喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺疾病因素分析

2.2喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺手術(shù)因素分析

不同手術(shù)方式、術(shù)前是否放療、術(shù)前是否氣管切開、不同手術(shù)時間、是否頸部淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后咽瘺發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），手術(shù)因素均與術(shù)后咽瘺發(fā)生有關(guān)， 見表2。

表2 喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺手術(shù)因素分析

2.3喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺術(shù)后因素分析

是否術(shù)后并發(fā)感染、不同鼻飼時間、是否咳嗽、營養(yǎng)支持是否達(dá)標(biāo)的患者術(shù)后咽瘺發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），術(shù)后因素與咽瘺發(fā)生有關(guān)， 見表3。

表3 喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺術(shù)后因素分析

2.4喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺危險因素分析

將疾病、手術(shù)、術(shù)后各有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，術(shù)前營養(yǎng)狀況、術(shù)前放療、頸部淋巴結(jié)清掃、術(shù)后并發(fā)感染是術(shù)后并發(fā)咽瘺的獨立危險因素（P均<0.05）， 見表4。

3討論

咽瘺的發(fā)生與局部感染性炎癥密切相關(guān)，患者自身免疫功能及外界刺激是主要的原因，貫穿整個圍術(shù)期的疾病因素、手術(shù)創(chuàng)傷因素及術(shù)后康復(fù)因素可能參與咽瘺的形成和發(fā)展。本研究的單因素分析結(jié)果顯示，所納入的4項疾病因素、5項手術(shù)因素和4項術(shù)后因素均與咽瘺發(fā)生有關(guān)，結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義。年齡≥60歲的老年患者，自身身體機能衰退，抵御感染的能力差[3]；喉癌的發(fā)生導(dǎo)致免疫功能明顯下降，并隨著癌癥臨床分期的增加，腫瘤大小、侵襲范圍及轉(zhuǎn)移的增加，病情加重，患者免疫功能、抵抗力及恢復(fù)能力均降低，因此臨床分期越高術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險更高[4]；糖尿病是內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂疾病，導(dǎo)致免疫功能降低，糖尿病患者并發(fā)感染的風(fēng)險高，因此，合并糖尿病的喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險隨著增加；癌癥是消耗性疾病，患者身體機能和營養(yǎng)狀況隨著腫瘤的發(fā)展迅速惡化，喉癌患者吞咽功能嚴(yán)重受損，腸內(nèi)營養(yǎng)難以進行，腸外營養(yǎng)往往難以不足體內(nèi)營養(yǎng)缺乏，因而喉癌患者營養(yǎng)狀況較差，手術(shù)前患者營養(yǎng)狀況差，機體對創(chuàng)傷的修復(fù)和抵抗感染能力減弱[5]，因此，在本研究中年齡、臨床分期、合并糖尿病及營養(yǎng)狀況均與術(shù)后并發(fā)咽瘺相關(guān)。

手術(shù)本身對喉部及周圍組織器官的創(chuàng)傷將破壞局部的組織功能，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。全喉切除術(shù)切除范圍較喉部分切除大，創(chuàng)面大，失血風(fēng)險高，局部組織缺血明顯，功能紊亂更為顯著，喉癌晚期腫瘤體積較大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，常需進行全喉切除術(shù)并頸部淋巴結(jié)清掃，因而，皮下組織游離等創(chuàng)傷波及頸部大范圍組織，給術(shù)后局部預(yù)后帶來難度，也增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，同時由于手術(shù)難度大，耗時增加，組織缺血情況加重，對局部恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[6-7]。部分患者可能在術(shù)前進行放射治療，放射線對腫瘤組織產(chǎn)生殺滅作用的同時可能灼傷周圍正常組織，導(dǎo)致術(shù)前局部組織已經(jīng)存在損傷，加之手術(shù)所致創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能性增加[8]。以上手術(shù)因素均與術(shù)后咽瘺發(fā)生相關(guān)，手術(shù)范圍大、時間長、術(shù)前放療和引流不暢都是導(dǎo)致咽瘺發(fā)生的原因。

術(shù)后是喉癌圍術(shù)期護理的關(guān)鍵，由于喉部組織缺失，術(shù)后無法進行正?？谇痪捉劳萄?，為進行腸內(nèi)營養(yǎng)，保護胃腸道功能，鼻飼是常規(guī)措施，在圍術(shù)期加強健康教育，對象以家屬和患者為主，疏導(dǎo)其不良情緒，配合術(shù)后鼻飼，適當(dāng)延長鼻飼時間。鼻飼時間長短反應(yīng)了患者開始自主進食時間，鼻飼可以避免因自主進食導(dǎo)致的創(chuàng)面污染、嗆咳、食物殘渣潴留，因此過早的自主進食不利于局部組織恢復(fù)，增加感染發(fā)生咽瘺的可能[9]，術(shù)后積極維護導(dǎo)管清潔，避免定植感染和交叉感染，同時應(yīng)維持有效的引流負(fù)壓，避免液體在引流管或引流球中蓄積發(fā)生阻塞或減小負(fù)壓[10]；氣道和口腔相連，咽喉部是重要的樞紐，在喉癌術(shù)后，咽喉部的損傷介于口腔和氣道之間，致病菌易發(fā)生轉(zhuǎn)移遷徙，導(dǎo)致咽喉切口部位的感染，加強口腔護理和氣道護理將有效防止致病菌的滋生，減少感染幾率，術(shù)后為避免咳嗽引起分泌物污染切口和切口張力增加，加強洗痰，幫助患者清除呼吸道分泌物，濕化氣道，稀釋痰液，也利于后期患者自主咳痰；合并糖尿病患者，術(shù)前控制血糖達(dá)到理想水平，減少血糖對咽瘺發(fā)生的影響。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)患者營養(yǎng)狀況與術(shù)前相似，易存在營養(yǎng)不良情況，手術(shù)消耗增加，機體營養(yǎng)狀況繼續(xù)惡化，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，發(fā)生局部感染則增加咽瘺發(fā)生可能，應(yīng)加強對患者營養(yǎng)狀況的評估，尤其是對老年、晚期患者，根據(jù)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)配合專業(yè)的營養(yǎng)師進行評估，制定營養(yǎng)處方，術(shù)前加強營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況，以高蛋白、高熱量、高纖維素的食物為主，適當(dāng)?shù)撵o脈補充營養(yǎng)素，使患者更好的耐受手術(shù)；術(shù)后鼻飼進食的流體營養(yǎng)物應(yīng)經(jīng)過專業(yè)調(diào)配保證患者基本營養(yǎng)素攝取，以高蛋白、高熱量流質(zhì)食物為主，改善患者營養(yǎng)狀況，提高免疫功能和抵抗力，促進組織修復(fù)，減少局部液體流失[11]。以上諸多因素經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀況、術(shù)前放療、頸部淋巴結(jié)清掃、術(shù)后并發(fā)感染是術(shù)后并發(fā)咽瘺的獨立危險因素。營養(yǎng)狀況差的患者術(shù)后發(fā)生咽瘺的可能是營養(yǎng)狀況好患者的1.759倍，術(shù)前放療患者術(shù)后咽瘺可能是未放療患者的1.854倍，進行頸部淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后咽瘺可能是無淋巴結(jié)清掃患者的1.712倍，其中術(shù)后咽瘺風(fēng)險最高的是術(shù)后并發(fā)感染，OR=2.195?？梢娦g(shù)前營養(yǎng)不良、放療，術(shù)中淋巴結(jié)清掃，術(shù)后感染等咽瘺危險因素貫穿整個圍術(shù)期，成為預(yù)防咽瘺護理的重點。通過有針對性的術(shù)前、術(shù)后護理措施將有助于降低喉癌術(shù)后局部感染及咽瘺的發(fā)生，提高治療效果，改善預(yù)后。

[參考文獻]

[1] MW，Ho L，Houghton E，et al. Outcomes following pharyngolaryngectomy reconstruction with the anterolateral thigh（ALT）free flap[J]. The British journal of oral maxillofacial surgery，2012，50（1）：19-24.

[2] Hizuru Amano，Hiroo Uchida，Kaori Sato，et al. Differences in the characteristics and management of pyriform sinus fistula between neonates and young children[J]. Pediatric Surgery international，2012，28（1）：15-20.

[3] 馮亞瑾，張學(xué)淵. 全喉切除術(shù)后咽瘺及切口感染的防治策略[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（17）：29-31.

[4] Aniel Sewnaik，Stijn Keereweer，Abrahim Al-Mamgani，et al. High complication risk of salvage surgery after chemoradiation failures[J]. Acta oto-laryngologica，2012，132（1）：96-100.

[5] Kevin M，Higgins Bruce，Ashford Boban M，et al. Temporoparietal fascia free flap for pharyngeal coverage after salvage total laryngectomy[J]. The Laryngoscope，2012，122（3）：523-527.

[6] 高英愷，張鳳英，王樹勇，等. 喉癌及下咽癌手術(shù)后咽瘺的治療及預(yù)防[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)，2009，23（6）：21-23.

[7] 田梓蓉，梁晶，李穎，等. 喉癌病人術(shù)后發(fā)生咽瘺的原因分析與護理[J]. 護理研究，2008，22（8）：717-718.

[8] 許志輝，洪育明，梁振源. 全喉切除術(shù)后咽瘺的原因分析與防治措施[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18（4）：275-278.

[9] Alexandra E，Kejner Eben L，Rosenthal. Method for removing hypopharyngeal salivary bypass tubes[J]. The Laryngoscope，2011，121（7）：1478-1479.

[10] Caglar Calli，Ercan Pinar，Semih Oncel. Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy： Less common with mechanical stapler closure[J]. The Annals of otology，rhinology，and laryngology，2011，120（5）：339-344.

[11] 湯凌浩，王曉巖，洪嶺. 高滲葡萄糖聯(lián)合胰島素局部換藥治療咽瘺的臨床研究[J]. 臨床誤診誤治，2012，25（8）：73-76.

（收稿日期：2013-06-24）