阿司匹林抗血小板治療在低氧性肺動脈高壓患者中的作用

[摘要]目的 探討阿司匹林是否能輔佐降低低氧性肺動脈高壓患者的肺動脈壓并分析其可能的機制。 方法 符合研究標準的60例低氧性肺動脈高壓患者為研究對象，采用隨機單盲的方法分為對照組（n = 30）、治療組（n =30）。對照組采用基礎治療包括病因治療、氧療、利尿劑、血管擴張劑，治療組在基礎治療的基礎上口服拜阿司匹林，每天100mg、持續(xù)30d。分別于治療第0天及第30天測定兩組患者下列參數(shù)： 肺動脈收縮壓（sPAP）、血清5-羥色胺（5-HT）及血栓素A2（TXA2）、血漿D-二聚體（D-dimer）、6 min步行距離（6MWD）。分析兩組患者治療前后上述參數(shù)的變化。 結果 與對照組比較，治療組在治療前參數(shù)sPAP、5-HT、TXA2、D-dimer、6MWD變化無統(tǒng)計學意義（P >0.05 ）；治療后sPAP、5-HT、TXA2、D-dimer較對照組降低、6MWD升高（P < 0.05）。治療組治療后sPAP、 5-HT、TXA2、D-dimer明顯下降（P < 0.05），而 6MWD明顯上升（P < 0.05）。兩組患者所測定的sPAP與5-HT、TXA2、D-dimer呈正相關，相關系數(shù)分別為r1=0.732、r2=0.863、r=0.693。 結論 阿司匹林可輔佐降低低氧性肺動脈高壓患者的肺動脈壓；可能的機制與阿司匹林抑制血小板功能、降低血清5-羥色胺、血栓素A2水平及改善血液高凝狀態(tài)、抑制肺內血栓形成有關。

[關鍵詞] 低氧性； 肺動脈高壓； 阿司匹林； 5-羥色胺； 血栓素

[中圖分類號] R543.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0052-04

低氧性肺動脈高壓（hypoxic pulmonary hypertension，HPH）是肺動脈高壓的一種臨床類型（Ⅲ類），是由于支氣管肺部疾病、胸廓疾病或高原環(huán)境等原因引起慢性缺氧，導致肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高[1]。HPH是慢性肺源性心臟病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，肺動脈壓高低將影響慢性肺源性心臟病的預后。闡明HPH的發(fā)病機制及尋找有效的防治途徑一直是臨床上極感興趣的課題。有研究認為缺氧和酸中毒可致血小板活化，使之釋放ADP、血小板活化因子及凝血酶蛋白等活性物質，致血液高凝狀態(tài)及肺內血栓形成；釋放5-HT及合成TXA2增多致肺血管收縮與重建，此種機制與HPH的發(fā)病有著密切聯(lián)系[2-4]。本研究假定血小板與HPH的關系存在的前提下，應用阿司匹林抑制血小板治療，以期觀察對HPH的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010～2012年在本院呼吸科住院的HPH患者60例為研究對象，均符合下列標準.

1.1.1 納入標準 符合1977年我國關于慢性肺心病的診斷標準：①慢性肺部疾病史；②右心衰竭表現(xiàn)；③X線表現(xiàn)；④心電圖表現(xiàn)。標準二，滿足條件：①動脈血氧分壓﹤60mmHg（呼吸空氣）；②心臟超聲測定sPAP≥40mmHg。

1.1.2 排除標準 嚴重心、肺功能不全；消化性潰瘍并出血病史；出血性疾病史；動脈瘤。

1.1.3 脫落 治療過程中死亡；出現(xiàn)嚴重副作用或藥物過敏；依從性差不能配合隨診。

1.2 分組

采用單盲隨機方法將60例研究對象分為對照組30例、治療組30例，兩組患者一般資料見表1。經(jīng)方差齊性檢驗，兩組患者的一般資料差異無顯著性，說明治療前兩組患者的一般資料具可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方案

患者入院后常規(guī)檢查肝腎功能、凝血功能、血氣分析、肺功能及肺部影像學。對照組患者給予氧療、抗感染、改善通氣、必要的利尿和血管擴張劑治療；治療組患者在上述治療的基礎上口服“拜阿司匹林”100mg、每天1次、持續(xù)30d。分別于治療第0天、第30天監(jiān)測兩組患者下列研究參數(shù)：sPAP、5-HT、TXA2、D-dimer、6MWD。阿司匹林由德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：100 mg/片，30片/盒，生產(chǎn)批準文號：國藥準字J20080078。

1.4 監(jiān)測指標

1.4.1 sPAP測定 使用多普勒彩色超聲心動圖測定肺動脈收縮壓和使用肺動脈導管測定的肺動脈壓有很好的相關性。肺動脈壓增高至肺動脈瓣的跨瓣壓差減小，右心室流出受阻，達一定程度即可至三尖瓣返流，如果不存在肺動脈瓣狹窄等解剖病變，此時測定的右心室壓即為肺動脈收縮壓。右心室壓可以通過測量三尖瓣最大返流速度（velocity，V）計算，三尖瓣返流時右心房壓對右心室壓有較恒定的影響，加10 mmHg以校正。采用伯努利方程式計算肺動脈收縮壓：sPAP=4×V2+10mm Hg[5]?；颊呦刃菹?0min，ACUSON Autares超聲成像系統(tǒng)預熱20min。囑患者仰臥于檢查床上，用PX4-1換能器在患者心臟體表位置檢測三尖瓣最大返流速度。為減少肺部氣體對檢測結果的影響，囑患者呼氣末屏住呼吸時檢測為佳。

1.4.2 5-HT/TXA2測定 采用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA法）測定血清5-HT 和TXA2水平。TXA2試劑盒由武漢華美生物科技有限公司提供，5-HT試劑盒由上海億欣生物科技有限公司提供。嚴格按照試劑盒所推薦的操作程序操作?？崭钩槿』颊哽o脈血約5 mL，無需抗凝，于離心機經(jīng)2000 r/min離心處理，然后儲放于-20℃低溫冰箱待測。

1.4.3 D-dimer測定 用枸緣酸鈉抗凝管按1∶9的比例采靜脈血3mL送至檢驗室，在3000 r/min的離心機離心5min。取標本17 μL加入①號試劑135 μL，在37℃ 5 min后加入②號試劑135 μL在37℃置2 min，然后用Hitachi全自動生化分析儀檢測，待測樣本在儀器預設的參數(shù)下，可自動分析吸光度得出結果。

1.4.4 6MWD測定 呼吸內科病房的走廊，走動一圈即為100米，每10米距離做標記。囑患者在走廊上平路步行，當感到呼吸困難難以耐受可休息后再行走。6 min后計算所行走的距離總和。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后測定的sPAP結果

表2結果顯示，與治療前比較，治療組sPAP值顯著下降（P <0.05） ；對照組sPAP值差異無顯著性（P >0.05）。與對照組治療前比較，治療組sPAP值差異無顯著性（P >0.05）；與對照組治療后比較，治療組sPAP值顯著下降（P <0.05） 。說明小劑量阿司匹林可輔佐降低低氧性肺動脈高壓患者的sPAP水平。

表2 兩組治療前后sPAP水平比較 （x±s，mmHg）

注：與治療前比較具有統(tǒng)計學意義（*P < 0.05）；與對照組比較具有統(tǒng)計學意義（▲P < 0.05）

2.2 兩組患者治療前后測定的5-HT、TXA2結果

表3結果說明，與治療前比較，治療組血清5-HT、TXA2水平顯著下降（P < 0.05）；對照組血清5-HT、TXA2水平差異無顯著性（P > 0.05）。治療前，與對照組比較，治療組血清5-HT、TXA2水平差異無顯著性（P > 0.05）；治療后，與對照組比較，治療組血清5-HT、TXA2水平顯著下降（P < 0.05）。說明小劑量阿司匹林可輔佐降低低氧性肺動脈高壓患者的血清5-HT、TXA2水平。

2.3 兩組患者治療前后測定的血漿D-dimer結果

表4結果說明，與治療前比較，治療組血漿D-dimer水平顯著下降（P < 0.01）；對照組血漿D-dimer水平差異無顯著性（P > 0.05）。治療前，與對照組比較，治療組血漿D-dimer水平差異無顯著性（P > 0.05）；治療后，與對照組比較，治療組血漿D-dimer水平顯著下降（P < 0.01）。說明小劑量阿司匹林可輔佐降低低氧性肺動脈高壓患者的血漿D-dimer水平。

表4 兩組治療前后血漿D-dimer水平比較（x±s）

注：與治療前比較具有統(tǒng)計學意義（*P < 0.01） ；與對照組比較具有統(tǒng)計學意義（▲P < 0.05）

2.4 兩組患者治療前后測定的6MWD結果

表5結果說明，與治療前比較，治療組6MWD顯著升高（P < 0.05）；對照組6MWD差異無顯著性（P > 0.05）。治療前，與對照組比較，治療組6MWD差異無顯著性（P > 0.05）；治療后，與對照組比較，治療組6MWD顯著升高（P < 0.05）。說明小劑量阿司匹林治療可輔佐改善低氧性肺動脈高壓患者6MWD。

表 5 兩組治療前后6MWD比較（x±s，m）

注：與治療前比較具有統(tǒng)計學意義（*P < 0.05） ；與對照組比較具有統(tǒng)計學意義（▲P < 0.05）

2.5 sPAP與5-HT、TXA2、D-dimer的相關性分析

表6結果說明，治療組入院后所測定的5-HT、TXA2、D-dimer結果為自變量，sPAP為應變量，經(jīng)相關性分析提示5-HT、TXA2、D-dimer與sPAP呈正相關。

表6 sPAP與5-HT、TXA2、D-dimer的相關性（n=30）

3 討論

3.1 阿司匹林對低氧性肺動脈高壓者血液凝固狀態(tài)的影響

缺氧使血管內皮細胞（EC）損傷，其下的膠原纖維暴露，致使血小板發(fā)生粘附、聚集、釋放等活化過程?；罨难“逶趽p傷的血管壁聚集形成附壁血栓，甚至形成廣泛的肺內微血栓阻塞血管腔，致肺循環(huán)阻力增加[6、7]。血小板活化后激活凝血因子Ⅻ，啟動內源性凝血途徑，使凝血活酶產(chǎn)生增多；活化血小板釋放血小板因子、凝血酶敏感蛋白及血小板膜蛋白GPⅡb/Ⅲa等，能明顯提高血液的凝固性[8]。另外由于EC損傷，抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）產(chǎn)生減少，所以理論上低氧致血小板活化后可以釋放多種活性物質及炎癥介質，導致血液凝固性增高及肺內血栓形成，使肺循環(huán)高壓。

阿司匹林可抑制血小板聚集，是各種抗血栓治療的基礎；同時阿司匹林抑制血小板活化，減輕細胞內活性物質及炎癥介質的釋放，可以緩解血液高凝狀態(tài)[9，10]。本研究測定60例低氧性肺動脈高壓患者的血漿D-dimer水平明顯高出正常。治療組經(jīng)阿司匹林治療后，與對照組或自身治療前后比較，血漿D-dimer水平均下降（P < 0.01）；伴隨D-dimer水平下降，治療組患者sPAP亦下降，臨床癥狀改善。本研究的結果說明血液高凝狀態(tài)、肺內血栓形成在低氧性肺動脈高壓的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要的角色；阿司匹林抑制血小板聚集，抑制血液高凝狀態(tài)，預防肺內血栓形成，可以輔佐降低低氧性肺動脈高壓患者的肺動脈壓。

3.2 阿司匹林對低氧性肺動脈高壓患者5-羥色胺的影響

5-HT由腸道嗜鉻細胞產(chǎn)生，部分儲存于肺血管內皮細胞，但大部分儲存于血小板的致密顆粒，5-HT的生理效應與此兩種細胞釋放至血液中游離5-HT濃度有關。游離5-HT與肺小動脈平滑肌細胞表面的5-HT轉運體（5-hydroxytryptamine transporter，5-HTT）或受體（5-hydroxytryptamine receptor，5-HTR）結合，轉運至細胞內引起肺小動脈收縮和增殖反應，甚至肺內血栓形成，增加肺循環(huán)阻力[11]。Kaumann等[12]的研究認為，5-HT與肺小動脈平滑肌細胞膜上的5-HT1B/1D受體結合，增加磷酸二酯酶的活性使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）和環(huán)磷酸腺苷（cAMP）降解加劇，引起肺小動脈收縮。5-HTT可將細胞外的5-HT轉運至細胞內促使肺血管平滑肌細胞的增殖和血管重建。Grona等將大鼠的5-HTT基因摘除，發(fā)現(xiàn)他們對低氧引起的心血管系統(tǒng)的損害遠較對照組為輕[13]。有人在低氧性肺動脈高壓大鼠模型的研究中，摘除5-HT合成酶色氨酸羥化酶基因，減少大鼠體內5-HT合成，發(fā)現(xiàn)大鼠低氧性，肺血管重建有明顯緩解[14]，所以上述種種研究的依據(jù)表明5-HT參與了HPH的發(fā)病機制。

缺氧或酸中毒致EC損傷，激活了血小板的活化過程，血小板活化后釋放功能亢進，位于致密顆粒內的5-HT釋放量增加。阿司匹林通過抑制血小板內的環(huán)氧化酶（COX）而抑制血小板聚集，血小板活化受到抑制，使5-HT釋放量減少。所以理論上分析，阿司匹林可以通過抑制血小板釋放5-HT，降低血清5-HT水平，從而抑制其對HPH的促進作用。本研究檢測到60例低氧性肺動脈高壓患者的血清5-HT水平均明顯高出正常水平。治療組患者通過小劑量阿司匹林治療，與對照組比較或自身治療前后對比均顯示血清5-HT水平有一定程度下降，與理論推理相符。測定的5-HT水平和sPAP呈正相關（r = 0.732， P < 0.05）。上述依據(jù)說明5-HT在低氧性肺動脈高壓的發(fā)生發(fā)展中起到一定的促進作用；利用阿司匹林抑制血小板活化，抑制5-HT的釋放，可輔佐降低其肺動脈壓。

3.3 阿司匹林對低氧性肺動脈高壓患者血栓素A2的影響

TXA2與受體（TXA2R）結合后引起肺血管平滑肌收縮，肺血管平滑肌細胞和纖維母細胞增生，肺血管重建[15]；另外TXA2具有強烈刺激血小板聚集作用。因此，血管活性物質TXA2在HPH的發(fā)病機制中起到了非常重要的作用。有研究使用ONO-1301抑制TXA2合成，在原發(fā)性肺動脈高壓大鼠模型中使用3周，發(fā)現(xiàn)可降低肺動脈壓，延緩病程進展[16]。國內使用阿司匹林在野百合堿誘導的肺動脈高壓大鼠模型中抑制TXA2的合成，明顯改善PAH的病理進程和生存率[17，18]。

在磷脂酶A2的作用下花生四烯酸（arachidonic acid，AA）從細胞膜中水解，游離的AA在環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）的作用下生成不穩(wěn)定的前列腺素前體物質PGH和PGG。在血小板微粒體內PGH經(jīng)血栓素合成酶的作用合成TXA2，而在血管內皮細胞內經(jīng)前列環(huán)素合成酶的作用合成前列環(huán)素（PGI2）。阿司匹林可使COX乙酰化失活，從而抑制血小板微粒體合成TXA2。血小板沒有細胞核，重新合成有活性的COX要由新的血小板生成，血小板的平均壽命為8～11 d，所以阿司匹林對血小板COX的抑制是不可逆的；內皮細胞有細胞核，所以阿司匹林不影響PGI2的合成。本研究檢測到60例低氧性肺動脈高壓患者的血清TXA2水平為（313±23.6） pg/mL，較正常明顯增高。治療組患者口服阿司匹林治療30d后，與對照組或自身治療前后的對比，其血清TXA2水平均有明顯下降?；颊哐錞XA2水平與sPAP呈正相關（r=0.863， P <0.01）。本研究的結果說明，TXA2在低氧性肺動脈高壓的發(fā)病機制中有不可忽略的作用，利用阿司匹林抑制血小板活化，可以抑制血清TXA2的合成，輔助降低低氧性肺動脈高壓患者的肺動脈壓。

綜上所述，低氧環(huán)境下血管內皮細胞損傷，繼而引起血小板粘附、聚集及釋放等活化過程，活化的血小板發(fā)生聚集可成肺內血栓；血小板活化后合成及釋放活性物質及炎癥介質增多。這些機制在低氧性肺動脈高壓的發(fā)生發(fā)展中扮演了非常重要的角色。阿司匹林通過抑制血小板活化，從而抑制其合成TXA2、釋放5-HT等活性物質，抑制血液高凝狀態(tài)及肺內血栓形成，可以輔佐降低低氧性肺動脈高壓患者的肺動脈壓。

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（收稿日期：2013-08-14）