經(jīng)腹腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察

[摘要] 目的 探討經(jīng)腹腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果。 方法 對(duì)經(jīng)試產(chǎn)后改行經(jīng)腹腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的患者56例（A組）與腹腔內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)患者51例（B組）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 A組與B組在手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、肛門排氣時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及術(shù)后體溫與B組比較，A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)腹腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后病率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)的剖宮產(chǎn)術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)腹手術(shù)；腹膜外；微創(chuàng)

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0147-03

隨著剖宮產(chǎn)率的大幅升高和剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性也大幅提高的基礎(chǔ)上，其手術(shù)方式亦日趨多樣化，現(xiàn)今提倡手術(shù)規(guī)范化、人性化、微創(chuàng)化。近年來(lái)，優(yōu)秀的婦產(chǎn)科醫(yī)師以微創(chuàng)的理念經(jīng)過(guò)反復(fù)思考和臨床嘗試，努力提高技巧，改良術(shù)式，逐漸形成了操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小的手術(shù)風(fēng)格，即經(jīng)腹腹膜外剖宮產(chǎn)手術(shù)[1，2]。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐和觀察，收到良好的臨床效果，有較高的臨床推廣價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月～2012年6月，在我院住院分娩的患者中選擇臨產(chǎn)后經(jīng)陰道試產(chǎn)至活躍期、因多種原因試產(chǎn)失敗而改行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的患者107例，其中，行經(jīng)腹腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)56例（A組），腹腔內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)51例（B組）。患者基本信息：年齡25～38歲，既往健康；均為足月妊娠、孕1產(chǎn)0、單胎、頭位；產(chǎn)前查體及相關(guān)輔助檢查均無(wú)異常。因經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)，均已破膜，孕婦機(jī)體更容易出現(xiàn)某些反應(yīng)，兩種術(shù)式的術(shù)后情況更具可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前常規(guī)行腹部及陰部備皮，放置導(dǎo)尿管。

1.2.2 麻醉方法 兩組手術(shù)均實(shí)施聯(lián)合阻滯麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 A組 取下腹部橫行切口（恥上約1 cm，即腹壁下溝處，沿皮紋切開，長(zhǎng)約11 cm），逐層切開腹壁，充分暴露壁層腹膜，于膀胱頂部上約2 cm處橫向剪開腹膜進(jìn)入腹腔，在子宮下段膀胱返折交界處下2 cm處橫向剪開反折腹膜，并向兩側(cè)延伸，鈍性分離腹膜切口上緣，暴露子宮下段，用Ⅰ號(hào)可吸收線將壁層腹膜上緣與子宮下段處反折腹膜切口上緣連續(xù)縫合，切口兩端向兩側(cè)延長(zhǎng)縫合，重造一個(gè)腹膜反折，等于將腹膜反折提升，把腹腔與子宮下段處的術(shù)野隔離，子宮切口術(shù)野兩側(cè)分別填塞一塊濕鹽水紗布保護(hù)，進(jìn)一步防止羊水和血液進(jìn)入腹腔，切開子宮下段處肌層，長(zhǎng)約2 cm，破膜后洗凈羊水，橫向撕開子宮切口，長(zhǎng)約11 cm，托起胎頭，娩出胎兒，胎盤剝離后取出，清理宮腔后可吸收線縫合子宮深、淺肌層，取出子宮切口兩側(cè)紗布，提起原反折腹膜切口下緣，用可吸收線將其間斷縫合于重建的腹膜反折處，壁層腹膜下緣游離，不縫合，縫合筋膜，關(guān)腹，術(shù)畢。B組腹部切口同A組，手術(shù)步驟為常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，參見文獻(xiàn)[1]。因患者經(jīng)充分試產(chǎn)，感染機(jī)會(huì)增多，兩組手術(shù)中斷臍后均靜脈給予一劑抗生素，為Ⅱ代頭孢，術(shù)后均常規(guī)使用抗生素至術(shù)后48 h[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中：手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后：鎮(zhèn)痛藥使用、肛門排氣時(shí)間、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)學(xué)處理器v2.0軟件進(jìn)行分析處理，數(shù)據(jù)處理采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)和計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

A組手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間（7.20±1.47）min，手術(shù)時(shí)間（25.48±3.33）min，術(shù)中出血量（420±140）mL，與B組（6.70±1.63）min、（26.40±2.38）min、（434±163）mL相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后情況比較

A組與B組相比，術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯縮短（P<0.05），乳脹前術(shù)后體溫≥38.5℃病例數(shù)A組明顯少于B組（P<0.05），見表2。A組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

表2 兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、乳脹前體溫比較

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較[n（%）]

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

經(jīng)腹腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)式簡(jiǎn)單，易于掌握，能較快地取出胎兒，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量不增加。兩組手術(shù)適應(yīng)證基本相同，筆者的手術(shù)體會(huì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)子宮下段形成欠佳時(shí)，因腹膜反折切口位置較低，重建腹膜反折時(shí)略有困難，常出現(xiàn)腹膜因牽拉而撕裂現(xiàn)象，當(dāng)臨產(chǎn)后宮口開大2～5 cm時(shí)重建腹膜反折比較容易。再次剖宮產(chǎn)術(shù)者，因前次手術(shù)導(dǎo)致子宮下段與膀胱嚴(yán)重粘連暴露子宮下段困難的無(wú)法實(shí)施A組術(shù)式[4]。合并生殖器官腫瘤術(shù)中需一并切除的，可在子宮縫合后將重建的腹膜返折拆開，探查并切除腫瘤。

3.2 手術(shù)操作的精致旨在力求手術(shù)的微創(chuàng)性

在剖宮產(chǎn)率居高不下的今天，除了嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征、積極合理地控制剖宮產(chǎn)率外，我們要做的是讓手術(shù)更精致，把手術(shù)的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)減少到最小，手術(shù)的基本要求是安全、有效、微創(chuàng)；動(dòng)作輕柔、操作仔細(xì)；止血徹底、層次清楚。微創(chuàng)理念應(yīng)貫穿于手術(shù)的每一個(gè)步驟[5，6]：第一，腹壁切口選擇在腹壁下溝處，因此處脂肪層薄，出血少，易愈合，瘢痕纖細(xì)、平伏美觀[7]。第二，切開腹壁脂肪時(shí)應(yīng)盡量避免切斷行于其內(nèi)的血管，脂肪內(nèi)的血管可向兩側(cè)拉開；切開筋膜時(shí)，避免損傷其下的腹直肌，注意筋膜和腹直肌之間不要刻意分離，可減少術(shù)后疼痛和粘連，剪開兩側(cè)腹直肌間的腱鞘，使腹直肌自然些許分離，再輕輕向兩側(cè)牽拉腹直肌并注意不要損傷其下的血管。橫行切開腹膜前要仔細(xì)辨認(rèn)膀胱，切口應(yīng)在膀胱頂上方約2 cm高度。第三，子宮切口選擇及胎兒胎盤娩出：①應(yīng)在腹膜反折下2 cm高度剪開向兩側(cè)延長(zhǎng)，同時(shí)鈍性分離腹膜上緣，便于重建腹膜反折時(shí)的縫合，切開腹膜反折時(shí)下緣部分已自然分離，盡量少的人為分離或者不分離膀胱。重建腹膜腔時(shí)注意將兩側(cè)角延長(zhǎng)縫合，與兩側(cè)的保護(hù)紗布結(jié)合緊密以更好地阻止血液及羊水進(jìn)入腹腔。②切開子宮肌層時(shí)，盡量保持胎膜完整，刺破后緩慢放出羊水，便于吸凈，撕開子宮切口時(shí)要適當(dāng)偏小，避免損傷兩側(cè)的血管，減少出血，若取胎頭困難，可借用壓腸板一端套上無(wú)菌手套（避免損傷胎兒），撬起胎頭，壓迫宮底時(shí)胎頭慢慢滑出切口，同時(shí)壓腸板隨著胎頭滑出而一起退出，減少手占的空間，避免切口延裂，亦可用產(chǎn)鉗協(xié)助胎頭娩出[8]。同時(shí)應(yīng)注意手入宮腔方式，最好從胎頭頂部進(jìn)入，以枕橫位托起胎頭，便于取出。③除非胎盤粘連，否則盡可能避免手取胎盤，等待胎盤自然剝離后壓迫宮底、輕輕牽拉臍帶娩出胎盤，若胎盤檢查完整，不必徒手探查宮腔，可紗球擦拭宮腔，1～2次即可，避免反復(fù)多次操作。④快速縫合子宮切口，保持子宮的連續(xù)和完整性有利于子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。縫合深肌層時(shí)要除外蛻膜，這樣可避免縫合后切口組織隆起，易于肌層對(duì)合，縫合淺肌層應(yīng)包埋深肌層，使切口平整；縫合的疏密和松緊應(yīng)適度，以免影響局部血液供應(yīng)；切口周圍若有出血要單扎止血 ，這樣止血確切，避免多次盲目縫扎；原始腹膜反折上下緣一定要縫合，最新的一項(xiàng)研究表明，關(guān)閉這層腹膜可明顯減少再次妊娠后的粘連。第四，關(guān)腹縫合筋膜時(shí)邊緣不要太寬，牽拉也不要太緊，對(duì)合即好，可以減少術(shù)后疼痛[9]。有報(bào)道指出，縫合皮下脂肪沒(méi)有必要，它并不促進(jìn)傷口愈合，只會(huì)增加異物，使?jié)撛诟腥镜膸茁试黾覽10]。術(shù)中一并切除生殖器官腫瘤的，也要將腹膜返折再次重建，把子宮切口置于腹膜外，以防子宮收縮使感染性惡露透過(guò)子宮切口進(jìn)入腹腔。

3.3 對(duì)機(jī)體的影響

產(chǎn)婦在經(jīng)歷充分試產(chǎn)以后，其身體儲(chǔ)備能力已明顯下降，常伴脫水和酸中毒，機(jī)體抗病能力下降，對(duì)手術(shù)過(guò)程的創(chuàng)傷和刺激容易發(fā)生反應(yīng)，主要是手術(shù)過(guò)程中對(duì)腹腔的干擾造成。臨產(chǎn)后，生殖道的屏障作用消失，試產(chǎn)時(shí)頻繁的陰道檢查使生殖道感染幾率增加，術(shù)中切開子宮并破膜以后容易使細(xì)菌進(jìn)入腹腔[11]；術(shù)后子宮收縮使感染性惡露透過(guò)子宮切口縫合間隙進(jìn)入腹腔引起感染，經(jīng)腹腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)在切開子宮以前已關(guān)閉了腹腔，有效地阻止了羊水和血液進(jìn)入并污染腹腔，術(shù)后吸收熱或由于感染引起的發(fā)熱少，炎癥反應(yīng)輕。A組術(shù)式的手術(shù)均在腹膜外操作，避免干擾腹腔，還有手術(shù)步驟均遵循微創(chuàng)的理念，所以術(shù)后患者反應(yīng)輕，大多患者不需要使用鎮(zhèn)痛藥物，腸管功能不受影響，不需禁食水，肛門排氣時(shí)間短，排便早。與傳統(tǒng)的腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)相比，經(jīng)腹腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)中不需分離膀胱，避免了膀胱損傷，使膀胱功能不受影響，這是它的近期優(yōu)越性，其余術(shù)后病率兩者相同。遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)候，A組手術(shù)將原始腹膜反折上、下緣縫合后完全覆蓋了子宮切口，創(chuàng)面腹膜化，減少術(shù)后手術(shù)部位粘連，同時(shí)也使膀胱恢復(fù)到正常解剖位置。通過(guò)對(duì)再次剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，前次手術(shù)為傳統(tǒng)腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)患者，膀胱與子宮下段粘連非常致密，再次手術(shù)時(shí)無(wú)論經(jīng)腹膜外還是腹膜內(nèi)分離膀胱暴露子宮下段均比較困難，為了避免副損傷，最后手術(shù)只能經(jīng)腹膜內(nèi)在前次切口上方切開子宮，因?yàn)榇颂幾訉m肌層較厚，延長(zhǎng)切口困難，往往出血多，取胎困難，尤其先露較高或較低時(shí)難度更大；而前次手術(shù)為A組或B組術(shù)式者，膀胱與子宮下段粘連較輕，容易分離膀胱暴露下段，再次手術(shù)難度明顯降低[12，13]。

經(jīng)腹腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)秉承了傳統(tǒng)腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，克服了二者的缺點(diǎn)，是一種操作簡(jiǎn)單，安全性高、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，具有術(shù)后病率低、恢復(fù)快等特點(diǎn)[14]，尤其是在經(jīng)充分試產(chǎn)后改行剖宮產(chǎn)分娩、頻繁陰道檢查和羊水混濁等原因使產(chǎn)后感染幾率大的人群中，更能體現(xiàn)它的價(jià)值，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-07-17）