腹腔鏡下破膜娩出式子宮肌瘤剔除術(shù)式改進(jìn)方式分析

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)新的改進(jìn)術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)比。 方法 回顧性分析124例單發(fā)子宮肌瘤病例，其中患者分別采用子宮肌瘤破膜娩出式新的手術(shù)方式（破膜手術(shù)組，64例），采用傳統(tǒng)手術(shù)方式（對(duì)照組，60例），并比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間，失血量等方面的差異。 結(jié)果 與傳統(tǒng)術(shù)式相比，破膜娩出式新手術(shù)方法，在手術(shù)時(shí)間、失血量等方面均具有明顯的優(yōu)越性（P < 0.01）。 結(jié)論 破膜娩出新術(shù)式應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)中，手術(shù)時(shí)間縮短，失血量減少，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮肌瘤；腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)；破膜娩出

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）24-0146-03

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的一種良性的腫瘤，其好發(fā)年齡在30～50歲。目前，最常用的子宮肌瘤剔除術(shù)式有腹腔鏡和開腹兩種。近年來，隨著現(xiàn)代婦女對(duì)保留子宮要求的增加，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除已經(jīng)成為治療子宮肌瘤的主要術(shù)式，但不同的具體手術(shù)方式術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)和術(shù)后妊娠結(jié)局存在爭(zhēng)議。2006年1月～2010年12月我們對(duì)傳統(tǒng)的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)式進(jìn)行了改良，采用“破膜分娩式”手術(shù)方式進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除，旨在比較破膜娩出式子宮肌瘤剔除術(shù)式改進(jìn)方式與傳統(tǒng)手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，以提高臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年12月共完成單發(fā)子宮肌瘤腹腔鏡下剔除術(shù)124例?；颊咂骄挲g35歲（21～46歲），根據(jù)治療方法分為研究組和對(duì)照組，其中研究（破膜手術(shù)）組64例；對(duì)照（常規(guī)手術(shù)）組60例，兩組患者的年齡、肌瘤大小及肌瘤數(shù)量等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)步驟

兩組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。使患者取膀胱截石位，頭低30°，術(shù)中放置舉宮器，持續(xù)導(dǎo)尿。手術(shù)由相同的術(shù)者完成。常規(guī)建立氣腹，探查盆腔內(nèi)有無粘連，舉宮器擺動(dòng)子宮，觀察子宮大小、形態(tài)、肌瘤個(gè)數(shù)及位置，有粘連者先分解粘連。宮體注射稀釋后垂體后葉素液（生理鹽水200 mL + 6 U垂體后葉素），至肌瘤包膜呈白色。

1.2.1 傳統(tǒng)法 使用單極、雙極或超聲刀切開肌瘤包膜，尋找肌瘤與子宮界限，用抓鉗或肌瘤鉆固定牽引肌瘤，完整剝出肌瘤，使用1-0可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面，再用子宮粉碎機(jī)旋切粉碎肌瘤并取出。

1.2.2 破膜分娩法 從左下腹穿刺孔導(dǎo)入18～20 mm電動(dòng)子宮旋切器外鞘，大抓鉗鉗夾肌瘤外凸最明顯處包膜，根據(jù)肌瘤大小，采用橫向旋切式，將肌瘤包膜旋破切開至合適大小。切口盡量偏小，其長(zhǎng)度視肌瘤大小而定，一般小于肌瘤直徑2～3 cm，旋破子宮肌瘤包膜后，肌瘤會(huì)自行從子宮肌層內(nèi)娩出，肌壁間肌瘤突出更明顯。分次旋切肌瘤，同時(shí)擠壓切口外緣使肌瘤向外完全娩出，此時(shí)可見肌瘤與子宮肌層界限清晰，非常便于切除。逐次將肌瘤完全旋切。1-0可吸收線連續(xù)縫合切口。見圖1～4。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩種手術(shù)方式的失血量，失血量的計(jì)量均以術(shù)中吸引量和紗布稱重增重來計(jì)算。并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無中轉(zhuǎn)開腹者。術(shù)后病理報(bào)告均為子宮平滑肌瘤。研究組手術(shù)時(shí)間為30～65 min，出血量10～80 mL；傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間為40～100 min，出血量40～120 mL；研究組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間和失血量的差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。兩組術(shù)后需藥物鎮(zhèn)痛、胃腸道功能恢復(fù)肛門排氣時(shí)間、自行排尿（拔尿管）時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。術(shù)后3個(gè)月婦檢、B超檢查，所有患者子宮均恢復(fù)正常大小。兩組術(shù)后均無明顯不良反應(yīng)，未出現(xiàn)腸粘連等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)已經(jīng)成為子宮肌瘤治療的首選術(shù)式

較早的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除的報(bào)道為20世紀(jì)70年代，由于當(dāng)時(shí)手術(shù)器械和技術(shù)的限制，使得腹腔鏡下子宮肌瘤剔除技術(shù)難度大，制約了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展。直到20世紀(jì)90年代，這項(xiàng)技術(shù)才得到發(fā)展[1]。隨著腹腔鏡器械的更新、手術(shù)縫合技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)應(yīng)用地越來越廣泛，并出現(xiàn)了諸多輔助手段來協(xié)助手術(shù)的完成，有學(xué)者術(shù)中加用垂體后葉素來減少術(shù)中的出血[2]。對(duì)于瘤體相對(duì)較大，術(shù)者感到剔除困難時(shí)，還可以在手術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物GnRH類藥物，治療3個(gè)月后，子宮及子宮肌瘤的體積可明顯縮小[3.4]，這樣可降低手術(shù)的難度，同時(shí)從某種程度上改變手術(shù)的觀念，使術(shù)者更傾向于選擇簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小且美觀的術(shù)式，增加內(nèi)鏡手術(shù)的可行性。與開腹子宮肌瘤切除術(shù)相比，LM具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、局部粘連輕、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等[5-7]，所以，盡管手術(shù)還存在著這樣那樣的局限和不足，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)還是日漸普及，其臨床應(yīng)用日趨廣泛，逐漸成為子宮肌瘤剔除的首選術(shù)式。

3.2 肌瘤剔除時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加手術(shù)的出血

傳統(tǒng)的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除，是先切開肌瘤與宮體之間的包膜，然后用大抓鉗或子宮肌瘤鉆牽引肌瘤，再進(jìn)行分離剔除，在包膜切開到肌瘤完全剔除的過程中，隨著創(chuàng)面的不斷擴(kuò)大，創(chuàng)面也在不斷地出血或滲血，如果剔除不順利，患者失血有可能明顯增加，特別是位置相對(duì)較深或肌瘤較大的患者。而在剔除過程中反復(fù)地用電凝止血，會(huì)破壞子宮的血液供應(yīng)，并導(dǎo)致子宮肌層壞死引起創(chuàng)面愈合困難，甚至形成瘺或發(fā)生妊娠及分娩期子宮破裂[8，9]。因此，如何縮短腹腔鏡下子宮肌瘤剔除的操作時(shí)間，減少創(chuàng)面出血，減少電凝的反復(fù)使用，是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除研究需要解決的一個(gè)難點(diǎn)。

3.3 大肌瘤剔除仍有相當(dāng)?shù)碾y度

盡管相關(guān)的手術(shù)器械有了很大的改進(jìn)和完善，術(shù)者的操作技術(shù)也得到了飛躍式提高，但是，對(duì)于直徑在9 cm以上的大的子宮肌瘤，腹腔鏡下完成仍有很大的難度，文獻(xiàn)還將這類子宮肌瘤作為腹腔鏡子宮肌瘤剔除的禁忌證[1]，這是因?yàn)椋訉m肌瘤較大，鏡下手術(shù)視野暴露困難，給手術(shù)操作帶來了諸多的不便，特別是在剝除肌瘤過程中，缺少相應(yīng)的牽引空間，給手術(shù)造成很大的困難，在暴露不清的情況下操作還容易誤傷周圍臟器[10，11]。有學(xué)者在術(shù)前給患者加用促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a類藥物，可以使肌瘤暫時(shí)縮小，然后再行腹腔鏡下子宮肌瘤的剔除[12，13]，但是，使用GnRH-a類藥物明顯地加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加藥物的副作用，影響患者正常的內(nèi)分泌。雖然促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a類藥物可以使肌瘤變小，這樣有利于手術(shù)的操作，同時(shí)，這類藥物也使肌瘤變軟，肌瘤與子宮肌層的界線模糊不清，反而增加手術(shù)的難度，還可能造成手術(shù)剔除不徹底的隱患[14，15]，對(duì)于較大的子宮肌瘤手術(shù)，如何改進(jìn)手術(shù)方法，是婦科內(nèi)鏡醫(yī)生面臨的新的挑戰(zhàn)。

3.4 破膜分娩式肌瘤剔除有效地降低手術(shù)難度

本創(chuàng)新的改良術(shù)式——破膜分娩式腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，使以上問題有了一個(gè)簡(jiǎn)單的解決途徑。通過切開包在肌瘤表面的包膜，結(jié)合藥物的作用，誘導(dǎo)子宮出現(xiàn)強(qiáng)烈收縮，可使肌瘤自然膨出于宮體外，類似分娩過程的的“破膜”和“娩出”，盡管包膜切口明顯小于肌瘤直徑，但在子宮收縮和旋切器牽引的共同作用下，肌瘤的最大徑線還是能順利地通過破口自然娩出，并對(duì)創(chuàng)面邊緣產(chǎn)生壓迫，減少了創(chuàng)面的出血滲血。在瘤體的最大徑娩出后，由于子宮的不斷收縮，創(chuàng)面也在不斷縮小，瘤腔也會(huì)自然被肌層填充而消失，即使是位置較深的肌瘤，也不會(huì)留下所謂的“死腔”，也使接下來的創(chuàng)面縫合變得簡(jiǎn)單易行。由于是一邊娩出，一邊旋切，子宮肌瘤迅速縮小，同時(shí)，由于子宮也在不斷收縮，瘤腔逐漸消失，整個(gè)子宮輪廓也會(huì)變小，這就使手術(shù)野暴露逐漸清晰，避免了大肌瘤導(dǎo)致的手術(shù)野暴露困難的狀態(tài)，從而使較大子宮肌瘤的腹腔鏡下剔除也變得相對(duì)簡(jiǎn)單容易。

3.5 特點(diǎn)和創(chuàng)新點(diǎn)及尚待解決的問題

本手術(shù)的特點(diǎn)和創(chuàng)新點(diǎn)：①創(chuàng)造性地省去了切開子宮肌瘤包膜和復(fù)雜的剝除子宮肌瘤的步驟，利用子宮肌本身的收縮力量使肌瘤自行“娩出”，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)面小，容易縫合。②在切開包膜后肌瘤自動(dòng)娩出后，對(duì)子宮肌層產(chǎn)生自然的壓力，創(chuàng)面出血明顯較少。③手術(shù)的適應(yīng)證放寬：對(duì)于>10 cm子宮肌瘤，腹腔鏡下常規(guī)剔除時(shí)比較困難，而破膜分娩法肌瘤剔除術(shù)是邊旋切邊剔除，肌瘤不停地娩出，子宮不斷縮??；不斷地旋切，肌瘤不斷地縮小，大肌瘤的剔除也變得簡(jiǎn)單可行，成功率提高。

本手術(shù)尚待解決的問題：①腹腔鏡直接旋切娩出法剔除子宮肌瘤主要適用于漿膜下和肌壁間子宮肌瘤，對(duì)于闊韌帶肌瘤和宮頸肌瘤還沒有嘗試，尚待進(jìn)一步研究，擴(kuò)大適應(yīng)證。②手術(shù)受器械操作限制，目前瘤體上都采用橫切口，與常規(guī)手術(shù)相悖，需進(jìn)一步研究切口是否需要改進(jìn)，既要利于減少出血，又要利于縫合。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)已經(jīng)成為子宮肌瘤治療的首選術(shù)式，但肌瘤剔除時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加手術(shù)的出血，破膜娩出新術(shù)式應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)中，可使手術(shù)時(shí)間縮短、失血量減少，而且可以有效降低手術(shù)難度，值得推廣。

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（收稿日期：2013-06-04）