鼻內(nèi)窺鏡下電凝治療老年頑固性鼻出血療效觀察

[摘要] 目的 探討鼻竇內(nèi)窺鏡下電凝治療老年頑固性鼻出血的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧分析72例老年頑固性鼻出血治療的臨床資料，其中經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡下電凝治療42例。 結(jié)果 經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡下電凝治療的42例患者一次性治愈40例，一次性治愈率95.2%；傳統(tǒng)填塞方法治療30例，一次性治愈22例，一次性治愈率73.3%，余8例均經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡下電凝治療治愈。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩種方案治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =5.31，P = 0.02）。 結(jié)論 經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡下電凝治療老年頑固性鼻出血具有視野清楚、止血準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)正常組織損傷小、操作方便、術(shù)后不需填塞鼻腔、患者痛苦小、可重復(fù)治療，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 老年；鼻出血；鼻竇內(nèi)窺鏡；電凝

[中圖分類號(hào)] R765.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）24-0136-02

老年人鼻出血常因伴有動(dòng)脈硬化、高血壓等心腦血管疾病及其他臟器疾患，出血兇猛，止血困難，是耳鼻咽喉科的急重癥之一[1]。傳統(tǒng)的治療方法是前鼻孔填塞，對(duì)于頑固性鼻出血往往采取后鼻孔栓塞，但由于在前鼻鏡下往往找不到出血部位，盲目給予前后鼻孔填塞壓迫止血，不僅患者痛苦，同時(shí)鼻腔深部的出血往往因填塞不到位而導(dǎo)致止血困難。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用，為鼻出血的檢查治療提供了先進(jìn)和準(zhǔn)確的技術(shù)手段。我科于2010年1月～2013年1月在鼻內(nèi)窺鏡下電凝治療老年頑固性鼻出血72例，止血效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收治2010年1月～2013年1月來(lái)我院就診的頑固性鼻出血患者72例，其中男53例，女19例，年齡50～76歲，平均58.5歲。72例患者中49例合并高血壓，嗜煙酒35例，合并冠心病22例，合并糖尿病11例，合并鼻中隔彎曲8例，合并干燥性鼻炎5例，合并肺結(jié)核3例。其中有幾例患者合并上述2～3種疾病。入院時(shí)患者已行前鼻孔填塞51例，后鼻孔栓塞21例?；颊呷嗽汉笱Ｒ?guī)、凝血功能、心臟、肝腎檢查均無(wú)異常，均排除顱腦外傷、鼻腔鼻竇腫瘤及其他出血性疾病。

1.2治療方法

72例患者分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組42例，均行經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡下電凝治療；對(duì)照組30例，均行鼻腔填塞。

1.2.1觀察組 術(shù)前半小時(shí)均肌注安定10 mg，術(shù)中均行心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征。術(shù)中患者取半臥位常規(guī)消毒鋪巾，先緩慢輕柔取出鼻腔填塞物 ，用頭端帶單級(jí)電凝的吸引器吸凈鼻腔血性分泌物后隨即填入1%丁卡因腎上腺素棉片（1%丁卡因10 mL加0.1%腎上腺素1 mL，高血壓患者慎用腎上腺素）表面麻醉鼻腔黏膜2～3次。然后調(diào)整好電凝頻率（一般用40 W），在鼻內(nèi)鏡指引下仔細(xì)尋找出血部位。從前向后，自下而上，先內(nèi)側(cè)壁后外側(cè)壁，先檢查鼻中隔，再檢查各鼻甲、鼻道、鼻腔頂、后鼻孔、鼻咽部[2]，在確定出血點(diǎn)后行電凝止血。止血過(guò)程中要注意以下幾點(diǎn)：鏡下要仔細(xì)辨別真假出血點(diǎn)，注意鑒別反復(fù)填塞造成的黏膜損傷，此部位有明顯的淤血痕跡；對(duì)高血壓患者應(yīng)在血壓得到控制后再行治療；電凝創(chuàng)面用紅霉素軟膏涂擦；全身使用抗生素。

1.2.2對(duì)照組 患者均按照田勇泉[3]方法行前鼻孔填塞或后鼻孔栓塞。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

隨訪1～3個(gè)月，觀察創(chuàng)面愈合情況、有無(wú)再次出血滲血情況來(lái)判斷療效[4]。治療后1～3個(gè)月內(nèi)不再出血，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)原出血部位黏膜光滑，無(wú)血管擴(kuò)張或血管斷端，輕觸出血部位黏膜無(wú)出血為治愈；治療后1～3個(gè)月內(nèi)仍出血如前或加重，檢查見(jiàn)原出血部位黏膜仍有明顯的血管擴(kuò)張或血管斷端，輕觸出血部位黏膜仍出血者為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 10.0軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組率的比較采用四格表卡方檢驗(yàn)，若樣本數(shù)<5則對(duì)χ2值進(jìn)行校正，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組頑固性鼻出血患者均在鼻內(nèi)鏡下找到出血部位，出血部位分布：下鼻道后段黏膜出血者19例，鼻中隔中后段11例，中鼻道后段7例 ，下鼻甲中后部3例，中鼻甲中后部2例 。其中40例一次性止血成功，成功率95.2%。2例經(jīng)電凝治療后再次出血，局部再次鼻內(nèi)窺鏡下電凝出血部位后用膨脹海綿填塞后未再出血。所有患者住院5～7 d后出院，隨訪2個(gè)月未見(jiàn)再次出血。對(duì)照組30例，一次性治愈22例，一次性治愈率73.3%，余8例均經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡下電凝治療治愈。2組療效的比較見(jiàn)表1，觀察組的有效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =5.31，P = 0.02）。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥之一，患者常因反復(fù)多次出血不僅對(duì)身體造成一定的影響，并且還可加重患者心理負(fù)擔(dān)。尤其老年患者常頑固發(fā)作，導(dǎo)致難治性鼻出血，因難治性鼻出血多為動(dòng)脈性出血[5]，嚴(yán)重者甚至可以危及生命，因此及時(shí)有效地止血是臨床治療的關(guān)鍵。老年人鼻出血有其自身的生理及心理特點(diǎn)，從生理特點(diǎn)上看，老年鼻出血患者常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化等疾病，血管的收縮力差，不易自行停止，臨床上表現(xiàn)為出血量大，主要從口內(nèi)吐出；從心理特點(diǎn)上看，老年鼻出血患者精神緊張，擔(dān)心治療效果不好而發(fā)生意外，致交感神經(jīng)興奮，血壓上升 ，從而加重鼻出血[6]。

對(duì)于一般性鼻出血臨床治療多采用鼻腔填充凡士林紗條壓迫止血，大多數(shù)患者能止血。但是醫(yī)生并不明確出血部位及出血原因，導(dǎo)致鼻腔填塞準(zhǔn)確壓緊出血部位往往困難，同時(shí)更易發(fā)生黏膜擦傷、黏膜糜爛壞死，造成新的出血[7]。對(duì)于老年患者，因出血部位多發(fā)生在鼻腔后部的鼻-鼻咽靜脈叢及鼻中隔后部的動(dòng)脈，部位隱匿，不易窺及，因此對(duì)于較為嚴(yán)重的鼻腔后部的出血部位不易找到。應(yīng)用傳統(tǒng)的填塞方法有一定的盲目性，往往填塞不到位[8]。盲目的鼻腔填充不僅因壓不到位而致出血反復(fù)發(fā)作，而且還可造成鼻腔黏膜損傷，甚至最終引起缺氧血癥、鼻竇感染或中毒性休克。因鼻腔填充難以忍受，對(duì)老年合并有高血壓、心臟病變者來(lái)說(shuō)，可能誘發(fā)心肌梗死[9]。鼻竇內(nèi)窺鏡在直視下可以窺及鼻腔和鼻咽部的各個(gè)部位，不遺漏出血點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)一些較為隱匿的疾病，為患者及時(shí)治療提供良好時(shí)機(jī)，因此具有操作精確、可照明、視野大、多角度直視的優(yōu)點(diǎn)；羅克強(qiáng)等[10]認(rèn)為電凝是治療動(dòng)脈性鼻出血有效科學(xué)的方法之一，此類研究證明電凝治療也是治療靜脈性鼻出血的有效方式，帶有電凝的吸引器可邊吸引血液邊尋找出血點(diǎn)并止血治療，即使是出血兇猛的患者也可分期進(jìn)行有效處理，從而達(dá)到有效止血的目的，因此鼻內(nèi)鏡下電凝治療又具有止血準(zhǔn)確、迅速的優(yōu)點(diǎn)；又因術(shù)后不需行鼻腔填塞，多數(shù)患者都能耐受，所以又有創(chuàng)傷小、痛苦少，并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)用鼻內(nèi)鏡輔助電凝治療老年性鼻出血總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

用鼻竇內(nèi)窺鏡下電凝止血時(shí)筆者有以下體會(huì)：術(shù)前應(yīng)除外其他出血性疾病，術(shù)前準(zhǔn)備仔細(xì)認(rèn)真，詳細(xì)檢查心肝腎臟器功能；術(shù)前應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以消除患者緊張情緒；在鼻腔充分麻醉及收斂后，易在直視下找到鼻腔出血點(diǎn)[11]，良好的麻醉及寬闊的視野是手術(shù)的前提，因此應(yīng)充分麻醉鼻腔黏膜并收縮鼻腔；調(diào)好適當(dāng)?shù)妮敵龉β?，因?yàn)檫^(guò)量的電凝引起組織碳化而破裂脫落致繼發(fā)性出血，不足的電凝僅使表淺凝固，達(dá)不到有效止血；術(shù)中一定要注意不能完全依賴鼻內(nèi)鏡的技術(shù)優(yōu)勢(shì)而疏忽大意，如使用電凝燒灼出血部位時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確定位、不能時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，否則易損傷鄰近組織或?qū)е卤侵懈舸┛椎绕渌l(fā)癥；術(shù)中應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，注意患者的血壓和脈搏；電凝頭端要隨時(shí)保持清潔，剔除粘連在其上的碳化組織和血凝塊，術(shù)后注意局部護(hù)理，使用軟膏涂鼻，全身應(yīng)用抗生素[12，13]。

鼻出血治療的關(guān)鍵是明確病因，尋找到出血點(diǎn)，然后迅速止血。實(shí)踐證明，應(yīng)用鼻竇內(nèi)窺鏡下電凝治療老年頑固性鼻出血有利于查找出血部位，止血準(zhǔn)確迅速，治愈率高，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，大大降低了患者的痛苦。

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（收稿日期：2013-05-23）