經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床研究

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段崁頓結(jié)石的安全性及療效。 方法 選取2009年6月～2012年5月期間我院采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石57例（觀察組），行開放手術(shù)治療的55例為對照組，觀察并比較兩組患者一期結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 觀察組57例患者建立經(jīng)皮腎鏡取石通道均成功，因術(shù)中腎臟出血轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例；一期結(jié)石清除率為85.71%。對照組患者一期結(jié)石清除率為80.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者較對照組患者手術(shù)時間、住院時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，下地活動時間、腸功能恢復時間明顯提前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.9%，對照組為45.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段崁頓結(jié)石具有安全、有效、損傷小、恢復快、住院時間短、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療輸尿管上段崁頓結(jié)石的較佳方法。

[關鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石；療效

[中圖分類號] R691.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0131-03

輸尿管上段結(jié)石是泌尿結(jié)石的常見疾病，因結(jié)石位置的特殊性，容易對腎功能造成傷害，所以治療上一般需要迫切切除梗阻。輸尿管上段結(jié)石在臨床中采用的治療方法較多，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）自20世紀80年代初在國內(nèi)開展以來已有20多年歷史，此項技術(shù)由于創(chuàng)傷小、效果好、恢復快、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等臨床特點，目前已成為國內(nèi)治療上尿路結(jié)石的有效手段和主要治療方法之一。我院自2009年6月～2012年5月采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石57例，并與55例行開放手術(shù)治療病例相比較，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2012年5月期間我院采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石57例（觀察組），其中男34例，女23例；年齡25～48歲，平均（32±4.39）歲；病程1～18個月；均行B超、CT及靜脈腎盂造影（KUB+IVP）檢查；左側(cè)輸尿管上段結(jié)石26例，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石31例。結(jié)石位于第2～4腰椎，大小約（0.5～1.5）cm×（0.5～2.0）cm。伴有輕度腎積水20例，中度腎積水37例。有腎絞痛病史49例，肉眼血尿病史25例，發(fā)熱病史18例，體檢發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石8例。合并腎結(jié)石23例。有體外震波碎石病史53例，腎盂切開取石病史1例。另選取55例行開放手術(shù)治療病例為對照組，其中男33例，女22例；年齡23～50歲，平均（33±5.10）歲；病程1～16月；左側(cè)輸尿管上段結(jié)石25例，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石30例。結(jié)石位于第2～4腰椎，大小約（0.6～1.5）cm×（0.5～1.9）cm。伴有輕度腎積水22例，中度腎積水33例。兩組患者在年齡、性別、病程、結(jié)石部位、大小、術(shù)前腎積水情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前行血、尿常規(guī)，出凝血時間，肝腎功能，胸片及心電圖等檢查，并進行術(shù)前評估。

1.2.1 觀察組 采用全身麻醉，先取膀胱截石位，使用F8/F9.8奧林巴斯輸尿管鏡置入F5輸尿管導管，同時留置尿管；再取俯臥位，在B超引導下，用18G腎穿刺針在腋后線與肩胛下線區(qū)域定位穿刺點，穿刺成功，有尿液溢出，置入斑馬導絲，通過該導絲用筋膜擴張器擴張經(jīng)皮腎通道，從F8擴張至F16，然后留置Peel-away鞘；采用F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)通道進入腎盞，腎盂及輸尿管上段，采用20～40 W功率鈥激光擊碎結(jié)石，結(jié)石碎塊水壓沖出或用異物鉗取出。若通道受限，繼續(xù)采用金屬擴展器將通道擴張至F24，留置金屬鞘，從鞘內(nèi)置入F22 wolf腎鏡。使用EMS碎石吸石系統(tǒng)，將結(jié)石粉碎并吸出，對合并腎結(jié)石者同時行一期碎石。對合并輸尿管狹窄者用鈥激光切開。術(shù)后常規(guī)留量雙“J”管及F16腎造瘺管。置導尿管3～4 d，并行輸液、抗感染處理，術(shù)后3 d復查腹部平片，查看有無結(jié)石殘留及雙J管的位置，術(shù)后4 d拔除腎造瘺管，術(shù)后4周拔除雙J管。

1.2.2 對照組 采取傳統(tǒng)開放手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地活動時間、腸功能恢復時間、術(shù)后住院時間、一期碎石成功率，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一期結(jié)石清除率及手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等比較

觀察組因術(shù)中腎臟出血轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例；余56例患者中有48例患者術(shù)后3 d復查腹部平片見結(jié)石取凈，一期結(jié)石清除率為85.71%；有8例患者術(shù)后殘存直徑<3 mm小結(jié)石，其中有5例患者術(shù)后配合體外震波碎石，術(shù)后1個月均拔出雙“J”管，術(shù)后3個月復查時均無結(jié)石殘留。對照組55例患者中，一期結(jié)石清除率為80.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地活動時間、腸功能恢復時間及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者較對照組患者手術(shù)時間、住院時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，下地活動時間、腸功能恢復時間明顯提前。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組中除因術(shù)中腎臟出血轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者1例外，其余術(shù)中穿刺均無腹腔、胸腔臟器損傷，術(shù)后繼發(fā)性出血2例，經(jīng)臥床等保守治療后治愈。無感染性休克發(fā)生。17例患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱，其中2例患者繼發(fā)性發(fā)熱持續(xù)1周，經(jīng)抗感染、降溫處理后體溫恢復正常。術(shù)后隨訪3個月，腎積水均改善。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.9%，對照組患者術(shù)后繼發(fā)性出血4例，術(shù)后發(fā)熱17例，術(shù)后感染4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為45.5%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.337，P < 0.05）。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石因其位置的特殊性，易對腎功能造成傷害，治療上一般需要迫切切除梗阻。輸尿管上段結(jié)石在臨床中采用的治療方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）以及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（LUL）。

ESWL 具有經(jīng)濟、侵襲性小，不用住院等特點，但其治療效果與結(jié)石的成份、大小、療程、腎功狀況及有無上尿路梗阻等因素有關[1]。對于<1 cm 的非嵌頓性輸尿管上段新發(fā)結(jié)石，ESWL 結(jié)石清除率高達70% 以上，但對于治療>1 cm的患者，ESWL 結(jié)石清除率僅為 50%[2]。而對于療程較長（>2個月）腎積水較重，結(jié)石>1 cm的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石與管壁往往緊密粘連，息肉包裹，結(jié)石遠端炎性狹窄，ESML 往往難以奏效[3]。URL是利用人體自然腔道來實施手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石取凈率高、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在處理輸尿管中下段結(jié)石中具有明顯的優(yōu)越性[4]，URL 是治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法[5]。輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石仍存在爭議，主要原因是結(jié)石距離腎臟近，不能有效將結(jié)石擊碎或結(jié)石反流至腎臟，單用時結(jié)石清除率低[6]。對于崁頓性結(jié)石，在結(jié)石下方存在息肉并包裹結(jié)石，輸尿管鏡能否通過息肉，是手術(shù)成敗的關鍵。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，雖然為輸尿管上段結(jié)石的治療提供了一種新的方法，該項技術(shù)操作復雜，難于掌握，手術(shù)時間長，對于輸尿管結(jié)石伴有周圍粘連時，其操作將嚴重受限。我科收治的輸尿管上段結(jié)石患者，一般結(jié)石停留時間長，且大部分患者已行多次ESWL術(shù)，有肉芽組織包裹，輸尿管鏡碎石成功率不高，傳統(tǒng)采取輸尿管切開取石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的開展，為輸尿管上段結(jié)石開辟新的微創(chuàng)治療方式。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)建立通道前常規(guī)行輸尿管內(nèi)置入支架管，除建立人工腎積水模型，易建立碎石通道外，也可作為術(shù)中找尋腎盂輸尿管連接部及結(jié)石的標志，從而大大縮短手術(shù)時間。除此之外，將輸尿管導管插至腎盂內(nèi)，將結(jié)石盡量留在原位，可以起到阻止結(jié)石下移的作用[7-9]。本研究中，觀察組56例順利完成經(jīng)皮腎鏡輸尿管上段碎石術(shù)的患者，48例患者術(shù)后無結(jié)石殘留，一期結(jié)石清除率85.71%；8例患者術(shù)后腎內(nèi)有小結(jié)石殘存。輸尿管內(nèi)無結(jié)石殘留，術(shù)中結(jié)石殘留均為腎內(nèi)結(jié)石殘留，因結(jié)石殘渣停留在小腎盞內(nèi)不易沖出；本組8例患者術(shù)后殘留結(jié)石患者均為輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石，部分殘留結(jié)石患者術(shù)后1個月內(nèi)配合ESWL術(shù)，結(jié)石均自行排出。對照組55例患者中，一期結(jié)石清除率為80.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

術(shù)中和術(shù)后出血是 PCNL 主要的并發(fā)癥[10，11]。董自強等[12]報道為了預防出血，建議最好穿刺入中盞，快速找到腎盂輸尿管連接部及結(jié)石。我院為防止術(shù)中、術(shù)后出血，總結(jié)如下：①術(shù)中采用超聲引導定位合適腎盞穿刺；②穿刺及擴張時控制深度，不可穿刺或擴張過深；③若發(fā)現(xiàn)F16微通道取石受限，應果斷擴張至F24標準通道取石；④術(shù)者應注意控制超聲或氣壓彈道探針，避免探針直接損傷腎盂、腎盞或輸尿管黏膜；⑤碎石時盡量避免過度用力使探針抵住結(jié)石，以防結(jié)石碎塊對腎盂腎盞及輸尿管粘膜造成損傷導致出血；⑥若術(shù)中出血影響視野，無法控制出血，應果斷二期手術(shù)或轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者較對照組手術(shù)時間、住院時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，下地活動時間、腸功能恢復時間明顯提前（P < 0.05）。因我院采用經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石尚處于起始階段，經(jīng)驗不足，有1例患者穿刺過深，導致術(shù)中腎臟出血，轉(zhuǎn)開放手術(shù)；余56例患者順利完成手術(shù)，平均術(shù)中出血量約（150.60±20.38）mL。有2例患者術(shù)后4 d拔除腎造瘺管時繼發(fā)性出血，經(jīng)臥床等對癥處理，未行二次手術(shù)及栓塞術(shù)，經(jīng)保守治療治愈。有17例患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱，其中2例患者持續(xù)發(fā)熱1周，經(jīng)給予敏感抗生素應用，無感染性休克的發(fā)生。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)熱一般由感染引起，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有尿路感染，應行尿培養(yǎng)檢查，并根據(jù)藥敏實驗，應用敏感抗生素。部分患者結(jié)石內(nèi)含有細菌，當碎石時導致細菌毒素擴散，引起或加重感染，術(shù)后應加強抗生素的應用。術(shù)后隨訪3個月，腎積水均改善。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.9%，明顯低于對照組為45.5%（P < 0.05）。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療輸尿管上段崁頓結(jié)石的理想手術(shù)方式，具有安全、有效、損傷小、恢復快、住院時間短、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[13]，結(jié)合實踐經(jīng)驗，總結(jié)PCNL治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)適應證：①結(jié)石長徑>1.0 cm、息肉包裹、合并不同程度腎積水的輸尿管上段L4橫突水平以上的結(jié)石，②ESWL治療失敗的輸尿管上段嵌頓性石；③輸尿管鏡取石失敗，拒絕開放手術(shù)者；④輸尿管上段結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石者需要一并處理者。

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（收稿日期：2013-04-09）