基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)臨床探討

[摘要] 目的 探討基層醫(yī)院甲狀腺手術(shù)臨床治療效果。 方法 回顧分析我院收治836例甲狀腺手術(shù)患者臨床資料。 結(jié)果 隨著我院甲狀腺手術(shù)的逐漸成熟，甲狀腺手術(shù)均取得良好療效，治愈率逐漸達(dá)到97.94%，且并發(fā)癥逐漸降低到5.88%。 結(jié)論 甲狀腺手術(shù)在隨著基層醫(yī)院日趨規(guī)范、成熟，該手術(shù)療效滿意，并發(fā)癥少、安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)院；甲狀腺手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）24-0129-02

甲狀腺手術(shù)是一門精細(xì)的外科技術(shù)，外科醫(yī)師除了需要具備一定的頸部解剖知識(shí)，還需要嫻熟的頸部操作技巧。過(guò)去，基層醫(yī)院在甲狀腺外科技術(shù)方面常因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大、操作技術(shù)不成熟、解剖知識(shí)欠缺，造成手術(shù)療效不肯定、并發(fā)癥高等現(xiàn)象，導(dǎo)致基層醫(yī)院在甲狀腺外科技術(shù)上難以突破。而隨著甲狀腺外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)甲狀腺認(rèn)識(shí)的不斷深入，操作技術(shù)的不斷精細(xì)、成熟，醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，甲狀腺外科技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到成熟階段。同時(shí)，基層醫(yī)院甲狀腺外科也逐漸規(guī)范，得到很大的提升，本文現(xiàn)對(duì)我院自1990～2012年以來(lái)收治的836例甲狀腺手術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行探討，并分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

共收治甲狀腺手術(shù)患者836例，男227例，女609例。年齡最小16歲，最大78歲，平均35.5歲。其中甲狀腺腺瘤629例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤185例，甲狀腺功能亢進(jìn)16例，甲狀腺癌6例。按發(fā)病部位分：?jiǎn)蝹?cè)腺體695例，雙側(cè)腺體101例，雙側(cè)腺體合并峽部40例。

1.2手術(shù)方式

對(duì)不同時(shí)期所選擇的手術(shù)方式進(jìn)行分階段歸納，共分為3個(gè)階段：第一階段（1990年～1998年），初始階段，183例；第二階段（1999年～2007年），探索階段，313例；第三階段（2008年～2012年），成熟階段，340例。不同階段選擇的手術(shù)方式不同，見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)3個(gè)階段手術(shù)治療，手術(shù)效果逐步提高，并發(fā)癥逐漸減少，復(fù)發(fā)率明顯降低。見(jiàn)表2。

3 討論

甲狀腺手術(shù)已經(jīng)有一百多年的歷史，通過(guò)不懈的努力，尤其是近幾十年，甲狀腺外科技術(shù)逐步專業(yè)化、規(guī)范化[1]。同時(shí)，除了成熟的傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)，還有迅速發(fā)展的甲狀腺腔鏡微創(chuàng)技術(shù)。然而，基層醫(yī)院的甲狀腺技術(shù)要求安全可靠、實(shí)用，提倡做好傳統(tǒng)的手術(shù)，謹(jǐn)慎應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)。

本文回顧我院自1990～2012年收治的836例甲狀腺手術(shù)病例，對(duì)基層醫(yī)院甲狀腺技術(shù)臨床進(jìn)展進(jìn)行分析。總結(jié)三個(gè)階段（初始階段，探索階段，成熟階段）從“初始階段的簡(jiǎn)單腺瘤摘除術(shù)”到“探討階段的腺葉部分切除術(shù)”，再發(fā)展到如今“成熟階段的甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)性手術(shù)”；治愈率從71.58%→92.01%→97.94%；并發(fā)癥從74.86%→16.93%→5.88%。

3.1 麻醉與體位

在初始階段，采用頸叢麻醉或局部麻醉方式，患者取頭后仰臥位，患者意識(shí)清醒、緊張、恐懼及痛苦，多不配合手術(shù)。通過(guò)探索嘗試，逐步改進(jìn)，全部采用氣管插管全身麻醉，患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中毫無(wú)痛苦和不適，術(shù)者更易實(shí)施手術(shù)，但全麻術(shù)中無(wú)法試聲，給術(shù)者提出了更高的技術(shù)要求。

3.2 切口、電刀

初始階段多行頸部大創(chuàng)傷切口，約8.0～9.0 cm，甚至因術(shù)野顯露不充分，還要切斷頸部甲狀腺前的部分肌肉群。同時(shí)因缺乏現(xiàn)有的止血設(shè)備，止血不徹底、耗時(shí)，術(shù)野不清楚，術(shù)者操作困難、不安全，易引發(fā)更多的并發(fā)癥。而隨著甲狀腺技術(shù)的成熟和電刀的臨床運(yùn)用，現(xiàn)多采用低領(lǐng)的美容切口，約5.0～6.0 cm，術(shù)中止血徹底，基本做到無(wú)血操作，術(shù)野清晰，解剖清楚，操作精細(xì)，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率很低。

3.3手術(shù)方式和操作過(guò)程

初始階段常因甲狀腺認(rèn)識(shí)不足，操作技術(shù)不成熟，手術(shù)醫(yī)師心里壓力過(guò)大，術(shù)中止血不徹底，術(shù)野不清晰，解剖不完全，多采用“雙排鉗”方式選擇“腺瘤摘除術(shù)或腺體部分切除術(shù)”，由此造成療效不徹底，復(fù)發(fā)率高，術(shù)中損傷性并發(fā)癥高等難題。通過(guò)探索、改進(jìn)，隨著對(duì)甲狀腺認(rèn)識(shí)的不斷深刻和精細(xì)操作技術(shù)的使用，基層醫(yī)院的甲狀腺手術(shù)已發(fā)展到專業(yè)規(guī)范、療效高、并發(fā)癥低、安全可靠的成熟階段?，F(xiàn)在基本選擇“腺葉次全切除術(shù)、兩側(cè)腺葉次全切除術(shù)、腺葉全切除術(shù)”，甚至行“甲狀腺癌根治術(shù)”。

操作過(guò)程：取頸部低領(lǐng)美容小切口（根據(jù)腫瘤大小決定），用電刀在頸闊肌與頸深筋膜之間分離，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡上緣，打開(kāi)頸白線，牽拉甲狀腺前的肌群，在甲狀腺真假被膜之間分離，先顯露外側(cè)，處理甲狀腺中靜脈。再托起下極，緊貼腺體處理甲狀腺下動(dòng)、靜脈（避免損傷喉返神經(jīng)）；接著處理腺葉與峽部的連接，斷端縫合結(jié)扎，在直視下把腺體從氣管上剝離（特別注意喉返神經(jīng)的顯露和保護(hù)），鈍性分離腺體基底。最后顯露上極，如果行次全切除則無(wú)需處理上極血管，保留上極食指尖大小正常的腺體組織，殘端縫合結(jié)扎；如果全切除，則緊貼腺體處理甲狀腺上動(dòng)、靜脈，再切除整個(gè)腺葉。最后，仔細(xì)止血，檢查有無(wú)明顯出血，置負(fù)壓引流管一根?？p合切口，結(jié)束手術(shù)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程流暢，解剖清晰，基本無(wú)血操作，平均手術(shù)時(shí)間約30 min。

3.4手術(shù)難點(diǎn)

甲狀腺手術(shù)是一種精細(xì)手術(shù)，手術(shù)中的難點(diǎn)一般有以下三方面：一是喉返神經(jīng)的識(shí)別和保護(hù)；二是喉上神經(jīng)的識(shí)別和保護(hù)；三是甲狀旁腺識(shí)別和保留。這要求術(shù)者要有嫻熟的頸部外科操作技巧并對(duì)頸部解剖的十分熟悉。

3.4.1 喉返神經(jīng)的識(shí)別和保護(hù) 喉返神經(jīng)識(shí)別和保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)最安全的方法[2]。理論上喉返神經(jīng)損傷率1%～2%，而我院初始階段因技術(shù)缺陷，喉返神經(jīng)損傷很高，通過(guò)技術(shù)進(jìn)展，現(xiàn)在已經(jīng)很成熟，神經(jīng)損傷已經(jīng)很少。首先，如何尋找辨認(rèn)喉返神經(jīng)是關(guān)鍵，因喉返神經(jīng)的變異或術(shù)中牽拉，術(shù)中很難尋找，過(guò)去靠試聲并不可靠，其實(shí)當(dāng)夾到神經(jīng)影響發(fā)聲時(shí)已經(jīng)損傷。我院是從環(huán)甲關(guān)節(jié)附近找到喉返神經(jīng)的入喉處的神經(jīng)，再顯露整體神經(jīng)。然后，如何避免損傷喉返神經(jīng)，需注意以下五方面：①尋找神經(jīng)時(shí)避免盲目鉗夾；②喉返神經(jīng)周圍出血時(shí)避免粗糙電凝止血、大束結(jié)扎止血而損傷神經(jīng)；③處理甲狀腺下血管時(shí)緊貼腺體分離結(jié)扎，避開(kāi)喉返神經(jīng)損傷；④處理甲狀腺基底采用鈍性剝離，然后把腺葉向內(nèi)上翻，便于顯露喉返神經(jīng)；⑤術(shù)野清晰，爭(zhēng)取無(wú)血操作。

3.4.2 喉上神經(jīng)的識(shí)別和保護(hù) 喉上神經(jīng)常被外科醫(yī)師忽視，大多數(shù)醫(yī)師簡(jiǎn)單認(rèn)為只要不暴露喉上神經(jīng)就可以不損傷神經(jīng)。喉上神經(jīng)有外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支，術(shù)中辨認(rèn)比較困難，我院是這樣處理的：一是如果行次全切除，則保留上極，不處理上極的血管，從而避免損傷喉上神經(jīng)；二是如果行全切除，則處理上極血管時(shí)緊貼腺體分離處理；三是術(shù)野清晰，操作精細(xì)，特別注意神經(jīng)的變異。

3.4.3 甲狀旁腺的識(shí)別和辨認(rèn) 甲狀旁腺位于甲狀腺的背側(cè)，一般有4個(gè)，但也有報(bào)道顯示，多者可達(dá)7個(gè)，最少也有2個(gè)；上位甲狀旁腺位置固定，下位的甲狀旁腺位置變異較多。因甲狀旁腺損傷，功能障礙，給患者帶來(lái)極大的痛苦，且不能恢復(fù)，現(xiàn)在把甲狀旁腺保護(hù)視為甲狀腺手術(shù)的核心問(wèn)題[3]，4個(gè)旁腺只要有一個(gè)發(fā)揮功能，一般不會(huì)出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下。如何避免損傷甲狀旁腺，注意以下三點(diǎn)：①注意上位固定位置的甲狀旁腺，緊貼腺體背側(cè)的脂肪組織不要輕易損傷，要盡力保留（甲癌根治術(shù)除外）；②注意保護(hù)甲狀旁腺的血供，甲狀腺下動(dòng)脈主干和環(huán)甲動(dòng)脈不要損傷；③一般一側(cè)腺葉切除不會(huì)導(dǎo)致甲旁功能低下，但兩側(cè)切除或甲亢、甲癌的手術(shù)要注意[4-6]。

綜上，總結(jié)分析我院的甲狀腺手術(shù)的臨床進(jìn)展過(guò)程，從簡(jiǎn)單的“腺瘤摘除術(shù)”到標(biāo)準(zhǔn)的“腺體次全切除術(shù)或腺體全切除術(shù)”；從“血肉模糊”到“無(wú)血操作的精細(xì)解剖”；從“并發(fā)癥”時(shí)代到安心的“高療效”新時(shí)期。隨著基層醫(yī)院在甲狀腺手術(shù)方面日趨規(guī)范、成熟，手術(shù)療效滿意，并發(fā)癥少、安全可靠。

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（收稿日期：2013-05-07）