改進醫(yī)療質量 防范醫(yī)療糾紛

[摘要] 醫(yī)院管理中，醫(yī)療質量與醫(yī)療安全是醫(yī)院管理兩個永恒的主題，湖南湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院近幾年通過狠抓制度落實，持續(xù)改進質量，醫(yī)療糾紛呈逐年下降趨勢，同時提高了患者的滿意度，重拾醫(yī)患和諧關系。

[關鍵詞] 醫(yī)療質量；醫(yī)療糾紛；醫(yī)院管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）24-0119-03

在醫(yī)院管理中，醫(yī)療質量與醫(yī)療安全是醫(yī)院管理兩個永恒的主題，醫(yī)療質量（healthcare quality）是利用合理的方法實現(xiàn)期望目標（恢復患者身心健康和令人滿意）的能力[1]。WHO醫(yī)療質量四要素：服務過程的有效性與舒適性（技術質量）、資源的利用效率（經(jīng)濟效益）、危機管理（風險防范）、患者的滿意程度。而在臨床實踐中診斷是否正確、及時、全面；治療是否有效、及時、徹底；療程的長短；有無醫(yī)療失誤或院內感染等原因給患者造成不應有的損傷、危害和痛苦是醫(yī)療質量的基本內涵。結合本人在基層醫(yī)院六年從事醫(yī)療質量和安全的管理經(jīng)驗本文認為：只有在平常的工作中狠抓制度落實，持續(xù)改進質量，才能確保醫(yī)療安全。具體為狠抓臨床工作中的關鍵環(huán)節(jié)，即要做好以下幾個方面的工作。

1 診斷質量

1.1 診斷是主觀反映客觀的過程

診斷質量關系到疾病治療方案的確立，診斷是從患者就診開始并持續(xù)不斷地進行著的，要求醫(yī)師不斷觀察病情的變化和發(fā)展，觀察是一種認識途徑，不可缺少的思維方式。通過觀察加以分析可預測疾病發(fā)展的預后和轉歸，利用醫(yī)學理論知識和臨床經(jīng)驗，采取嚴肅的態(tài)度，嚴密的方法將收集到的所有資料和結果加以整理、分析歸納，確定疾病的性質、輕重緩急，及時對診斷進行補充和修改。

1.2重視病史的詢問和體格檢查

耐心細致的詢問病史，做好必要的體格檢查，規(guī)避可能的漏診或誤診，應重視這些重要的基礎工作，不能單純依靠各種實驗檢查和儀器輔助檢查，而缺乏自己的分析和判斷，應養(yǎng)成嚴肅、嚴格、嚴謹?shù)穆殬I(yè)作風。如利用X線診斷骨科疾患，有些骨折必須在特殊位置投照方可顯影，有些骨病在早期并無放射學表現(xiàn)，極易導致漏診或誤診。

1.3 重點做好高危患者、疑難病例、新入院患者的診斷工作

新入院患者要及時、全面收集病史，做好詳細的體格檢查，盡快完善各項檢查，結合臨床癥狀、體征準確地作出診斷。診斷中的疑難問題應及時組織科內或科間會診，必要時由醫(yī)務科組織全院大會診討論，盡快明確診斷。

2 治療質量

2.1 掌握好治療原則和方法

醫(yī)學是仁者之術，被尊為醫(yī)學之父——希波克拉底教導：“醫(yī)生有三大法寶：語言、藥物、手術刀。醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語言”。在用藥問題上要求醫(yī)生堅持兩項原則：一是全面、慎重考慮原則，要考慮到藥物對疾病局部的作用和效果，也要考慮對全身的影響及不良反應，特別是在使用某種平時不常用的藥物或新藥時務必詳細閱讀藥物使用說明書，尤其要注意其不良反應，避免用錯藥，防止濫用抗生素、營養(yǎng)輔助藥物等。二是遵循醫(yī)德原則，加強對醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，樹立“有時治愈，常常幫助，總是安慰”的服務理念，要求醫(yī)生憑良心開藥，在療效相同的情況下，能口服的盡量避免注射，費用少的藥物優(yōu)于高費用的藥物。

2.2 組織好危重患者的搶救

要求各科室平時應做好準備工作，根據(jù)科室的實際情況制定好預案，內容包括搶救用材和搶救方案、人員訓練和應急預練等，對患者實施搶救時，一方面要嚴密觀察病情，及時采取措施正確處理到位，同時統(tǒng)一口徑與家屬進行有效溝通，履行好必要的簽字手續(xù)；另一方面要求適時組織會診，集中大家的智慧和力量，警防臨床思維陷阱，防止判斷上的失誤。

2.3 慢性病的治療

慢性病的治療，一方面盡可能力求徹底治愈，若目前尚不能做到，也應爭取阻止病情進一步發(fā)展，防止合并癥，最大限度地減輕患者的痛苦。另一方面要對患者體貼安慰，及時與患者及家屬進行有效的溝通，使其安心配合治療，并理解醫(yī)務人員的工作，消除醫(yī)療糾紛隱患。

2.4手術治療

2.4.1 術前檢查診斷 術前完善必要的檢查并盡可能明確診斷，組織好術前討論評估會，確定好手術方案才有可能取得良好的手術效果。

2.4.2 做好術前討論和小結 新開展的或復雜的大手術、疑難病例，需要多方面配合的手術都應有術前討論，必要時書寫術前小結；凡申請開展的新技術、新業(yè)務屬成熟項目而未開展的需經(jīng)醫(yī)院技術準入審批委員會審核后可開展，年輕醫(yī)師在初次擔任某種手術的術者也應有術前討論并將術前討論記錄一式兩份，一份歸病歷，一份送醫(yī)務科備案，且要有發(fā)言人的親筆簽名，以示見證討論會的真實性。

2.4.3 術中管理 手術是一項既有嚴格的分工，又要密切配合的集體勞動。術者應熟知手術原則，遇特殊情況有應急預案。一方面術者既要掌握手術技能，熟悉解剖知識，具備嫻熟的手術基本操作，避免手術誤傷，杜絕手術物品遺留體腔；又要組織、指揮手術的全部過程，決定操作原則、方法與步驟，保證手術效果和患者安全，不允許術者盲目擴大手術范圍，任意更改手術方式。若術中遇到突發(fā)疑難情況，術者不能勝任手術，要求立即報告上級醫(yī)師和業(yè)務部門會診、會商后再處理。另一方面，其他人員必須服從手術者指揮。

2.4.4 術后管理 手術后一定時間內必須嚴密觀察病情，對保證手術效果十分重要。同時要求各手術科室協(xié)助患者翻身，注意保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳痰，預防肺部并發(fā)癥，主動宣教，加強營養(yǎng)，鼓勵早期活動與功能鍛煉；做好必要的生理監(jiān)護，正確進行輸液、輸血，維持體內水、電解質平衡等，及時對手術傷口常規(guī)無菌換藥處理，避免術后傷口的特殊感染，若傷口不及時處理，影響愈后也影響治療效果，甚至有傷口裂開的風險；各種導管、引流管必須裝置妥善，保持通暢，防止脫落，防止繼發(fā)性出血或休克的發(fā)生，及時果斷決策進行處理，有利于規(guī)避糾紛；根據(jù)患者需要行必要的止痛和鎮(zhèn)痛，及時處理腹部脹氣及尿潴留。

2.4.5 手術安全 手術治療風險較高，手術中不確定因素多，術后并發(fā)癥多，而且手術效果較為直觀，患者的心理期望值較高，所以較易引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此衛(wèi)生部提出《手術安全核對表與手術風險評估表》要求全國所有醫(yī)院全面開展此項工作。在臨床實踐中如何確保手術順利進行，提高手術安全系數(shù)，最大限度地保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，已成為醫(yī)療管理工作中的重點和難點[2]。其次，嚴格要求相關醫(yī)務人員按照《手術安全核對表與手術風險評估表》的要求在術前、術中、術后執(zhí)行記錄到位，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤，并開展定期、不定期的核查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決并按醫(yī)院規(guī)定處罰，確保手術安全。

3 醫(yī)療質量、醫(yī)療缺陷和風險管理

3.1 醫(yī)療質量

要狠抓基礎質量、確保環(huán)節(jié)質量，提高終末質量，保證患者安全，沒有任何捷徑可走，必須扎扎實實地從基礎做起，從每個服務環(huán)節(jié)做起，近些年，大部分醫(yī)療糾紛的發(fā)生，多是由于醫(yī)護人員的技術、服務不到位引起的。如：護士靜脈穿刺技術不過關。當然可能并不完全是醫(yī)務人員業(yè)務水平所造成的，但如果醫(yī)務人員將自己的工作做得更好，可能會避免或消除患者及家屬的不滿情緒，減少投訴及糾紛。

3.2醫(yī)療缺陷

①嚴格報告制度，按照“四不放過”（即：事實經(jīng)過不查清楚不放過，經(jīng)驗教訓不總結出來不放過，當事人不認真處理不放過，整改措施不落實不放過）的原則進行嚴肅處理，切實吸取經(jīng)驗教訓。②發(fā)生醫(yī)療爭議后，科室接待患者投訴時要求做好記錄，堅持首問負責制，要求認真傾聽患者的意見，記錄好患者的合理訴求，要做到細致耐心，認真做好解釋說明工作，及時給予答復，及時解決，避免引發(fā)醫(yī)患沖突?；颊咴O訴重大、矛盾突出的問題，要立即做好調查、核實工作。③因醫(yī)療原因引發(fā)的患者投訴事件，應立即按程序報告醫(yī)務科，組織、協(xié)調全院最強的醫(yī)療資源采取措施，妥善處理，消除醫(yī)療事故隱患和減輕傷害后果。④因醫(yī)療服務的特殊性，對存在不確定性結果的醫(yī)療服務，在醫(yī)患雙方間建立個體化的風險醫(yī)療服務新模式，使患方充分參與醫(yī)療服務內容的選擇，建立風險共擔機制，才能從根本上緩解醫(yī)患矛盾，為醫(yī)療技術的發(fā)展打開廣闊空間[3]。要求科室在醫(yī)患協(xié)調辦公室的見證下，由醫(yī)患雙方充分交流、溝通、認可后簽署一式三份的風險告知書，一份給患者，一份歸病歷，一份醫(yī)務科存檔。

3.3 醫(yī)療風險

①不知道風險是最大的風險。如急診風險：多層次延誤誤診；整體配合不到位；搶救水平不較高；工作作風不嚴謹。②醫(yī)療意外風險：客觀難以預料；已預見卻難以避免；有法律卻難以選擇；意外風險的認識與溝通。

4 加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患互信

溝通主要的手段是語言，良好的醫(yī)患溝通是最佳治療的手段之一，也是建立醫(yī)患互信的前提和基礎，國外醫(yī)學名家強調：醫(yī)患關系第一層次是信任，第二層次是信任，第三層次還是信任，可見信任比黃金更重要。近年來，由于醫(yī)患溝通弱化，醫(yī)患不時發(fā)生信任危機，成為引發(fā)糾紛的導火索。然而醫(yī)患糾紛發(fā)生后，有效的醫(yī)患溝通對于緩解醫(yī)患矛盾和對立情緒，及時、妥善處理糾紛具有重要意義。因為維護患者安全并不僅僅是醫(yī)務人員單方面的責任，患者作為醫(yī)療活動的主體，在維護自身安全方面同樣具有舉足輕重的作用[4]。實踐中應注意以下幾個方面。

4.1 把握溝通原則 糾紛發(fā)生后，溝通時應努力做到以禮（尊重）待人，以信（信任）做人，以情（情理）動人，以理（技術）服人，以俗（通俗）通人，以法（法律）束人。

4.2 慎用溝通語言 溝通不僅僅是說話，包括有聲語言和無聲語言。有時僅僅是一種感覺、一個微笑、一個眼神便可讓對方心領神會，甚至激動不已。要達到良好的溝通效果，溝通者要清楚溝通對象，使用溝通對象能夠理解的語言。要清楚、簡明、完整、禮貌、正確、具體、溫和、得體、負有責任感。以自身的立場為核心，以接受者心理為尺度。要相互尊重，不說有失身份的話；不說刺激對方的話；不發(fā)不負責任的議論；不說絕對話；不帶情緒說話等。

4.3 溝通態(tài)度誠懇 溝通者態(tài)度至關重要，做到不卑不亢，態(tài)度和藹，有同情心、有責任感。理解促進和諧，體貼拉近距離，褒揚約束行為，商量有益信任，冷峻加深隔閡，指責導致對抗，絕對招來失誤，推卸形成對立。要誠心傾聽患者的傾訴，適時解答其疑問，不先入為主，不打斷對方，允許對方有不同的看法和觀點，保持客觀的心態(tài)并且消除偏見。

5 醫(yī)療糾紛

患者往往是由于對醫(yī)療結果不滿意而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，因此通過落實核心醫(yī)療制度，提高醫(yī)療質量和醫(yī)療水平，以達到最好的醫(yī)療效果，才能使患者滿意[5]。

5.1 回顧性分析湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2008～2012年度306例醫(yī)療糾紛

5.1.1 手術、門診、住院人次數(shù)與糾紛例數(shù)分布 見表1。

5.1.2 糾紛發(fā)生原因分類 其中診療技術問題54例，占17.6%；責任心不強141例，占46.1%；醫(yī)患溝通欠缺83例，占27.1%；服務態(tài)度問題9例，占2.9%；患者問題19例，占6.3%。

5.1.3 306例糾紛分布 手術科室占77.3%，非手術科室占22.7%，手術科室明顯高于非手術科室；少數(shù)幾例目前治療無法判斷但后續(xù)必須解決的糾紛，醫(yī)院每年還需繼續(xù)承擔為患者報銷醫(yī)藥費的責任。

5.2 醫(yī)療糾紛的調處

要求醫(yī)療糾紛調解的工作人員換位思考、從點滴做起，為醫(yī)務人員和患者提供人性化服務，化糾紛。在提倡“人性化服務”的今天，力爭將高標準、人性化的服務滲透于工作的各個環(huán)節(jié)之中，既維護醫(yī)院利益，又合理、合法、不缺乏人情味地解決各項糾紛。

5.3 定期反饋意見

定期向各臨床科室定期反饋、反映意見，并且配合臨床提供深入的整改措施和方案，為科主任決策提供重要依據(jù)。

5.4 明確醫(yī)療安全責任

醫(yī)院與科室簽訂醫(yī)療安全責任狀，明確科主任是醫(yī)療安全第一責任人；科室主任與醫(yī)務人員簽訂責任狀，實行醫(yī)療風險保證金制度。

5.5 制定相關制度

湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2011年制定了《湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)療質量獎懲辦法》、《病歷質量管理規(guī)定（試行）》和《醫(yī)療安全獎懲辦法（試行）》進行獎懲兌現(xiàn)，確保各項核心制度的落實。按照衛(wèi)生部的要求，制訂了《湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)療質量安全告誡談話制度》，對存在重大醫(yī)療安全隱患的科室和個人進行告誡談話。

5.6 其他

經(jīng)過逐漸完善，建立了醫(yī)患關系檔案庫；完善了醫(yī)療事故處理程序；制定來訪接待登記表；擬定了醫(yī)療事故處理原則、準則；將每月反映意見歸納、匯總，制定成月工作報表，加以分析研究；將每月醫(yī)療質量、服務態(tài)度、管理流程中明顯不足通過月工作報表及時上報給醫(yī)院領導，其中很多問題都得到了及時有效的整改，為醫(yī)院決策提供了依據(jù)。

綜上，抓醫(yī)療質量，抓醫(yī)療安全，抓醫(yī)療服務，抓作風建設，加強人文關懷，提供人性化服務，提高醫(yī)務人員法律意識和溝通能力，完善各項醫(yī)療制度，成立處理醫(yī)療糾紛的專門機構等等，有效防范和妥善解決了醫(yī)患糾紛，避免了醫(yī)患沖突事件，同時提高了患者的滿意度，重拾醫(yī)患和諧關系。但仍存在著許多問題，有待于進一步的改進，需要狠抓制度落實，持續(xù)改進質量，而持續(xù)質量改進（continuous quality improvement，CQI）是在全面質量管理基礎上發(fā)展起來的、更注重過程管理和環(huán)節(jié)質量控制的一種新的質量管理理論，可謂醫(yī)療質量是永恒的主題，患者醫(yī)療安全是永遠的目標。持續(xù)醫(yī)療質量改進，是新時期醫(yī)院質量管理發(fā)展的重點，注重醫(yī)療服務結果和患者利益是設計醫(yī)療質量評價指標體系應遵循的基本原則[6]。例如，湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院將樹立“以患者為中心，視質量為生命”的理念進一步完善各項質量評分細則和量化各項評價指標，完善醫(yī)療質量管理體系和組織，監(jiān)測、評價實施效果，總結改進過程、改進目標及方法，在實踐中不斷總結和提升醫(yī)院科學化、制度化、精細化、人文化管理水平。為此，探索醫(yī)院評價的定位，應是努力根據(jù)醫(yī)院功能和任務，對保證質量、安全的基本設施、工作制度、操作規(guī)程、成員資質及運行情況進行評估和審查，以促進醫(yī)院發(fā)揚優(yōu)點、改正缺點，發(fā)揮潛能、增強薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)發(fā)展和推進醫(yī)療質量與患者安全的改進[7]。由此可見，與時俱進建立全面質量管理、持續(xù)質量改進、卓越績效管理的長效機制與患者安全任重道遠。

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（收稿日期：2013-05-06）