左布比卡因復(fù)合利多卡因持續(xù)硬膜外麻醉在老年疝氣手術(shù)中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討左布比卡因復(fù)合利多卡因持續(xù)硬膜外麻醉在老年疝氣手術(shù)中應(yīng)用的可行性。 方法 選擇我院2012年1月～2013年1月行疝氣手術(shù)的患者40例，年齡50～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級，所有患者均選擇L2～3間隙穿刺并向頭端置管后在硬膜外麻醉下行手術(shù)治療，首次硬膜外給藥劑量為1%利多卡因復(fù)合0.375%左布比卡因10 mL，觀察10 min后未見明顯并發(fā)癥，測定麻醉平面滿足手術(shù)要求后開始手術(shù)治療，而后采用微量泵持續(xù)泵注1%利多卡因復(fù)合0.375%左布比卡因，控制給藥速度6 mL/h。 結(jié)果 所有患者均安靜配合手術(shù)治療，術(shù)中及術(shù)后未見明顯并發(fā)癥。 結(jié)論 1%利多卡因復(fù)合0.375%左布比卡因持續(xù)硬膜外維持麻醉可安全有效地應(yīng)用于老年疝氣手術(shù)中。

[關(guān)鍵詞] 利多卡因；左布比卡因；疝氣

[中圖分類號] R614.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0092-02

疝氣是老年患者常見疾病，與老年患者腹肌薄弱，長時(shí)間采用坐位及活動度減少所致習(xí)慣性便秘以及長期慢性咳嗽、前列腺增生而致腹內(nèi)壓增高有關(guān)。目前臨床多以手術(shù)治療為主，常見的手術(shù)方法分為兩類：單純高位結(jié)扎和補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，后者治療更為徹底，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)[1，2]。我科2012年1月～2013年1月收治的40例老年患者均采用單次硬膜外阻滯后持續(xù)硬膜外泵注麻醉行疝氣補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)取得良好的效果，術(shù)中患者安靜合作，術(shù)后感覺、運(yùn)動恢復(fù)較快，術(shù)中術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇我院2012年1月～2013年1月?lián)衿谛叙逇馐中g(shù)的老年患者40例，年齡50～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲12 h，排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏、嚴(yán)重脊柱畸形、穿刺部位感染、嚴(yán)重呼吸道疾病難于平臥、顱內(nèi)壓增高等，以及其他不宜行硬膜外麻醉的患者。

1.2 方法

患者入室后進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)備好山莨菪堿、麻黃堿等所需的急救藥品和設(shè)備，開放外周靜脈后給予羥乙基淀粉注射液10 mL/kg靜滴，采用側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇L2～3穿刺，確認(rèn)達(dá)到硬膜外腔后向頭端置管，留置導(dǎo)管長度3 cm，回抽無血無腦脊液，推注藥液順暢后牢固固定導(dǎo)管，患者轉(zhuǎn)為平臥位，再次回抽無血無腦脊液后向硬膜外腔推注1%利多卡因復(fù)合0.375%左布比卡因混合液10 mL，觀察10 min后，未見局麻藥毒性反應(yīng)，且麻醉平面滿足手術(shù)要求后開始行手術(shù)治療，而后采用1%利多卡因復(fù)合0.375%左布比卡因混合液行持續(xù)性硬膜外泵注麻醉行手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停止硬膜外泵注麻醉，術(shù)后測定麻醉平面小于L10，待各項(xiàng)生命征穩(wěn)定后安全送出手術(shù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

①要求患者入手術(shù)室后進(jìn)行心電多功能監(jiān)護(hù)，并統(tǒng)計(jì)患者基礎(chǔ)生命征情況及術(shù)中生命征情況，包括MBP、HR、SpO2。②觀察患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)情況，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間和組內(nèi)比較分析采用t檢驗(yàn)；P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有行疝氣補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的患者在麻醉手術(shù)期間各項(xiàng)生命征相對穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。術(shù)中麻醉平面均可滿足手術(shù)要求，未見明顯硬膜外麻醉相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后患者均可早期恢復(fù)下肢運(yùn)動和感覺功能。

3 討論

我國以 60 歲以上為老年，國外多以 65 歲以上為老年[3]。隨著社會的發(fā)展，人均壽命不斷的提高，我國與世界其他國家一樣將面臨人口老齡化的問題[4，5]。與年齡相關(guān)的疾病也不斷地增多，其中疝氣是老年患者中最常見病之一，疝氣修補(bǔ)手術(shù)是外科中常見的手術(shù)[6]。早期疝氣未經(jīng)處理隨病程的發(fā)展可發(fā)生嚴(yán)重的疝內(nèi)容物嵌頓而導(dǎo)致疝內(nèi)容物絞窄性壞死需急診行手術(shù)治療，而老年患者由于生理功能下降，并且常伴有其他疾病，手術(shù)麻醉的耐受性普遍低于青壯年患者，因老年人各種器官的功能和結(jié)構(gòu)狀態(tài)都呈進(jìn)行性衰退狀態(tài)[7]，對藥物的耐受性及需要量均降低，另外老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸和循環(huán)等重要系統(tǒng)儲備功能下降，手術(shù)時(shí)間延長可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加[8，9]。因此，早期行手術(shù)治療是老年患者疝氣常見的治療方式。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為老年人對痛覺反應(yīng)遲鈍，應(yīng)激能力差，且常伴有其他疾病或并發(fā)癥，不宜予鎮(zhèn)痛治療?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)則認(rèn)為老年人對疼痛的敏感程度存在個(gè)體差異，如果不能對術(shù)中或術(shù)后的疼痛有效處理，過度的應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致重要臟器的功能損害，影響循環(huán)穩(wěn)定，甚至危及老年患者的生命。因此，對老年患者來說，手術(shù)中良好的麻醉效果可以調(diào)節(jié)減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺和神經(jīng)肽水平，減輕對重要器官的不利影響，減少因疼痛而引起的其他并發(fā)癥[10]。老年人多伴有心血管系統(tǒng)、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)的病變，給臨床麻醉帶來更多的風(fēng)險(xiǎn)及挑戰(zhàn)，因此，麻醉的選擇首先要考慮對全身機(jī)體功能影響較小的方式；其次，還要根據(jù)麻醉醫(yī)師的工作條件、本身的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)加以考慮[11，12]。目前臨床上疝氣手術(shù)大部分選用腰硬聯(lián)合麻醉方式完成，但與單純硬膜外麻醉比較，采用腰硬聯(lián)合阻滯方式，麻醉平面較難控制，麻醉阻滯起效后，血壓波動較大，對于術(shù)前即存在有高血壓和冠心病等基礎(chǔ)性疾病的患者可導(dǎo)致心腦等重要臟器灌注不足而加重原有的癥狀。

自2012年1月～2013年1月我院收治的40例患者均在持續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)治療取得良好效果。采用該麻醉方式，首次硬膜外采用小容量及低濃度的1%利多卡因復(fù)合0.375%左布比卡因給藥方式可有效地控制麻醉平面，從表1結(jié)果可知，患者術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度等各項(xiàng)生命征與麻醉前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，避免術(shù)前即存在的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病癥狀的加重。另外采用L2～3間隙穿刺置管后，術(shù)中采用1%利多卡因復(fù)合0.375%左布比卡因6 mL/h持續(xù)硬膜外泵注可有效地維持麻醉平面于手術(shù)切口部位附近的小范圍內(nèi)，并于手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停止硬膜外泵注，術(shù)后感覺和運(yùn)動恢復(fù)快，可降低硬膜外阻滯后尿潴留的發(fā)生率。另外早期的麻醉平面消退后，有助于患者恢復(fù)肢體的運(yùn)動功能，避免長時(shí)間臥床及下肢血管擴(kuò)張導(dǎo)致的血流減慢后而出現(xiàn)下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

另外在總結(jié)老年患者持續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)治療中我們也得出如下的經(jīng)驗(yàn)：老年患者術(shù)前常伴有輕微或嚴(yán)重的系統(tǒng)性病變，因而術(shù)前必須詳細(xì)詢問病史，并進(jìn)行全面體格檢查，根據(jù)麻醉手術(shù)的需要安排特殊的檢查項(xiàng)目，如肺功能、心彩超等檢查，力求正確評估衰老程度及臟器儲備能力，根據(jù)病情和手術(shù)要求作好全面的術(shù)前準(zhǔn)備。

總之，左布比卡因復(fù)合利多卡因首次硬膜外阻滯后，采用1%利多卡因復(fù)合0.375%左布比卡因持續(xù)硬膜外泵注麻醉具有維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，運(yùn)動、感覺恢復(fù)時(shí)間較快，副作用小，麻醉平面易于控制，可安全有效地應(yīng)用于老年患者疝氣手術(shù)中，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 雷雙，丁夢一，聶亞宏. 瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合麻醉在老年人腹部手術(shù)中的應(yīng)用探討[J]. 中國醫(yī)藥指南，2010，8（32）：221-222.

[2] 袁颶，劉敬臣. 瑞芬太尼用于老年人麻醉的臨床研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（12）：1904-1906.

[3] 盛卓人. 重新認(rèn)識老年麻醉[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，1993，9（3）：158.

[4] 徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等. 老年麻醉課程在本專業(yè)的定位//臨床麻醉學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：330.

[5] 陳耀智. 老年人結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2013， 26（2）：544-545.

[6] 吳建華，張娃蓮，傅愛麗. 皮內(nèi)注射布比卡因改善疝氣修補(bǔ)術(shù)后疼痛的臨床觀察[J]. 海峽藥學(xué)，2011，23（3）：161-162.

[7] 董白石，王艷，王宇彪，等. 老年人膽囊結(jié)石63例手術(shù)治療體會[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（2）：52-53.

[8] 冉紅，高曉翠，王瑞. 瑞芬太尼及丙泊酚聯(lián)合TCT對高齡患者血流動力學(xué)的影響[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（2）：213-215.

[9] 尹八一，鄧淑蘭，王曉雷. 瑞芬太尼在老年人全麻手術(shù)中的應(yīng)用體會[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（18）：109-110.

[10] 黃承云，陳文碧. 腰-硬聯(lián)合麻醉下老年患者行無張力疝修補(bǔ)術(shù)21例[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（6）：62-63.

[11] 黎達(dá)鋒，張聲筍，葉嘉梅. 靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼在老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（18）：5-8.

[12] 王艷云. 舒芬太尼與瑞芬太尼在老年人手術(shù)中麻醉效果的分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（9）：74-75.

（收稿日期：2013-04-24）