腫瘤所致腦出血7例分析

[摘要] 目的 探討腫瘤所致腦出血的發(fā)病率、病因和診斷方面的特點。 方法 收集自2010年5月～2012年4月在我院住院的7例腦出血患者，最終都被確診為腫瘤所致腦出血。 結(jié)果 7例患者均以腦出血為首發(fā)表現(xiàn)收入院，出血部位位于腦葉，腦磁共振掃描可見血腫周圍明顯水腫，增強(qiáng)可見異常環(huán)形強(qiáng)化；其中6例經(jīng)相應(yīng)治療后出血吸收好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，最終死于多臟器功能衰竭。 結(jié)論 腫瘤所致腦出血可見多種病因，臨床表現(xiàn)各異，但出血癥狀常會掩蓋原發(fā)病癥狀，導(dǎo)致誤診，影響治療和預(yù)后。因此，應(yīng)重視病史采集和系統(tǒng)性檢查，密切關(guān)注患者病情變化，以達(dá)到早期診斷及早期治療的目的。

[關(guān)鍵詞] 腦腫瘤；腦卒中；腦出血；診斷

[中圖分類號] R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0077-02

腦腫瘤卒中是指腦腫瘤在生長過程中，因各種原因發(fā)生出血，并侵犯周圍組織形成顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時表現(xiàn)為急性顱高壓。但在腫瘤早期，其出血癥狀常會掩蓋原發(fā)病癥狀，導(dǎo)致診斷錯誤，從而影響到治療和預(yù)后。然而，由于各種原因，導(dǎo)致其誤診率很高，因此本文就近1年內(nèi)收住院的7例瘤卒中患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點、病因、診斷，以便能夠早期發(fā)現(xiàn)，早期采取措施進(jìn)行干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院神經(jīng)內(nèi)科2010～2012年收入的確診為腦腫瘤卒中的患者資料進(jìn)行收集和回顧性分析。本組共收集7例患者，其中女4例，男3例，年齡23～67歲不等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者有頭痛、不同程度的意識障礙、肢體癱瘓、感覺異常等全腦癥狀或局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；②入院后頭CT檢查診斷為“腦出血”，最終均證實為腦腫瘤所致腦出血；③住院患者，病例資料齊全。

1.3 研究方法

對患者的病例特點進(jìn)行回顧，對患者如下信息進(jìn)行采集：患者一般情況；癥狀、體征、既往史、發(fā)病特點；相關(guān)影像學(xué)、病理學(xué)檢查結(jié)果及檢查時間；治療經(jīng)過、治療期間患者實驗室檢查結(jié)果；轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 病例特點

2.1.1 病因分析 本文介紹7例患者中最終確診為膠質(zhì)瘤2例，肺癌腦轉(zhuǎn)移1例，腎癌腦轉(zhuǎn)移1例，絨癌腦轉(zhuǎn)移1例，惡性黑色素細(xì)胞瘤腦轉(zhuǎn)移1例，間變性室管膜瘤1例。

2.1.2 癥狀及體征 所有入組患者臨床癥狀不一，其中多數(shù)以顱內(nèi)壓升高（頭痛、惡心、嘔吐）為主要表現(xiàn)（5例），有以肢體無力起?。?例），有的伴有不同程度意識障礙（3例）。住院期間1例出現(xiàn)腦出血復(fù)發(fā)，1例因為全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，最終因多器官功能衰竭、惡液質(zhì)而死亡，其余5例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)治療原發(fā)疾病。

2.2 影像學(xué)特點

所有患者入院前均在急診完成頭CT掃描。CT常見表現(xiàn)為相應(yīng)腦葉高密度灶，周邊明顯水腫（封三圖7），而非典型高血壓性腦出血表現(xiàn)（基底節(jié)區(qū)血腫形態(tài)規(guī)則，周邊水腫不明顯等）。且基本都能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的證據(jù)（病理學(xué)檢查、腫瘤相關(guān)指標(biāo)、影像學(xué)相關(guān)檢查等）。

2.3 病理學(xué)診斷

本文中入選的患者均行相關(guān)病理學(xué)檢查。最終病理證實分別為膠質(zhì)瘤、肺癌腦轉(zhuǎn)移、腎癌腦轉(zhuǎn)移、絨癌腦轉(zhuǎn)移、惡性黑色素細(xì)胞瘤、間變性室管膜瘤（封三圖8）。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者入院后均給予脫水降顱壓治療，并多次復(fù)查頭CT明確出血吸收情況，積極完善肺部CT、泌尿系超聲、腹部電腦超聲、甲狀腺電腦超聲等，并根據(jù)患者病情需要，對患者進(jìn)行腦活檢（3例），腫瘤切除（3例）等，最終其中6例患者治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征好轉(zhuǎn)，后到腫瘤專科治療原發(fā)疾病，其中1例因多器官功能衰竭而死亡。

3討論

從這7份病例，我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)腦腫瘤卒中的特點。

腦腫瘤卒中是指腦腫瘤在生長過程中，因各種原因發(fā)生出血，并侵犯周圍組織形成顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時表現(xiàn)為急性顱高壓，故得名。但在腫瘤早期，其出血癥狀常會掩蓋原發(fā)病癥狀，導(dǎo)致診斷錯誤，從而影響到治療和預(yù)后。腦腫瘤發(fā)生卒中者，因其臨床表現(xiàn)難以與腦卒中進(jìn)行鑒別，常在初診時發(fā)生誤診，進(jìn)而影響到進(jìn)一步的治療[1]。

腦腫瘤卒中與腦出血的區(qū)別在于：腫瘤出血多位于腦葉，而高血壓出血多在基底節(jié)區(qū)；腫瘤出血邊緣多有明顯水腫且占位效應(yīng)較明顯[2]，血腫周圍為混雜密度，伴有明顯片狀指壓狀水腫帶，而高血壓出血早期多較輕或沒有水腫；腫瘤出血的形態(tài)不規(guī)則或密度不均，有時瘤內(nèi)可見液平樣高密度影；腦腫瘤卒中增強(qiáng)掃描常有強(qiáng)化，周圍有增強(qiáng)結(jié)節(jié)影，而腦出血常無強(qiáng)化；腦腫瘤卒中治療后因腦水腫減輕，癥狀一過性好轉(zhuǎn)，后又加重，而高血壓腦出血癥狀穩(wěn)定后病況逐漸好轉(zhuǎn)。

臨床上腦腫瘤卒中并不少見，研究表明，腦腫瘤卒中占所有顱內(nèi)出血的1%～10%[3-5]，嚴(yán)重的顱內(nèi)出血來源于腦腫瘤的至少占10%[6]。其中易出血的顱內(nèi)腫瘤有轉(zhuǎn)移瘤、惡性膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、黑色素瘤、垂體腺瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤及脈絡(luò)叢乳頭狀瘤[7]。本文中4例患者分別為膠質(zhì)瘤、肺癌腦轉(zhuǎn)移、絨癌腦轉(zhuǎn)移及黑色素瘤，均為常見的易致腦出血的顱內(nèi)腫瘤，但由于各方面原因，導(dǎo)致其誤診率較高[8，9]。有報道[10]，以卒中起病的腦腫瘤占同期腦卒中住院病例的7.74%。有研究表明[11]，以下情況易被誤診：高齡、有高血壓病、心腦血管病史且臨床癥狀不典型的患者；腫瘤小，周圍水腫帶輕，占位效應(yīng)、顱內(nèi)高壓不明顯；患者有不同程度腦萎縮，早期顱高壓被緩沖。另外，由于老年人腦瘤卒中病情進(jìn)展快，故應(yīng)提高對少見、單發(fā)、不典型病變影像的認(rèn)識，如本文兩例即為不典型的出血部位或多發(fā)出血病灶。對常合并出血的原發(fā)腦瘤，還須注意其各自的影像學(xué)特點。對于腦轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)常規(guī)檢查排除肺癌[12]。

對于腫瘤所致腦出血的病因，自然是多方面的[13]：①腫瘤內(nèi)新生血管結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常；②腫瘤浸潤、快速生長壓迫鄰近組織造成變性、壞死使血管失去支撐被拉伸或壓迫臨近血管致局部回流阻滯、壓力升高而破裂出血；③腫瘤對血管壁的直接侵襲破壞，造成壓力改變致血管破裂出血等。另外，有作者[14]發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤出血與腫瘤內(nèi)毛細(xì)血管及血管鈣化密切相關(guān)，這些毛細(xì)血管行程卷曲且缺乏外在支撐物容易誘發(fā)出血。對于瘤卒中的常見原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤的研究中，Wakai等[15]報道垂體瘤卒中的發(fā)病率為1.5%～27.7%，垂體腺瘤生長快，瘤體容易退行性變，瘤內(nèi)血管增多，管壁脆弱，瘤囊內(nèi)壓力增高而造成出血。有研究表明，轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的出血機(jī)率幾乎相等，轉(zhuǎn)移癌出血以轉(zhuǎn)移性肺癌最常見[16-18]。

因此，對于腦卒中患者，為避免腦腫瘤卒中的誤診，我們應(yīng)該做到：①重視病史采集，如關(guān)注呼吸系統(tǒng)疾病癥狀和體征，就會考慮到腦轉(zhuǎn)移瘤可能，且轉(zhuǎn)移瘤多位于大腦皮髓質(zhì)交界區(qū)[19]；②對于出血和腫瘤形態(tài)不易鑒別者，應(yīng)在24 h后復(fù)查CT。有手術(shù)指征者及早手術(shù)，對于已經(jīng)確診的病例，及時給予手術(shù)治療是治療腦腫瘤卒中的關(guān)鍵[20]（如本文肺癌并發(fā)腦卒中出血）。

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（收稿日期：2013-05-08）