三維超聲在乳腺良性疾病微創(chuàng)診療并發(fā)癥防治中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討三維超聲引導(dǎo)下VACORA真空輔助系統(tǒng)用于乳腺良性疾病診療并發(fā)癥的防治效果。 方法 選取324例于術(shù)前擬診斷為良性病灶的586個腫塊經(jīng)三維容積成像，隨機(jī)分成經(jīng)二維超聲引導(dǎo)組（176例）及經(jīng)實(shí)時三維引導(dǎo)組（148例）兩組，對兩組患者的腫塊容積和術(shù)后血腫的發(fā)生情況與血腫體積大小、血腫的吸收時間和皮膚瘀斑的發(fā)生情況進(jìn)行觀察和比較。 結(jié)果 全部腫塊均成功引導(dǎo)切除，術(shù)后血腫發(fā)生率三維引導(dǎo)組少于二維引導(dǎo)組，兩組間有顯著性差異（P < 0.05），而且不同容積大小的血腫在吸收率方面還存在差異。全部發(fā)生血腫病例5個月均吸收完全。 結(jié)論 三維超聲引導(dǎo)乳腺良性腫塊的微創(chuàng)切除，定位準(zhǔn)確，安全，損傷小，并且能減少術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生，且能準(zhǔn)確定量血腫體積，是乳腺腫塊微創(chuàng)切除的一種有效引導(dǎo)方法。

[關(guān)鍵字] 并發(fā)癥；出血；乳腺；三維超聲；良性腫瘤；VACORA系統(tǒng)

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0071-04

近年來乳腺疾病發(fā)病率有逐年增長趨勢，女性對乳腺外觀美得要求較高，隨著超聲引導(dǎo)的微創(chuàng)傷疤不留痕技術(shù)的成熟，將有更多的患者選擇微創(chuàng)，而不是傳統(tǒng)開放手術(shù)。超聲引導(dǎo)下VACORA、Mammotome及Encor旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫塊已有較多報道[1-3]，此成為目前先進(jìn)的乳腺微創(chuàng)活組織檢查及切除較小良性病灶的理想手段，但并發(fā)癥發(fā)生率比傳統(tǒng)手術(shù)高，主要以出血為主，尤其是術(shù)后血腫，如何用更好的引導(dǎo)方法監(jiān)測穿刺針路徑，減少組織的創(chuàng)傷及評價腫物是否完整切除是我們努力的方向[4，5]。本研究采用常規(guī)及實(shí)時三維高頻探頭引導(dǎo)對324例586個乳腺良性病灶行微創(chuàng)治療，探討三維超聲在VACORA真空輔助旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫物并發(fā)癥評估及預(yù)防中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年12月入住我院乳腺外科病房根據(jù)病史、臨床檢查和影像學(xué)檢查擬診為乳腺良性腫塊的324例女性患者，年齡18～60歲，結(jié)節(jié)最大徑（0.5～2.6）cm，體積（0.10～2.5）mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)擬診為乳房良性病灶，術(shù)前血常規(guī)、出凝血功能等實(shí)驗室檢查正常范圍；排除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)完成5次動態(tài)術(shù)后隨訪者?；颊呔橥?，采用半隨機(jī)分配法入組，其中二維組176例，三維組148例，兩組患者臨床基線差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 儀器與方法

采用PHILIPS iu-22 超聲診斷儀，實(shí)時高頻容積探頭VL13-5，探頭頻率5～13 MHz，高頻探頭L12-5，探頭頻率5～12 MHz（封三圖1）。旋切裝置采用VACORA真空穿刺活檢系統(tǒng)（封三圖2），旋切刀規(guī)格采用10 G。

在術(shù)前對患者的乳腺腫物行三維超聲檢查，對腫物的位置、大小、體積、腫物距皮膚深度與腫塊內(nèi)部和周邊的血流情況等方面做重點(diǎn)記錄，根據(jù)患者腫塊的情況設(shè)計最佳的進(jìn)針路徑?；颊哐雠P，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)不同分組，二維組患者采用L12-5高頻探頭引導(dǎo)，三維組患者采用三維探頭實(shí)時引導(dǎo)（封三圖3），針道及腫塊的周圍采用局部常規(guī)浸潤麻醉（2%利多卡因20 mL+生理鹽水40 mL+0.5 mL腎上腺素），在穿刺點(diǎn)的皮膚上作一2～3 mm的小切口，在超聲引導(dǎo)下將VACORA旋切系統(tǒng)引導(dǎo)針逐漸刺入皮膚，在超聲引導(dǎo)下將引導(dǎo)針置于腫塊后方，退出引導(dǎo)針芯，將VACORA旋切針置入鞘內(nèi)，根據(jù)腫塊大小，進(jìn)退引導(dǎo)鞘調(diào)節(jié)旋切刀口的大小，啟動旋切按鈕，進(jìn)行組織切割，最后退出旋切針，取出切除組織，并再次置入旋切針，如此反復(fù)，超聲根據(jù)腫塊切除的情況，適時調(diào)整線切刀的方位，由深至淺分層切割，直到病灶在超聲下不可見，再沿腫物周邊上下前后補(bǔ)刀后結(jié)束手術(shù)。旋切的全部標(biāo)本送病理組織學(xué)檢查。立即將加厚小紗布塊填充于病灶切除處，進(jìn)行壓迫，如行多個腫塊切除，在兼顧上一腫塊的局部壓迫的情況下行下個腫塊的切除，用彈力繃帶在所有的腫塊切除后進(jìn)行加壓包扎，在切口處用輸液貼進(jìn)行牽拉閉合固定，切口無須進(jìn)行縫合，在加壓包扎48 h后取出紗布塊，病灶處有血腫（封三圖4）的可以再行加壓包扎24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

重點(diǎn)觀察患者術(shù)中出血、腫塊切除條數(shù)、手術(shù)時間、腫塊的殘留與復(fù)發(fā)情況、皮膚切口的愈合情況、術(shù)后血腫形成與否及其大小和血腫吸收時間等。

1.4 術(shù)后隨訪

分別在術(shù)后的2 d、1個月、3個月、6個月和12個月利用三維超聲開展門診復(fù)查隨訪工作，復(fù)查的主要內(nèi)容包括是否發(fā)生血腫及其大小、血腫的吸收時間、是否有腫塊殘留和復(fù)發(fā)、皮膚切口愈合情況等方面。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理和分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療情況比較

二維組患者的腫塊切除條數(shù)明顯高于三維組，且差異存在著統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），二維組和三維組兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表2。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥情況比較

本研究兩組共324個病例，586個病灶均一次性切除，所切除病灶組織送病理均取得滿意診斷。術(shù)中37例主訴一過性疼痛，且合并術(shù)中出血，術(shù)后69例發(fā)生容積0.15～32.10 mL不同程度血腫，所有血腫均在6個月內(nèi)自行吸收完全。皮下淤青10例，均發(fā)生在形成血腫容積>4.7 mL的病例，8例在1個月內(nèi)吸收，另1例在術(shù)后2個月內(nèi)吸收，術(shù)中術(shù)后患者乳腺皮膚上僅留下2～3 mm切口瘢痕，12個月復(fù)查瘢痕基本不可見，324例患者術(shù)后臨床及超聲隨訪1～12個月無感染及乳房外形改變、病灶殘留等病例。

2.3 兩組血腫發(fā)生、吸收情況比較

三維組患者的術(shù)后血腫發(fā)生率明顯低于二維組患者，差異存在著統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組患者的血腫吸收率在術(shù)后1、3、6和12個月差異無統(tǒng)計學(xué)意（P > 0.05）。見表3。

2.4 血腫不同容積吸收情況比較

69例血腫患者中，不同大小血腫1個月內(nèi)的吸收率差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），容積在0.15～4.68 mL的血腫占總血腫的85.5%，均在1個月內(nèi)吸收完全；容積在4.69～25.30 mL的血腫占總血腫的8.7%，均在2.2個月內(nèi)吸收完全；容積在25.31～32.10 mL的血腫占總血腫的4.3%，在6個月內(nèi)吸收完全。各種不同容積的血腫分布和吸收時間見表4。

2.5 隨訪情況

兩組病例隨訪率均為100%，隨訪方式為通過醫(yī)院復(fù)診。

2.6 手術(shù)切口及術(shù)區(qū)愈合情況

兩組共324例病患術(shù)后2 d可見3 mm切口平整瘢痕，1個月可見紅色愈合瘢痕，3個月可見褐色瘢痕，6個月可見淡褐色瘢痕，12個月基本不可見。所有病例術(shù)區(qū)未見術(shù)后感染病灶。

3 討論

隨著社會的進(jìn)步，女性對乳腺外觀美得要求較高，怎樣以最小的創(chuàng)傷在獲得滿意診療時仍保持乳腺良好外觀已成為今后乳腺微創(chuàng)治療努力的方向[6-9]。近年來超聲引導(dǎo)的介入治療技術(shù)在國內(nèi)外迅速發(fā)展并成為一種非手術(shù)治療的有效方法。實(shí)時三維超聲在二維超聲十字交叉定位的基礎(chǔ)上，不但增加了冠狀面的信息，還可以同時從三個不同的斷面來判斷穿刺針的空間位置，正是憑借著空間位置判定的準(zhǔn)確性，三維超聲近年逐漸應(yīng)用于介入性操作中[10，11]。

Vacora系統(tǒng)為美國巴德公司出品的真空輔助旋切系統(tǒng)，它附帶有可調(diào)節(jié)式切割凹槽的，在保證有效切除瘤體組織的同時又能最大減少對腫瘤周圍正常組織切割，且裝置小巧，方便操作，表現(xiàn)出了高度的靈活性和自由度。

三維高頻超聲引導(dǎo)行乳腺腫塊旋切術(shù)的應(yīng)用僅見少數(shù)報道[11-13]，但均采用單一三維引導(dǎo)方法，本研究嘗試將兩者方法作一比對，以探討三維超聲在Vacora真空輔助旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫物并發(fā)癥評估及預(yù)防中的應(yīng)用價值。

本研究中324例患者586個病灶經(jīng)二維和三維超聲引導(dǎo)VACORA腫塊旋切術(shù)對照結(jié)果顯示，三維超聲與維超聲（十字交叉法）比較，不用反復(fù)變換探頭角度就可以直觀地顯示腫物和旋切刀之間的關(guān)系，并確定位置，操作簡單，此外還可顯示腫物在3個方向上是否已切除為其優(yōu)點(diǎn)。在本研究三維引導(dǎo)組因進(jìn)針到位，同時，三維探頭體積較大，超聲引導(dǎo)時易于固定監(jiān)視，有效地防止腫塊在切除過程中滑脫，故減少了較多的無效切割，雖然目前實(shí)時三維幀頻相對較低，尚未做到“真正實(shí)時”，但并不影響手術(shù)者對針和腫塊關(guān)系的判定，而且三維血流成像可幫助術(shù)者對腫塊周邊血管走形有個大體的了解，盡量避開臨近血管的切割，實(shí)時調(diào)整切割面的方向，減少術(shù)中出血及術(shù)后血腫的形成，本研究血腫發(fā)生率二維組30.1%，三維組10.8%，三維組明顯低于二維組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

不管選取哪種引導(dǎo)方式，微創(chuàng)術(shù)式?jīng)Q定了它不能像傳統(tǒng)術(shù)式那樣直視下止血，局部血腫都是應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)后最常見的并發(fā)癥[14，15]。盡管在配合默契、技術(shù)熟練的術(shù)者操作下，仍不能避免術(shù)中出血，本研究有37例在術(shù)中主述一過性劇烈疼痛，隨即在超聲下可見明顯出血跡象，術(shù)后37例均存在局部血腫，我們分析認(rèn)為疼痛為旋切刀傷及血管所致，盡管術(shù)前及術(shù)中對腫塊周邊血供情況有所了解，還是有些血流因儀器血流增益敏感性問題不能顯示，造成術(shù)者對腫塊周邊情況的了解不全面，增加了血管的創(chuàng)傷。術(shù)中即時的出血及血腫可通過真空抽吸來清除局部積血，術(shù)區(qū)注射2%利多卡因20 mL+生理鹽水40 mL+0.5 mL腎上腺素混合液，并作局部壓迫，及術(shù)后的彈力繃帶壓迫止血。在本研究病例，仍有21%的血腫發(fā)生率。以往報道[15]對血腫的大小均采用二維十字交叉測量，缺乏一個空間上的準(zhǔn)確定量，本研究利用三維容積成像技術(shù)對術(shù)后血腫大小、形態(tài)進(jìn)行隨訪觀察，并觀察兩組間的血腫吸收率，結(jié)果顯示兩組間并無顯著性差別。但是不同容積大小的血腫在吸收率方面還是存在差異，本研究中血腫容積在0.15～3.82 mL的血腫占總血腫的85.5%，均在1個月內(nèi)吸收完全；容積在4.69～19.45 mL的血腫占總血腫的8.7%，均在2.2個月內(nèi)吸收完全；容積在25.30～32.10 mL的血腫占總血腫的4.3%，在6個月內(nèi)吸收完全。所有上述病例血腫均自行吸收，無一例改開放清除血腫，要強(qiáng)調(diào)的是即便術(shù)后2 d形成容積>25 mL的大血腫，也無需用針吸方法去吸除血腫內(nèi)液，本研究中>25 mL的大血腫在術(shù)后2 d采用針吸方法抽吸，結(jié)果反而造成血腫的加大，我們分析認(rèn)為此時的血腫大部分已成為凝固態(tài)，即便用抽吸法也抽吸不出較多的陳舊血液，反而因為外力的負(fù)壓吸引，導(dǎo)致組織不穩(wěn)定的創(chuàng)面小血管重新開放，血腫進(jìn)一步地加大，對于上述血腫我們均囑患者術(shù)后冰敷1 d，1周后采用熱水袋熱敷，有助于血腫的吸收，避免了不必要的開放手術(shù)。術(shù)后以上血腫吸收完全后術(shù)區(qū)超聲觀察可見瘢痕形成，其余并無明顯異樣。較多患者在術(shù)后復(fù)查對術(shù)區(qū)血腫的形成存在擔(dān)憂，對于術(shù)者來講，術(shù)前的知情同意談話應(yīng)將可能發(fā)生血腫的風(fēng)險及可能發(fā)生的不同程度的血腫的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后明確告知，以便患者有一定的心理準(zhǔn)備與承受，術(shù)后詳細(xì)告知術(shù)后須知，以便更好的配合醫(yī)囑，獲得良好的效果，減少因非手術(shù)原因如自行松解繃帶、多度的上肢活動所造成的血腫發(fā)生，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。

在本研究中有皮下淤青10例，均發(fā)生在形成血腫容積>4.7 mL的病例，8例在1個月內(nèi)吸收，另1例在術(shù)后2個月內(nèi)吸收，我們分析認(rèn)為和術(shù)中反復(fù)局部壓迫擠出積血和術(shù)后的進(jìn)行性出血有關(guān)，對于此類情況，我們采用治療方法同上述大血腫處理物理療法。所有患者乳腺皮膚上僅留下2～3 mm切口瘢痕，12個月復(fù)查瘢痕基本不可見，103例術(shù)后臨床及超聲隨訪1～12個月無感染及乳房外形改變、病灶殘留等病例。

總之，實(shí)時三維超聲引導(dǎo)下利用真空輔助系統(tǒng)治療乳腺腫塊，手術(shù)方法具有簡單、安全、美容效果好、創(chuàng)傷又小的優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥少，當(dāng)然，三維容積方法在術(shù)后血腫評價及轉(zhuǎn)歸預(yù)測方面有更實(shí)用的臨床指導(dǎo)價值，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李俊來，王知力，蘇莉，等. 超聲引導(dǎo)VACORA旋切系統(tǒng)在乳腺良性病灶中的初步應(yīng)用[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18（5）：411-413.

[2] 姚春，徐棟，茹融融，等. 三維超聲成像在乳腺浸潤性導(dǎo)管癌診斷中的應(yīng)用[J]. 腫瘤學(xué)雜志，2012，18（8）：636-637.

[3] 郭樂杭，吳蓉，馬方，等. 超聲引導(dǎo)下vacora旋切系統(tǒng)在乳腺良性腫瘤診治中的應(yīng)用[J]. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，33（2）：76-79.

[4] 張麗華，趙剛，郭衛(wèi)東，等. 超聲彈性成像技術(shù)及三維成像技術(shù)對乳腺腫塊診斷的應(yīng)用價值[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（11）：1635-1636.

[5] 李春雨，王艷，車延鵬，等. 三維超聲技術(shù)在乳腺腫物診斷中的應(yīng)用價值[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（20）：150-151.

[6] 呂斌，張維，肖芳. 二維超聲及實(shí)時三維超聲鑒別診斷乳腺腫塊良惡性的臨床價值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（9）：637-638.

[7] 江泉，趙玉華，張淵，等. 乳腺腫塊血管結(jié)構(gòu)的超聲三維灰階容積、彩色多普勒能量圖及灰階血流成像表現(xiàn)[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（6）：1100-1103.

[8] 嚴(yán)佳梅，馬蘇亞，潘群艷，等. 應(yīng)用三維超聲成像檢查乳腺腫塊的價值[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（4）：379-380.

[9] 王漢峰，崔杰，懷其亮. 超聲彈性成像在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2013，28（1）：168-169.

[10] 陳明玉，陶霖玉，李加平，等. 高頻超聲引導(dǎo)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在乳腺疾病中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2011，8（12）：2590-2594.

[11] Chen DR， Chang RF，Chen CJ，et al. Three-dimensional ultrasound in margin evaluation for breast tumor excision using mammotome[J]. Ultrasound Med Biol，2004，30（2）：169-179.

[12] Baez，-E，Huber，-A，Vetter，-M，et al. Minimal invasive complete excision of benign breast tumors using a three-dimensional ultrasound-guided mammotome vacuum device[J]. Ultrasound Obstet Gynec，2003，21（3）：267-272.

[13] 崔立剛，雷玉濤，趙博，等. 實(shí)時三維超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)切除乳腺良性腫物的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2008，5（3）：412-417.

[14] 馬步云，汪靜，彭玉蘭，等. 超聲導(dǎo)向下mammotome乳腺腫塊切除術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12（3）：250-251.

[15] 侯林都，張朝鋒，夏秀林，等. Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)并發(fā)癥的防治[J]. 中華乳腺病雜志，2012，6（1）：37-39.

（收稿日期：2013-05-17）