胰島素強(qiáng)化治療對急性心肌梗死合并糖尿病患者的預(yù)后影響和臨床評價

[摘要] 目的 探討胰島素強(qiáng)化治療對急性心肌梗死合并糖尿病患者的臨床療效和安全性。 方法 將176例患者隨機(jī)分為胰島素強(qiáng)化治療組92例和對照組84例，在給予心肌梗死治療的基礎(chǔ)上，治療組空腹血糖控制在（4.4～6.1） mmol/L，對照組的空腹血糖控制在（6.1～10.0 ）mmol/L，比較兩組的血糖、餐后2 h血糖、同型半胱氨酸（Hcy）、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白（HDL-C）的水平。 結(jié)果 經(jīng)過1個療程（7 d）治療后，強(qiáng)化治療組的空腹血糖濃度、餐后2 h血糖濃度和日需胰島素用量顯著低于對照組（P<0.05），治療組的Hcy、膽固醇、甘油三酯和LDL-C顯著降低，與血糖水平呈顯著正相關(guān)，HDL-C水平顯著增加，與血糖水平呈顯著負(fù)相關(guān)。治療組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率遠(yuǎn)低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 胰島素強(qiáng)化治療可以改善急性心肌梗死合并糖尿病患者的預(yù)后，安全性好，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 胰島素強(qiáng)化治療；急性心肌梗死；糖尿??；預(yù)后影響

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）24-0059-03

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上心內(nèi)科常見急危重癥之一，心肌組織由于嚴(yán)重缺血而引起部分壞死[1，2]。當(dāng)糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者出現(xiàn)急性心肌梗死時，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下加重糖代謝紊亂，持續(xù)的高血糖會增加心肌耗氧，加重心肌組織缺血，進(jìn)一步促使心血管系統(tǒng)的功能障礙，病死率高[3，4]。因此，控制急性心肌梗死合并糖尿病患者的血糖對改善疾病的預(yù)后具有重要意義。本文旨在探討實施胰島素強(qiáng)化治療對急性心肌梗死合并糖尿病患者的臨床療效，分析其安全性，以期提高搶救成功率，改善患者的預(yù)后，為臨床的合理治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2010年1月～2013年1月共收治急性心肌梗死合并糖尿病患者176例，其中男102例，女74例，年齡39～67歲，平均（57.8±13.5）歲。所有患者的臨床癥狀、心電圖和心肌酶學(xué)檢測結(jié)果符合中華醫(yī)學(xué)會血管病學(xué)分會制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖濃度≥11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%，有糖尿病史，符合美國糖尿病協(xié)會制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。將患者按就診順序隨機(jī)分為胰島素強(qiáng)化治療組（92例）和對照組（84例），兩組患者均記錄身高、體重和糖尿病病程，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），所有患者的檢查指標(biāo)包括血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、同型半胱氨酸（Hcy）、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C），兩組患者在性別、年齡、病情、心肌梗死部位和各項檢查指標(biāo)如Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C等方面比較無顯著性差異（P > 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)，術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)解釋胰島素強(qiáng)化治療并均簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法

所有病例采集靜脈血5 mL于真空采血管中，分離血清，作血糖、Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C的測定。入院后立即臥床休息，給予心電監(jiān)護(hù)，針對急性心肌梗死的病情給予吸氧、解除疼痛（嗎啡）、靜脈溶栓（尿激酶）、β受體阻斷劑（鹽酸普萘洛爾）、鈣拮抗劑（維拉帕米）、硝酸酯類（硝酸甘油）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（卡托普利）、抗凝和抗血小板聚集（阿司匹林）等治療，改善心肌血液供應(yīng)，縮小心肌梗死范圍，保護(hù)心臟功能。對照組在此基礎(chǔ)上給予100 U胰島素加入100 mL生理鹽水中靜脈泵入，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)泵速，確保將空腹血糖水平控制在6.1～10.0 mmol/L。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格將空腹血糖水平控制在4.4～6.1 mmol/L，若空腹血糖值低于4.4 mmol/L，立即停止使用胰島素泵。所有病例采用美國雅培公司的安妥超越血糖儀Optium Xceed進(jìn)行床邊血糖監(jiān)測，每1小時檢測一次血糖值并記錄，全部操作均符合實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

根據(jù)心電監(jiān)護(hù)觀察并記錄患者的心肌梗死病情程度，分析心絞痛、心源性休克、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生情況和死亡率。連續(xù)控制血糖7 d后，記錄兩組患者的胰島素用量、血糖、Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗比較，計數(shù)資料用例（百分率）表示，采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者監(jiān)測指標(biāo)結(jié)果的比較

經(jīng)連續(xù)治療1個療程（7 d），胰島素強(qiáng)化治療組的空腹血糖和餐后2 h血糖水平顯著低于對照組（P < 0.05），結(jié)果如表1所示。盡管第1天治療組的日需胰島素用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組，但治療第7天時，治療組的日需胰島素用量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組，具有顯著性差異（P < 0.05），說明胰島素強(qiáng)化治療可以更加平穩(wěn)地控制血糖，從長遠(yuǎn)看來，其對胰島素的需求量遠(yuǎn)低于對照組。同時發(fā)現(xiàn)，治療組在控制血糖的同時，其他指標(biāo)如Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C的水平也有所改變，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。相關(guān)分析顯示，Hcy、膽固醇、甘油三酯和LDL-C與空腹或餐后2 h血糖水平呈顯著正相關(guān)（r=0.786、0.890、0.925、0.837，P < 0.05），HDL-C與血糖水平呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-3.272，P < 0.05）。將治療前與治療后的各項監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行比較，經(jīng)治療后對照組和治療組的空腹血糖、餐后2 h血糖和Hcy均顯著性低于治療前（P < 0.05）；治療組的膽固醇、甘油三酯、LDL-C顯著低于治療前（P < 0.05），HDL-C顯著高于治療前（P < 0.05），而對照組的膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C水平與治療前相比沒有顯著性差異（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥的比較

表2所示，除低血糖外，治療組的各項并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），且心律失常和心力衰竭的發(fā)生率高于心絞痛和心源性休克，治療組的低血糖發(fā)生率高于對照組，但沒有顯著性差異（P > 0.05）；說明胰島素強(qiáng)化治療組通過控制血糖，在一定程度上能延緩心肌梗死的病情發(fā)展。

3 討論

當(dāng)患者出現(xiàn)急性心肌梗死時，冠狀動脈供血顯著減少甚至中斷，機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，激素分泌紊亂，糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增加，胰島素分泌減少，全身組織糖耐量異常，血糖濃度增加[6，7]；糖尿病患者長期處于糖代謝紊亂并伴有胰島素抵抗，因此當(dāng)急性心肌梗死患者合并糖尿病時，血糖濃度進(jìn)一步升高，心率加快，加重心肌細(xì)胞的缺血缺氧，降低心肌收縮力，擴(kuò)大心肌梗死面積，增加心肌細(xì)胞對缺血缺氧的敏感性[8]，導(dǎo)致并發(fā)癥如心絞痛、心源性休克、心律失常、心力衰竭的發(fā)生[9]，這類患者的病情嚴(yán)重，預(yù)后較差。因此，控制血糖對改善急性心肌梗死合并糖尿病患者的預(yù)后具有重要的意義。

有研究表明，高血糖是影響急性心肌梗死合并糖尿病患者預(yù)后的獨立危險因素。高血糖可導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，破壞心肌細(xì)胞血流氧供和組織氧供之間的平衡關(guān)系，引起心肌組織的缺血缺氧，加重心肌梗死；同時，心肌細(xì)胞由于缺氧出現(xiàn)無氧分解利用葡萄糖，乳酸水平增加，對心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，當(dāng)患者出現(xiàn)急性心肌梗死時，機(jī)體會發(fā)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)并激活內(nèi)分泌系統(tǒng)，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等分泌異常，全身組織對糖耐量異常，血糖水平應(yīng)激性增高，由于患者本身患有糖尿病，血糖持續(xù)增加，一方面擴(kuò)大梗死灶范圍，減少冠狀動脈的血流量，增加細(xì)胞缺血再灌注損傷，出現(xiàn)廣泛的心肌損傷和壞死[10]，另一方面由于心肌梗死時心肌細(xì)胞能量代謝受影響，心肌細(xì)胞糖分解底物減少，游離脂肪酸增加，心肌耗氧量增加，心肌收縮力降低，嚴(yán)重時可促發(fā)心律失常。此外，高血糖會抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素，對胰島B細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用，并且長期高血糖可誘導(dǎo)異常血栓的形成，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙[11]。因此，在對這類患者進(jìn)行相應(yīng)的心肌梗死治療時，應(yīng)在早期進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，將血糖盡快控制在正常水平，促使機(jī)體恢復(fù)正常血糖條件的功能，避免長期高血糖對胰島B細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的功能破壞，可最大程度地避免血糖過高對心肌功能的損害，降低病死率[12]。

本研究中，將胰島素強(qiáng)化治療組的空腹血糖水平控制在4.4～6.1 mmol/L，對照組的血糖水平控制在6.1～10.0 mmol/L，在給予胰島素降血糖的時候，每小時測定一次血糖監(jiān)測血糖濃度的變化，以達(dá)到平穩(wěn)降血糖的目的，避免引起患者低血糖。治療初期，治療組的胰島素日需求量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對照組，治療前兩組的空腹血糖和餐后2 h血糖水平?jīng)]有顯著性差異，但經(jīng)過一個療程的治療后，治療組的空腹血糖和餐后2 h血糖比對照組控制在較低的水平（P < 0.05），且胰島素的日需求量顯著低于對照組（P < 0.05），說明從長遠(yuǎn)看來，胰島素強(qiáng)化治療對降低患者血糖更有效。

考慮到血脂也是急性心肌梗死的高度危險因素[13]，在本研究中將Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C的水平納入考察研究范圍，以期全面真實反映糖代謝紊亂引起的體內(nèi)各項指標(biāo)的變化。通過相關(guān)回歸分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)空腹血糖濃度較高時，Hcy、膽固醇、甘油三酯和LDL-C的水平隨之升高，呈顯著正相關(guān)（r=0.786、0.890、0.925、0.837，P < 0.05），HDL-C的水平隨之降低，呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-3.272，P < 0.05）。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，可維持體內(nèi)含硫氨基酸的平衡，膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C的水平與脂肪代謝有關(guān)[14]，分析原因，糖代謝紊亂會引起氨基酸代謝和脂肪代謝的紊亂，提示血糖、氨基酸和脂肪的代謝紊亂是心肌梗死的危險因素。胰島素可以降低血漿中的游離脂肪酸水平，改善心肌細(xì)胞代謝，防止缺血的心肌細(xì)胞再次受損[15]。本研究結(jié)果顯示，隨著胰島素對血糖的控制，治療組的Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C濃度均顯著低于對照組，HDL-C濃度顯著高于對照組（P < 0.05）。經(jīng)治療后對照組和治療組的空腹血糖和Hcy與治療前相比，均顯著性低于治療前（P < 0.05）；治療組的膽固醇、甘油三酯、LDL-C顯著低于治療前（P < 0.05），HDL-C顯著高于治療前（P < 0.05），而對照組的膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C水平與治療前相比沒有顯著性差異（P > 0.05）。說明胰島素強(qiáng)化治療可以顯著改善各項指標(biāo)，避免急性心肌梗死的惡化，控制好血糖，避免糖代謝紊亂可維持體內(nèi)各項代謝平衡，對改善心肌功能具有重要的意義[16]。

在本研究中，經(jīng)過1個療程的治療，治療組的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均顯著低于對照組，表明胰島素強(qiáng)化治療控制血糖的同時，避免了心肌梗死的惡化，改善了患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著降低病死率。兩組病例中均有患者出現(xiàn)低血糖，因此，在給予胰島素治療的過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，觀察有無低血糖的早期癥狀，如頭暈、心慌或視線模糊等，避免血糖降低過快引起的并發(fā)癥低血糖?；颊叱鲈簳r對其進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑其養(yǎng)成良好規(guī)律的生活、飲食習(xí)慣，按時按量進(jìn)餐，日常生活中保持愉悅的心情，避免接受不良情緒的刺激。通過對部分患者進(jìn)行長時間的隨訪調(diào)查，無一例再次出現(xiàn)心肌梗死，患者的生活質(zhì)量大大提高。

綜上所述，胰島素強(qiáng)化治療急性心肌梗死合并糖尿病能有效控制高血糖，具有顯著的臨床療效和一定的安全性，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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（收稿日期：2013-05-17）