血脂因素與缺血性進(jìn)展型卒中關(guān)系的研究

[摘要] 目的 探討缺血性卒中的進(jìn)展與入院時(shí)的血脂水平，包括甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平的關(guān)系。 方法 觀察缺血性卒中入選住院病人 427例。依據(jù)本研究制定的進(jìn)展型卒中標(biāo)準(zhǔn)，確定進(jìn)展型病例136例為進(jìn)展組，非進(jìn)展型病例291例為對(duì)照組。檢測(cè)血脂TC、TG、LDL、HDL入院時(shí)水平，統(tǒng)計(jì)分析以上各項(xiàng)與缺血性進(jìn)展型卒中的關(guān)系。 結(jié)果 入院時(shí)HDL水平的組間差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；TC水平的組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而TG、LDL水平的組間差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 缺血性卒中的進(jìn)展與入院時(shí)TC、HDL水平密切相關(guān)，而與TG、LDL的水平無(wú)明顯關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 卒中；缺血性；進(jìn)展型；血脂

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）22-0148-03

腦血管病的發(fā)病、致死、致殘和復(fù)發(fā)率均很高，已上升至人類死因的第二位。進(jìn)展型卒中（SIP）是卒中的一個(gè)亞型，其病情出現(xiàn)的漸進(jìn)式或階梯上升式加重，常不易控制，使病人以及家屬均不易理解認(rèn)可，容易導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。如果真正找到進(jìn)展型卒中的相關(guān)預(yù)測(cè)因子，做到對(duì)SIP的早期干預(yù)，無(wú)論對(duì)提高治療效果減輕疾病損害，或是減少醫(yī)療糾紛，都有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值和意義。

血脂異常與多種疾病，如肥胖癥、2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中密切相關(guān)[1]，因此本課題重點(diǎn)分析血脂的不同成分和缺血性進(jìn)展型卒中的關(guān)聯(lián)度。由于甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）是最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，所以本課題主要記錄統(tǒng)計(jì)此四種成分。

1 資料與方法

1.1 腦梗死入選標(biāo)準(zhǔn)

符合2003年第6屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 進(jìn)展型腦梗死標(biāo)準(zhǔn)

符合腦梗死入選標(biāo)準(zhǔn)，并參考李建章老師《對(duì)進(jìn)展性卒中的幾點(diǎn)意見》[3]，制訂如下[4]：①符合全國(guó)2003年第6屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議確定的標(biāo)準(zhǔn)；② 起病后經(jīng)常規(guī)治療或不經(jīng)治療，病情在1周內(nèi)有明顯進(jìn)展者；③病人客觀上病情有進(jìn)展變化或主觀上有進(jìn)展感覺；④肢體肌力下降1級(jí)以上（含1級(jí)）；⑤肢體下降不足1級(jí)或無(wú)肌力下降，但有其它主要癥狀或意識(shí)障礙的明顯加重變化；⑥病情變化加重以后可排除腦部新發(fā)出血及其他有相關(guān)癥狀疾病者。

1.3 血脂參考標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[4]：中國(guó)人血清TC的合適范圍為<5.18 mmol/L，（5.15～6.19） mmol/L為邊緣性升高，≥6.22 mmol/L為升高；血清TG的合適范圍為<1.70mmol/L，（1.70～2.25） mmol/L為邊緣性升高，≥2.26 mmol/L為升高；血清LDL的合適范圍為<3.37 mmol/L，（3.37～4.12） mmol/L為邊緣性升高，≥4.14 mmol/L為升高；血清HDL的合適范圍為≥1.04 mmol/L，<1.04 mmol/L為減低，≥1.55 mmol/L為升高，<1.04 mmol/L為減低。

1.4病例選擇

所有觀察病例均為洛陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2005年9月～2006年2月住院腦梗死病人。共入選符合條件病例427例。根據(jù)本研究制定的進(jìn)展型卒中的標(biāo)準(zhǔn)，確定進(jìn)展型卒中（進(jìn)展組）136例，非進(jìn)展型卒中（對(duì)照組）291例。

1.5 研究方法

所有觀察對(duì)象入院當(dāng)日即根據(jù)課題設(shè)計(jì)進(jìn)入觀察。依據(jù)本研究標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合缺血性卒中標(biāo)準(zhǔn)病例后填寫病例觀察表。觀察周期為1周。符合缺血性進(jìn)展型卒中標(biāo)準(zhǔn)者為進(jìn)展組，非進(jìn)展型的其它病例為對(duì)照組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行u檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

入選符合條件病例共427例。進(jìn)展型（進(jìn)展組）病例計(jì)136例，其中男85例，女52例；非進(jìn)展型（對(duì)照組）病例計(jì)291例，其中男155例，女136例。

2.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

入院時(shí)高密度脂蛋白（HDL）水平的組間差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；入院時(shí)總膽固醇（TC）水平的組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而入院時(shí)甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）水平的組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

由以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論：缺血性卒中的進(jìn)展與入院時(shí)TC、HDL水平密切相關(guān)；而缺血性卒中的進(jìn)展與入院時(shí)TG、LDL的水平無(wú)明顯關(guān)系。

3 討論

血脂是血漿中的類脂和中性脂肪的總稱。它們廣泛存在于人體中，是細(xì)胞代謝的基礎(chǔ)物質(zhì)。但血脂異常即脂質(zhì)的異常代謝，包括血漿中脂質(zhì)的質(zhì)和量的異常，卻是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的影響因素，TC、TG和LDL增高及HDL減低都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素[1]。HDL為血清蛋白之一，它在體內(nèi)能夠結(jié)合多余血脂并可轉(zhuǎn)移運(yùn)輸之體外。且因?yàn)轶w積較小，所以可以穿透動(dòng)脈內(nèi)膜，把沉積在血管內(nèi)的膽固醇清除并轉(zhuǎn)運(yùn)出血管壁，而且可以修復(fù)破損的血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管的彈性恢復(fù)，具有清理血管以內(nèi)多余血脂、祛除血垢、清潔血管等作用。所以現(xiàn)在作為動(dòng)脈硬化預(yù)防因子而受到重視。

國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)SIP與血脂關(guān)系的研究很多，筆者檢索了近年的相關(guān)研究。王振威等[5]分析缺血性進(jìn)展型腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素以探討缺血性進(jìn)展型腦卒中的發(fā)病機(jī)制。356例缺血性進(jìn)展型腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)缺血性進(jìn)展型腦卒中的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選缺血性進(jìn)展性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，結(jié)果進(jìn)展組入院時(shí)血糖、膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原水平顯著高于非進(jìn)展組（P < 0.05），因此認(rèn)為膽固醇、甘油三酯等因素是缺血性卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)因子；孫會(huì)秀[6]探討進(jìn)展型腦梗死的危險(xiǎn)因素，96例進(jìn)展型腦梗死作為觀察組，110例非進(jìn)展型腦梗死患者作為對(duì)照組。測(cè)定患者血壓、血脂、血糖、血尿酸等水平進(jìn)行分析，結(jié)果兩組患者在膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）等方面無(wú)明顯差異而在血糖（FPG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等方面均有顯著性差異（P < 0.05），因此認(rèn)為低密度脂蛋白等因素是腦梗死進(jìn)展的危險(xiǎn)因素；胡宗源[7]探討分析與缺血性腦卒中進(jìn)展期相關(guān)聯(lián)因素及其診斷應(yīng)用，對(duì)收治的40例進(jìn)展性缺血性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)以同期收治的另外40例非進(jìn)展性缺血性腦卒中患者為對(duì)照，總結(jié)歸納患者血糖水平、血脂譜等情況和疾病預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果兩組患者在低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯等存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05），而與其它因素?zé)o相關(guān)性，因此認(rèn)為低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯等多項(xiàng)指標(biāo)都與預(yù)后有聯(lián)系，可稱其為高危因素；黃載文等[8]探討進(jìn)展型腦卒中的高危因素及綜合治療的療效，通過回顧性分析68例進(jìn)展型腦卒中患者以及68例非進(jìn)展型腦卒中患者的臨床資料，對(duì)兩組相關(guān)因素和治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果認(rèn)為血液流變學(xué)異常（全血黏度高切、中切、低切）、纖維蛋白原升高以及高密度脂蛋白水平降低是導(dǎo)致進(jìn)展型腦卒中的高危因素。

從以上研究結(jié)果來(lái)看，和我們得出的結(jié)論有同有異。比如胡宗源[7]、孫會(huì)秀[6]以及王振威等[5]的研究結(jié)果都有相當(dāng)大的差異。仔細(xì)研究相關(guān)文獻(xiàn)可知，以上大部分醫(yī)家都認(rèn)為缺血性卒中癥狀的進(jìn)展基本發(fā)生在48 h以內(nèi)，所以他們采用的缺血性進(jìn)展型卒中進(jìn)展的時(shí)限，基本上都是48 h內(nèi)。而我們的課題設(shè)計(jì)缺血性進(jìn)展型卒中進(jìn)展時(shí)限的設(shè)定是7 d。缺血性進(jìn)展型卒中時(shí)限設(shè)定的較大差異，必然導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果相當(dāng)大的變化，結(jié)論上出現(xiàn)比較大的差異也就在所難免。但是，我們進(jìn)展型卒中7 d時(shí)限的設(shè)定，亦不是主觀臆斷，而是根據(jù)我們預(yù)實(shí)驗(yàn)的大量臨床觀察，缺血性卒中的進(jìn)展，大部分都發(fā)生在7 d之內(nèi)。亦有醫(yī)家認(rèn)為，缺血性卒中發(fā)生后30 d亦有進(jìn)展，所以把缺血性卒中進(jìn)展的時(shí)限確定為30 d。因此李建章[3]老師綜合各家意見，甚至認(rèn)為缺血性卒中的進(jìn)展，可以不設(shè)定時(shí)限。但是我們認(rèn)為，如果不設(shè)定進(jìn)展的時(shí)限或設(shè)定的進(jìn)展時(shí)限過長(zhǎng)，依現(xiàn)有的診斷手段，其實(shí)很難判斷病情的進(jìn)展是因?yàn)樵l(fā)缺血性卒中的進(jìn)一步發(fā)展變化，還是有潛在的新發(fā)疾病所導(dǎo)致。所以，統(tǒng)計(jì)學(xué)Ⅱ類錯(cuò)誤的發(fā)生就很難避免。而如果時(shí)限界定過于狹窄，導(dǎo)致大量在24 h或48 h以外出現(xiàn)的卒中的進(jìn)展被排除在進(jìn)展型卒中之外，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的Ⅰ類錯(cuò)誤也必然會(huì)出現(xiàn)。而因?yàn)槿毖赃M(jìn)展型卒中的時(shí)限界定，業(yè)界至今沒有達(dá)成一致的認(rèn)識(shí)，所以仍然需要同仁們通過大量的實(shí)驗(yàn)研究來(lái)印證判斷。也只有隨著相關(guān)研究的更加廣泛深入，才會(huì)讓我們的探索更加接近科學(xué)的真實(shí)。

我們的課題設(shè)計(jì)是“缺血性進(jìn)展型卒中相關(guān)多因素分析及與中醫(yī)辨證分型關(guān)系的研究”， 血脂包括總甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL），既是最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，也和心腦血管病的發(fā)生關(guān)系密切，所以都列入了我們的研究觀察。研究的最終結(jié)果表明，TC、HDL的入院水平和缺血性卒中的進(jìn)展關(guān)系密切。而TG、LDL的入院水平與缺血性卒中進(jìn)展與否關(guān)系不明顯。

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（收稿日期：2013-01-30）