胸中段食管癌三種術(shù)式的對比研究

[摘要] 目的 探討胸中段食管癌根治切除術(shù)不同術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、淋巴結(jié)清掃、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和術(shù)后住院時間等方面的差異，評價這三種術(shù)式的優(yōu)劣。 方法 回顧分析山西省腫瘤醫(yī)院2010年10月～2012年1月104例行胸中段食管癌根治切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路的不同，被分為三組，左后外切口組（左切組），左頸、左胸兩切口手術(shù)組（兩切組）及左頸、右胸、腹正中三切口手術(shù)組（三切組）；收集臨床數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 死亡病例6例。左切組、兩切組和三切組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；三組在術(shù)后住院時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；三組的淋巴結(jié)清掃中位數(shù)分別為10（2～24）枚、13（3～34）枚和14.5（9～40）枚（P < 0.05）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為31.4% （59/547枚）、29.3%（47/579枚）和50%（8/194枚）（P >0.05）。 結(jié)論 在術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率方面三組之間無顯著差異；中位淋巴結(jié)清掃總數(shù)及范圍以右胸三切口組占優(yōu)勢，進而可以最大程度地保證手術(shù)療效，盡可能降低局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，提高遠(yuǎn)期生存率。

[關(guān)鍵詞] 食管癌； 胸中段； 外科治療

[中圖分類號] R735.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0119-03

食管癌是我國消化道腫瘤中的高發(fā)疾病之一，手術(shù)治療仍是最有效的方法；而對于胸中段食管癌的外科治療，不同術(shù)式的選擇尚存在爭議[1]。為總結(jié)臨床經(jīng)驗以便選擇更加安全和合理的個性化手術(shù)治療方案，現(xiàn)回顧分析我院2010年10月～2012年1月行胸中段食管癌根治切除術(shù)104例患者的臨床資料，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年10月～2012年1月104例行胸中段食管癌根治切除術(shù)患者，男49例，女55例，年齡（58.2±8.0）歲；術(shù)前均行胃鏡檢查確認(rèn)腫瘤位于胸中段食管，病理確診為食管癌；依據(jù)7版UICC食管癌pTNM臨床分期[2]：0期2例，ⅠA期6例，ⅠB期10例，ⅡA期23例，ⅡB期33例，ⅢA期17例，ⅢB期8例，ⅢC期5例；上消化道造影顯示病變位于食管中段，病變長度（4.4±2.4）cm；超聲檢查：一側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大22例，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大7例，腹腔淋巴結(jié)腫大3例，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；胸部增強CT顯示縱隔淋巴結(jié)腫大15例，直徑（1.2±0.6）cm，未發(fā)現(xiàn)有周圍器官受侵；術(shù)后病理顯示均非腺癌。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)手術(shù)入路不同，病人分為三組：左后外切口組（左胸組），左頸、左胸兩切口手術(shù)組（兩切組）以及頸胸腹三切口手術(shù)組（三切組）。左胸組：病人取右側(cè)臥位，左胸第6肋間進胸，打開縱隔胸膜，游離食管，以食管帶牽拉；打開膈肌，游離胃，切斷胃左動脈及胃短動靜脈，保留網(wǎng)膜右動靜脈，用一次性切割閉合器切除賁門及部分胃小彎側(cè)行管狀胃成形術(shù)，管胃斷端間斷縫合包埋，將管胃提至胸腔于主動脈弓上用一次性機械吻合器與殘余食管行端側(cè)吻合，吻合口加強縫合；常規(guī)行二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括第7、8、9、16、17組淋巴結(jié)； 兩切組：病人取右側(cè)臥位，左胸第6肋間進胸，游離食管；打開膈肌，游離胃，切斷胃左動靜脈、胃短動靜脈，行管胃成形術(shù)，離斷食管；沿頸部胸鎖乳突肌前緣依次切開，暴露頸部食管，將胃管牽至頸部與食管用一次性機械吻合器吻合；行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括第1、7、8、9、16、17組淋巴結(jié)；三切組：病人取左側(cè)臥位，右胸第5肋間進胸，游離食管；翻身取仰臥位，腹正中切口，打開腹腔，游離胃，制管狀胃；再沿左頸部胸鎖乳突肌前緣依次切開、暴露頸段食管，將殘余食管牽到頸部，以吊線牽引胃管經(jīng)食管裂孔達頸部，用一次性機械吻合器與殘余食管吻合；行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括第1、7、8、9、16、17組淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件包處理；服從正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多樣本均數(shù)比較采用方差分析；不服從正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，多樣本總體分布位置比較采用Kruskal-Wallis H 秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

104例患者手術(shù)切除率100%。左切組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例，其中死亡3例（死因為肺栓塞、MODS和應(yīng)激性潰瘍），并發(fā)癥發(fā)生率21.6%（11/51）；兩切組術(shù)后并發(fā)癥7例，其中死亡3例（死于肺栓塞1例、呼吸衰竭2例），并發(fā)癥發(fā)生率17.1%（7/41）；三切組術(shù)后并發(fā)癥3例，無死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率25.0%（3/12）；三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.480，P = 0.787）見表1。

左切組術(shù)后住院時間為（20.6±12.6）d；兩切組術(shù)后住院時間為（24.5±13.5）d；三切組術(shù)后住院時間為（30.7±18.4）d；三組在術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F = 2.687，P > 0.05）。

全組中位淋巴結(jié)清掃數(shù)目為12.7枚，左切組、兩切組及三切組中位淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為10（2～24）枚、13（3～34）枚和14.5（9～40）枚；三組中位淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.044，P = 0.018）。

左切組清掃淋巴結(jié)547枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)59枚， 51例患者中16例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率31.4%（16/51）；兩切組清掃淋巴結(jié)579枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)47枚，41例患者中12例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率29.3%（12/41）；三切組清掃淋巴結(jié)194枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)8枚，12例患者中6例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率50%（6/12）；三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.892，P = 0.388）。

3 討論

經(jīng)左后外切口治療胸中段食管癌是最常用的食管癌切除術(shù)式之一，主要優(yōu)點是：①單一切口，對病人的創(chuàng)傷打擊相對較小，手術(shù)時間相對縮短；②由于在主動脈弓上吻合，可以節(jié)省管胃長度；對于一些管胃長度不是很理想的患者既可做到充分切除病變食管又能做到安全吻合，不會導(dǎo)致吻合口張力過大以及血運障礙，從而降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[3]；缺點是：① 術(shù)后發(fā)生吻合口瘺后相關(guān)的致死因素與其他兩組相比升高；② 對胸、腹腔內(nèi)特定區(qū)域的淋巴結(jié)不容易進行徹底清掃；③ 需要較大的切口術(shù)野才能暴露良好，術(shù)后切口疼痛、切口感染、肋骨骨折等問題比較顯著[4]。左頸、左胸兩切口入路的優(yōu)點在于：術(shù)后發(fā)生吻合口瘺后相關(guān)的致死因素較左切組低；但是喉返神經(jīng)損傷率較之升高[5]；三切口組可以廣泛地清掃胸腹部及頸部淋巴結(jié)從而提高手術(shù)療效；但是對病人創(chuàng)傷較大，尤其是年齡偏大且一般情況較差的患者[6]。近年來隨著吻合技術(shù)的不斷改進和吻合器的應(yīng)用，吻合口瘺發(fā)生率有所下降，但仍是食管癌術(shù)后無法完全避免的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國內(nèi)外文獻報道吻合口瘺發(fā)生率在3%～7%[7]。如何進一步提高吻合技術(shù)，減少相關(guān)并發(fā)癥仍是食管癌手術(shù)的重要研究課題。

左切組術(shù)后常見并發(fā)癥為吻合口瘺、膿胸、肺部感染及肺栓塞（4、4、3、3例），兩切組常見并發(fā)癥為肺部感染和呼吸衰竭（4、3例），三切組則是吻合口瘺、肺部感染及切口感染（2、1、1例），三組中均有肺部感染發(fā)生，根據(jù)相關(guān)文獻報道及臨床資料統(tǒng)計，肺部感染以及膿胸的發(fā)生在時間順序上與吻合口瘺表現(xiàn)出一定的因果關(guān)聯(lián)性，而肺栓塞的發(fā)生在時間依賴性上則不明顯[8]；呼吸衰竭是兩切組嚴(yán)重并發(fā)癥也是主要死因之一。

區(qū)域淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移的范圍是決定預(yù)后的重要因素之一，胸中上段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍廣泛，常見區(qū)域出現(xiàn)在隆突下、食管旁、上縱隔以及頸部等部位[9]。經(jīng)左胸一切口淋巴結(jié)的清掃范圍較兩切口組及三切口組窄，且中位淋巴結(jié)清掃數(shù)目也不及其他兩組。相比較而言，三切口組可以獲得最佳淋巴結(jié)清掃效果，兩切口組次之。有報道胸中上段食管癌復(fù)發(fā)率高，其主要原因在于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍廣泛[10]。因此進行更廣泛的淋巴結(jié)清掃有助于降低局部復(fù)發(fā)率，并可以降低后續(xù)綜合治療時的腫瘤負(fù)荷[11，12]。

綜上所述，治療胸中段食管癌的三種常用術(shù)式各有優(yōu)缺點，其最佳手術(shù)治療方法尚有待進一步總結(jié)研究。左胸入路相對操作簡單、手術(shù)時間較短，且術(shù)后恢復(fù)方面，與其他兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在手術(shù)安全性方面，經(jīng)右胸三切口組對機體創(chuàng)傷最大，因而要綜合考慮患者的耐受性。中位淋巴結(jié)清掃總數(shù)及范圍以右胸三切口組占優(yōu)勢，這樣可以最大程度地保證手術(shù)療效，盡可能降低局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，提高遠(yuǎn)期生存率，改善患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-03-29）