中醫(yī)辨證分型防治跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死

[摘要] 目的 探討一種運(yùn)用中藥內(nèi)服、外用防治跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死的辨證分型方案。 方法 對(duì)45例跟骨粉碎性骨折（Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型）需手術(shù)治療的病例，運(yùn)用中醫(yī)辯證施治， 分成氣滯血瘀、熱毒初起、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)、氣虛血瘀四型，予中藥內(nèi)服、外用治療，防治跟骨骨折術(shù)后皮膚愈合不良。 結(jié)果 45例按照療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)28例，良10例，中5例，差2例，優(yōu)良率84.4 %。 結(jié)論 運(yùn)用中藥內(nèi)服、外用的中醫(yī)辨證分型法防治跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死，效果良好。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)；辯證分型；防治；跟骨骨折；皮膚壞死

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）22-0108-02

跟骨骨折多見(jiàn)于高處墜落傷，約占全身骨折的2%。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和對(duì)跟骨解剖的逐漸熟悉，對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷、移位的跟骨粉碎性骨折（Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型），多數(shù)人傾向切開(kāi)復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定。然而隨著手術(shù)量的增多，跟骨骨折術(shù)后傷愈合不良、皮膚壞死、傷口感染甚至跟骨骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生率越來(lái)越高。上海俞光榮報(bào)道[1]約10%，而外國(guó)學(xué)者報(bào)道的比率更多。我院2009年9月～2012年9月運(yùn)用中醫(yī)辯證分型，采用中藥內(nèi)服、外用治療跟骨骨折術(shù)后傷口愈合不良（包括遲緩愈合或不愈合、傷口裂開(kāi)、術(shù)后皮瓣壞死、傷口感染等）45例，取得較佳效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男34例，女11例，年齡18～68歲，平均34.5歲，均為高處墜落傷。閉合傷39例，開(kāi)放傷6例。按sanders分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例。所有病例均行X光片（跟骨側(cè)位、軸位）、CT MPR多層面掃描+三維重建。60歲以上加做下肢動(dòng)靜脈彩超以排除血管病變。

1.2 方法

在“防”與“治”兩方面細(xì)化中醫(yī)辯證分型。

1.2.1 “防”——未病先防 防與治，重點(diǎn)在防，“治未病”。①圍術(shù)期的處理：術(shù)前的準(zhǔn)備：抬高患肢、冰敷、外敷創(chuàng)面靈原液等，并用七葉皂甙鈉、20%甘露醇等靜滴脫水、消腫，7～10 d腫脹消退（出現(xiàn)“皮膚皺褶征”）后可以手術(shù)。術(shù)中注意切口的設(shè)計(jì)、皮瓣血管神經(jīng)的保護(hù)、“無(wú)牽拉”技術(shù)的運(yùn)用、鋼板的選擇、手術(shù)時(shí)間的掌握、放置合適引流管、加壓包扎等。術(shù)后第一次換藥即用創(chuàng)面靈原液（我院自制）外敷傷口，加壓包扎，引流管48～72 h后拔除。②針對(duì)尚未出現(xiàn)傷口感染的患者，根據(jù)患者的舌脈、體征分為氣滯血瘀、熱毒熾盛兩型。氣滯血瘀型：傷肢腫脹，跟外側(cè)皮瓣輕度鼓起，膚色正?；蜉p度發(fā)紅，膚溫正?；蜉p度升高，體溫正常，傷口疼痛可忍受，無(wú)異常滲液，無(wú)特殊不適，舌暗紅、苔薄白、脈弦，治宜活血祛瘀，方用桃紅四物湯加減：生地15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎12 g，桃仁15 g，紅花10 g，牛膝15 g，田七15 g，甘草3 g。用法：水500 mL煎至200 mL，日一劑。熱毒初起型：傷肢紅腫、局部膚溫升高，觸痛，外側(cè)皮瓣鼓起明顯，張力稍增高，傷口疼痛較明顯，體溫升高，T38.3℃以下，舌暗紅、苔黃、脈弦數(shù)，治宜清熱解毒，涼血止痛方用五味消毒飲加減：金銀花15 g， 野菊花15 g，蒲公英15 g，紫花地丁12 g，紫背天葵子15 g，田七15 g，三棱15 g，莪術(shù)10 g，甘草3 g。用法：水500 mL煎至200 mL， 日一劑。

1.2.2 “治”——已病防變，“治已病” 指已經(jīng)出現(xiàn)傷口感染或皮膚壞死以后的治療，有一定難度。用兩倍濃度的創(chuàng)面靈外敷，每天換藥；并根據(jù)患者舌脈體征分為瘀毒內(nèi)蘊(yùn)、氣虛血瘀兩型。瘀毒內(nèi)蘊(yùn)型：皮瓣出現(xiàn)不同程度壞死，傷口瘀黑或開(kāi)裂，骨質(zhì)外露或鋼板外露，周邊皮膚變硬，皮緣壞死與肉芽互現(xiàn)，傷口滲黃白或黃紅液體，有異味，全身時(shí)有低熱，病程兩周以上。舌暗紅，苔黃厚膩，脈沉弦，治宜清熱解毒、活血涼血、消腫止痛，方用五味消毒飲加桃紅四物湯加減：生地15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎12 g，桃仁15 g，紅花10 g，金銀花15 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，黃芩15 g，牛膝15 g，薏苡仁20 g，甘草5 g。用法：水500 mL煎至200 mL， 日一劑。氣虛血瘀型：傷肢腫脹不明顯，傷口皮膚缺損，骨質(zhì)或鋼板外露，傷口邊緣皮膚硬化、發(fā)白，肉芽稀疏，不滲液或滲少量白稀液，稍有異味，全身胃納欠佳，大便秘結(jié)，病程六周以上。舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)弦，治宜補(bǔ)氣血、益肝腎、活血生肌，方用八物湯化裁：熟地15 g，川芎12 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，山茱萸15 g，北芪20 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，淮山20 g，甘草5 g。用法：水500 mL煎至200 mL， 日一劑。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Iowa跟骨骨折功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]加以改良，擬定以下標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：皮膚傷口完全愈合，無(wú)疤痕；骨折愈合良好，行走、休息無(wú)疼痛。良：皮膚傷口完全愈合，有部分線性疤痕；骨折愈合，行走時(shí)有輕度疼痛，休息無(wú)疼痛。中：皮膚傷口愈合，有較明顯線性或塊狀突起的疤痕；骨折遲緩愈合，行走時(shí)有明顯疼痛，休息時(shí)不疼痛。差：皮膚傷口遷延不愈，長(zhǎng)期流膿性或清稀液體；骨折不愈合或形成骨髓炎，休息時(shí)輕度疼痛，行走時(shí)明顯疼痛。

2 結(jié)果

隨訪結(jié)果，45例患者均獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月～2年，優(yōu)28例，良10例，中5例，差2例，優(yōu)良率84.4 %。

3 討論

3.1 關(guān)于跟骨術(shù)后皮膚愈合不良

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較多。國(guó)內(nèi)俞光榮報(bào)道[1]約8%～9%，賀衛(wèi)東等[3]報(bào)道術(shù)后皮緣壞死率為27.13%，國(guó)外Tennent報(bào)道[4]采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)切口的并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)22%， Palarick[5]報(bào)道了在28例患者中有7例出現(xiàn)感染， 且其中1例發(fā)展成深部感染.

3.2 跟骨術(shù)后皮膚愈合不良的原因

包括：①局部解剖及傷情因素仍是造成皮瓣壞死的主要因素，跟骨外側(cè)壁軟組織相對(duì)較薄，血管走行特別，血管數(shù)目少，大部分獨(dú)立行走，吻合少[6]。即使是標(biāo)準(zhǔn)化的操作，也會(huì)造成較高的術(shù)后皮膚壞死發(fā)生率。②手術(shù)的時(shí)機(jī)：過(guò)早手術(shù)（如7 d之內(nèi)），傷肢尚在水腫高峰期，此時(shí)手術(shù)是術(shù)后傷口感染原因之一，應(yīng)在7～10 d，出現(xiàn)皮膚“皺褶征”后行手術(shù)。③切口選擇： 傳統(tǒng)外側(cè)L切口偏前、偏高，有可能損傷腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管及跟外側(cè)皮膚主要供血血管，皮膚容易發(fā)生缺血壞死。因此應(yīng)該應(yīng)用跟骨外側(cè)擴(kuò)大L形切口，寧低勿高，寧后勿前[7-9]。④術(shù)中復(fù)位不良，形成骨性突起；鋼板過(guò)厚或位置不好等，壓迫外側(cè)皮膚，導(dǎo)致傷口皮膚縫合張力過(guò)大。⑤術(shù)中過(guò)度使用電刀、電凝，導(dǎo)致組織蛋白變性壞死、血管痙攣收縮，致術(shù)后皮膚壞死。⑥手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、出血量大、術(shù)中未放置引流、術(shù)后包扎過(guò)緊等因素，都可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。

3.3關(guān)于防治術(shù)后并發(fā)癥的方法

西醫(yī)的方法比較單一，如術(shù)前、術(shù)后抬高患肢、冰敷、并用七葉皂甙鈉、20%甘露醇等脫水、消腫。近年引入靜脈泵的使用，起到一定的防治效果。至于出現(xiàn)傷口感染或皮膚壞死后，西醫(yī)一般主張單純換藥，直至傷口愈合，所耗時(shí)間太長(zhǎng)，但也有一定效果[10]。最終的方法則是皮瓣移植，覆蓋創(chuàng)面[11，12]。

中醫(yī)的手段較豐富，除西醫(yī)常用的方法外，還可以運(yùn)用中藥內(nèi)服外用，也可以運(yùn)用中藥封包、低頻脈沖等理療方法。這些方法貫穿術(shù)前和術(shù)后，起到重要的防治并發(fā)癥的作用。

中醫(yī)辨證從整體觀出發(fā)，注重患者體質(zhì)的判斷，有的患者體質(zhì)較平和，有的偏血熱，有的偏氣虛，女性者多偏血虛，年老者則偏肝腎虧虛。根據(jù)患者的體質(zhì)、舌象、脈象、病程的長(zhǎng)短等可作判斷。故筆者結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者不同的體質(zhì)、不同的臨床表現(xiàn)、不同的病程，把跟骨骨折術(shù)后分成四種證型：氣滯血瘀，熱毒初起、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)、氣虛血瘀。前兩者是未出現(xiàn)傷口感染或皮膚壞死的證型，如體質(zhì)平和者多為氣滯血瘀，偏熱者多屬熱毒初起，治療這兩者相對(duì)容易，重點(diǎn)在“防”。

后兩者為出現(xiàn)傷口感染后的證型，如瘀毒內(nèi)蘊(yùn)型，多為體質(zhì)盛滿，血熱明顯者，治宜清熱解毒、活血涼血、消腫止痛，方用五味消毒飲加桃紅四物湯加減；而氣虛血瘀型，多為年老體虛、肝腎不足、兼氣血兩虛者，治宜補(bǔ)氣血、益肝腎、活血生肌，方用八物湯化裁。臨床根據(jù)具體情況調(diào)整藥味、量的加減。

上述辨證分型，未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，只見(jiàn)筆者根據(jù)多年足踝科治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得。臨床運(yùn)用多有成效。

3.4 關(guān)于創(chuàng)面靈

本組治療方法中，本院所制創(chuàng)面靈外用是一個(gè)重要組成部分，創(chuàng)面靈是我院葉偉洪老院長(zhǎng)所創(chuàng)，在我院骨科、外科大量使用，臨床使用證明創(chuàng)面靈在燒傷、四肢創(chuàng)傷、皮膚缺損、感染創(chuàng)面甚至骨髓炎都有確切療效，方中海南細(xì)葉紫珠草、大黃、白及、黃柏、姜黃、白蘞、孩兒茶等具有清熱解毒、袪腐收斂、活血生肌的功效，西醫(yī)藥理研究表明創(chuàng)面靈具有改善毛細(xì)血管通透性、減少創(chuàng)面體液外滲、促進(jìn)皮膚纖細(xì)血管重建再生、減少皮膚壞死率的作用；同時(shí)創(chuàng)面靈具有抗菌抗感染功能，對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、白色念珠菌等細(xì)菌有明顯的抑制作用[8]。所以創(chuàng)面靈對(duì)已經(jīng)明顯感染的創(chuàng)面仍然具有卓越的治療效果。本組中，我們用創(chuàng)面靈原液（1倍濃度）來(lái)預(yù)防出現(xiàn)皮膚壞死或感染；對(duì)于已經(jīng)壞死或感染的創(chuàng)面，我們用兩倍劑量的創(chuàng)面靈水劑或膏劑（醫(yī)院制藥廠調(diào)配），能起到更強(qiáng)的解毒、袪腐、活血、生肌的功效。

中醫(yī)中藥在骨科的治療發(fā)揮獨(dú)特而出色的作用，這也是中醫(yī)骨科在中西醫(yī)學(xué)發(fā)展浪潮中長(zhǎng)盛不衰的原因，作為中醫(yī)工作者應(yīng)該在這方面多做研究以傳承和發(fā)展中醫(yī)治療特點(diǎn)，而不是被逐漸西醫(yī)化。

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（收稿日期：2013-05-30）