經(jīng)皮單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折的療效分析

[摘要] 目的 研究經(jīng)皮單節(jié)段椎弓根螺釘固定用于治療胸腰段骨折的臨床療效。 方法 將經(jīng)我院40例確診的胸腰段骨折的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組兩組，每組20例。對(duì)照組行常規(guī)經(jīng)后路椎弓根釘固定手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱短節(jié)段術(shù)式）。實(shí)驗(yàn)組行經(jīng)皮單節(jié)段椎弓根螺釘固定手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱單節(jié)段術(shù)式）。對(duì)比觀察兩組在手術(shù)前后的影像學(xué)效果以及術(shù)中的相關(guān)情況。 結(jié)果 在經(jīng)過不同手術(shù)方式的治療后，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的復(fù)位療效相當(dāng)。術(shù)前術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管的受堵方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但術(shù)后兩組患者椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管的受堵方面優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而實(shí)驗(yàn)組在切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 使用經(jīng)皮單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折，具有創(chuàng)傷小和用時(shí)短以及出血少等優(yōu)點(diǎn)，推薦其為臨床上治療部分創(chuàng)傷性導(dǎo)致的胸腰段骨折術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮單節(jié)段椎弓根螺釘固定；胸腰段骨折；療效

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）22-0032-03

臨床上胸腰段骨折為脊柱骨折類別中最為常見的癥狀[1]，通常實(shí)施短節(jié)段術(shù)式進(jìn)行治療，不過該術(shù)式有可能發(fā)生頑固性腰痛、患者腰椎活動(dòng)受限及一些其他的并發(fā)癥。因此，臨床上逐漸應(yīng)用單節(jié)段術(shù)式對(duì)該類骨折進(jìn)行治療[2]。本文通過對(duì)40例胸腰骨折患者進(jìn)行分組實(shí)施以上兩種術(shù)式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月～2013年1月我院確診40例胸腰段骨折患者，均為外傷之后不穩(wěn)定骨折，無神經(jīng)癥狀，伴有上方終板的塌陷，上半椎體已塌陷或爆裂骨折。椎體的前柱和中柱的壓縮程度小于2/3，且骨折椎體有完整的椎弓根結(jié)構(gòu)。所有患者術(shù)前和術(shù)后均行脊柱的正側(cè)位X線片以及CT平掃。重建或者M(jìn)RI檢查。明確其骨折類型、椎管形態(tài)、以及脊髓或者馬尾壓迫程度。損傷節(jié)段：T11例2例、T12 10例、L1 20例、L2 8例。術(shù)前側(cè)位片示椎體前緣的壓縮相對(duì)于椎體的高度而言，占26%～60%左右[3]。后凸畸形Cobb’s角為16°～29°左右。CT椎管受堵指數(shù)是0～2。其中指數(shù)0為15例，指數(shù)1為23例，指數(shù)2是2例。兩組患者以上資料統(tǒng)計(jì)無明顯差異（P > 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 單節(jié)段術(shù)式 氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，骨折椎和腰橋?qū)?zhǔn)，墊高患者胸部及雙髂前上棘，懸空其腹部，借緩力在其背部的椎體骨折處進(jìn)行垂直施壓，行手法復(fù)位，床邊側(cè)位進(jìn)行透視。認(rèn)識(shí)傷椎和其上下椎體形態(tài)同時(shí)明確好進(jìn)釘角度，后方傷椎上下椎體椎弓根外側(cè)1 cm做縱行切口，行長(zhǎng)度大約是1 cm，切開患者的皮下組織和兩側(cè)切開患者的腰背筋膜。手指劈開其多裂肌以及最長(zhǎng)肌間的無血管區(qū)，胸椎觸摸其肋骨以及肋橫突，腰椎觸摸其橫突，關(guān)節(jié)突和人字嵴部位便于明確具體的節(jié)段和入釘點(diǎn)，取人字嵴位置作為腰椎的進(jìn)釘點(diǎn)，選擇肋橫突的中上部位的三分之一交界且偏外處，將其記為胸椎的進(jìn)釘點(diǎn)，放置椎弓根螺釘導(dǎo)針，透視下監(jiān)測(cè)導(dǎo)針位置，通過導(dǎo)針把空心螺釘擰進(jìn)傷椎上下鄰近的正常椎里，確保螺絲釘處在椎體的正常骨質(zhì)間，進(jìn)釘方向，冠狀位外偏角度15°～20°，矢狀位在進(jìn)釘?shù)臅r(shí)候讓正常椎和終板平行，連接桿預(yù)彎合適的角度，旋棒器把預(yù)彎棒朝外旋轉(zhuǎn)，使預(yù)彎棒的平面處于矢狀面。對(duì)椎弓根螺釘進(jìn)行擰緊，產(chǎn)生骨折椎間的扇形撐開，可以適度地平行撐開，以對(duì)骨折椎前柱和中柱進(jìn)行復(fù)位，矯正其后凸畸形，恢復(fù)好傷椎和椎間隙的正常高度，最后完全對(duì)釘棒結(jié)合部的螺帽進(jìn)行旋緊，傷口上放置兩根負(fù)壓引流管，沖洗且逐層關(guān)閉好切口。術(shù)后積極預(yù)防感染，并給其脫水等藥物進(jìn)行治療。24～48 h后移除引流管。12 d后拆線。1周后利用支具可下床行走。直到滿3個(gè)月。此期間內(nèi)防止過度彎腰。

1.2.2 短節(jié)段術(shù)式 氣管插管之后全身麻醉，患者取俯臥位，懸空腹部，微屈雙髖，將病變的椎體作為中心，行背側(cè)皮膚的正中切口，于緊貼患者的雙側(cè)棘突位置，切開棘突骨膜和腰背筋膜，剝離椎板骨膜下，使兩側(cè)的剝離范圍處于骶棘肌到橫突后，用牽開器把骶棘肌朝兩側(cè)推向，暴露三節(jié)椎板，棘突和椎間關(guān)節(jié)。于X線機(jī)的輔助之下，置進(jìn)椎弓根螺釘，固定于傷椎的上下椎體，安裝整套的經(jīng)椎弓根的固定系統(tǒng)實(shí)施固定，對(duì)患者行椎板和橫突及關(guān)節(jié)突部位植骨，以負(fù)壓引流的裝置引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同術(shù)式的療效比較

隨訪12～24個(gè)月，所有患者骨性融合較好，10例骨折椎體的高度發(fā)生輕度丟失。其中實(shí)驗(yàn)組4例，對(duì)照組6例。12例后凸Cobb’s角發(fā)生輕度增大，其中實(shí)驗(yàn)組5例，對(duì)照組7例。術(shù)后12月對(duì)照組斷釘1例，無固定失敗。18個(gè)月之后移除內(nèi)固定27例，X片顯示均骨性愈合，其中實(shí)驗(yàn)組13例，對(duì)照組14例。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組療效相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.572，P > 0.05）。

2.2兩組不同手術(shù)前后影像學(xué)比較

術(shù)前術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管的受堵方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但是，術(shù)后兩組患者椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管方面優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)中情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組在切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 兩種手術(shù)方式的特點(diǎn)及現(xiàn)狀

臨床上，通常使用經(jīng)后路椎弓根釘固定術(shù)式作為治療該類骨折普遍的方法。既往使用長(zhǎng)節(jié)段固定術(shù)式較大范圍地限制患者胸腰段部位的活動(dòng)，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式為當(dāng)前用于治療該類骨折比較常用的方式。而國內(nèi)外在治療胸腰段的骨折時(shí)，一般使用短節(jié)段固定術(shù)式。不過此術(shù)式有如下缺點(diǎn)：①撐開后骨折椎高度恢復(fù)并不十分滿意，而且椎間盤（尤其是未受累椎間盤）的高度發(fā)生增大。②需要對(duì)骨折椎的上下兩個(gè)節(jié)段進(jìn)行融合，丟失兩個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，增大相臨節(jié)段的椎間盤發(fā)生退變的可能[4]。③固定住的節(jié)段比較長(zhǎng)。作用在內(nèi)固定器械之上的負(fù)荷，給固定棒引發(fā)的力矩增加，形成手術(shù)之后出現(xiàn)的階段性后凸，椎體高度發(fā)生丟失以及斷釘?shù)目赡苄栽龃?。為了盡可能地保留住脊柱的正常運(yùn)動(dòng)單元相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)功能，臨床上也可使用單節(jié)段術(shù)式進(jìn)行，其只需要固定融合一個(gè)節(jié)段，以最大程度地降低脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段可能存在的丟失情況[5]，后路單節(jié)段的固定相比短節(jié)段的固定，還減少一個(gè)融合節(jié)段，增加患者腰背活動(dòng)的范圍，減少其應(yīng)力集中，理論上更具優(yōu)勢(shì)，因?yàn)閱喂?jié)段的固定作用范圍只限在相關(guān)的病變運(yùn)動(dòng)單元。

3.2 單節(jié)段術(shù)式的臨床適應(yīng)證及特點(diǎn)效果

對(duì)于用單節(jié)段術(shù)式治療胸腰段的未完全爆裂骨折時(shí)，實(shí)施常規(guī)性X線片以及CT檢查加以明確其骨折類型[6]，終板以及椎弓根的狀態(tài)。臨床上應(yīng)滿足以下的篩選條件：①雙側(cè)椎弓根以及和中柱連接處需完整。②椎體并沒有完全發(fā)生爆裂。③僅一側(cè)終板被破壞，另一側(cè)終板則基本上完好。④骨質(zhì)密度需基本正常。單節(jié)段術(shù)式對(duì)增強(qiáng)腰背部的活動(dòng)具有一定優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)嚴(yán)格明確以下適應(yīng)證：①傷椎的椎體壓縮小于3/5[7]，椎體的一側(cè)終板要保持完整。②傷椎的雙側(cè)椎弓也須完整。由于椎弓根釘?shù)陌殉至χ饕谧倒珹O分型里的A1和A2以及A3.1，A3.2型的骨折[8]。③傷椎的后柱結(jié)構(gòu)并無破壞[9]，椎管中占位少，不必全椎板行切除減壓，椎弓根螺釘可以經(jīng)過骨折椎處的正常區(qū)域以達(dá)到更為可靠的固定[10]。

3.3 兩種手術(shù)方式的對(duì)比結(jié)果及分析

本文通過對(duì)40例胸腰骨折患者分組實(shí)施單節(jié)段術(shù)式和短節(jié)段術(shù)式。在經(jīng)過不同手術(shù)方式的治療后，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的復(fù)位療效相當(dāng)。術(shù)前術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管的受堵方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但術(shù)后患者椎體前緣的高度和后凸Cobb’s角以及椎管的受堵方面優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而實(shí)驗(yàn)組在切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間等方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，使用經(jīng)皮單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折具有創(chuàng)傷小和用時(shí)短以及出血少等優(yōu)點(diǎn)，推薦其為臨床上治療部分的創(chuàng)傷性導(dǎo)致的胸腰段骨折術(shù)式。

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（收稿日期：2013-05-22）