會厭瓣在額側(cè)喉部分切除術(shù)喉功能重建中的應用

[摘要] 目的 探討會厭瓣在額側(cè)喉癌和侵及額側(cè)喉癌喉部分切除術(shù)喉功能重建中的應用。 方法 29例喉癌患者分別采用單純會厭瓣、會厭瓣加一側(cè)胸骨舌骨肌筋膜或雙側(cè)胸骨舌骨肌肌筋膜修復喉腔缺損。 結(jié)果 29例患者術(shù)后拔除氣管套管的拔管率100%，輕度誤咽2例，兩個月內(nèi)消失，言語功能基本正常，3、5年生存率分別為89.47%、78.57%。 結(jié)論 額側(cè)喉癌和侵及額側(cè)喉癌喉部分切除術(shù)應用會厭瓣和胸骨舌骨肌筋膜重建喉功能，具有取材方便、操作簡單、氣管套管拔管率高的特點，可提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 喉腫瘤；喉切除術(shù)；外科皮瓣；修復外科手術(shù)；預后

[中圖分類號] R739.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0018-02

隨著頭頸外科的發(fā)展，喉癌的治療重點已轉(zhuǎn)移到提高患者的術(shù)后生存率和提高患者的生活質(zhì)量并重的觀點上來[1-4]。盡可能地保留正常組織和重建喉功能，是近代喉癌外科的發(fā)展趨勢。我科自2001年2月以來應用會厭瓣修復額側(cè)或侵及額側(cè)喉癌的喉功能，取得了滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2001年2月～2011年6月在我科住院手術(shù)的聲門型癌患者148例，男145例，女3例，其中額側(cè)喉癌或侵及額側(cè)的喉癌29例，均為男性，年齡42～82歲，平均57歲4個月。按1997年UICC分期，其中T2N0M0 25例，T2N1M0 1例，T2N2M0 1例，T3N1M0 2例。單純會厭瓣修復及喉內(nèi)切緣黏膜對位縫合19例，會厭瓣加單（雙）側(cè)胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修復10例；同期行單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)6例（4例陽性），4例淋巴結(jié)病理檢查陽性者建議其術(shù)后1個月行放射治療，放射劑量50～70 Gy，術(shù)后病理診斷均為鱗狀細胞癌。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①會厭瓣修復（本組19例）：完成額側(cè)喉部分切除術(shù)后，喉部切緣黏膜對位縫合，于會厭舌面軟骨膜表面分離黏膜近會厭尖，下拉會厭瓣用于修復額側(cè)缺損，將會厭下端與環(huán)甲膜縫合重建喉腔，會厭兩側(cè)與雙側(cè)殘留甲狀軟骨板創(chuàng)緣縫合，適應于額側(cè)喉癌（前聯(lián)合癌）且侵及雙側(cè)聲帶不超過1/3，在雙側(cè)甲狀軟骨板前部連同聲帶腫瘤切除后的修復。②會厭瓣加一側(cè)胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修復（本組8例）：將主病灶同側(cè)頸前胸骨舌骨肌肌筋膜瓣內(nèi)移修復喉腔后、外側(cè)壁；分離下拉會厭瓣至環(huán)甲膜水平并與之縫合，一側(cè)與胸骨舌骨肌肌筋膜瓣縫合，另一側(cè)與對側(cè)甲狀軟骨縫合。③會厭瓣加雙側(cè)胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修復（本組2例）：次全喉切除后利用雙側(cè)胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修復雙側(cè)喉腔外側(cè)壁缺損，分離下拉會厭瓣至環(huán)甲膜水平會厭下端并與之縫合，雙側(cè)與胸骨舌骨肌肌筋膜瓣縫合。

1.2.2 隨訪方法 起始時間為手術(shù)日，其中4例術(shù)后放療患者為放療結(jié)束日，隨訪截止日為2012年8月或患者死亡日；通過復習住院病歷的方法篩選出入組病例29例；隨訪主要通過門診定期復查、電話問詢及信函聯(lián)系。以自然月為生存統(tǒng)計基數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 喉功能恢復情況

①吞咽功能：29例患者中鼻飼管分別于術(shù)后12～15 d拔除、平均13 d；2例次全喉切除者術(shù)后有不同程度的誤咽，分別于術(shù)后2個月內(nèi)消失，均恢復正常飲食；②呼吸功能：25例術(shù)后1個月內(nèi)氣管套管拔除、平均拔管時間15 d；4例術(shù)后放射治療患者，于放療結(jié)束后兩個月拔除氣管套管，拔管率為100%；③發(fā)音功能：29例患者拔管后發(fā)音質(zhì)量呈現(xiàn)音量稍低、稍粗，5例伴有氣息音（均為單純會厭瓣喉修復患者）、但3 m內(nèi)交流、電話交流無障礙、總發(fā)生率17.24%，所有患者術(shù)后發(fā)音功能基本能滿足日常社交活動需要。

2.2 隨訪結(jié)果

本組病例中，最短隨訪時間14個月，最長138個月，中位數(shù)52個月；死于頸部轉(zhuǎn)移并遠處轉(zhuǎn)移1例，死于局部復發(fā)1例，死于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，應用Kaplan-Meier法計算生存率，3年生存率為89.47%、5年生存率為78.57%。

3 討論

運用會厭瓣下移整復喉腔缺損，適用于額側(cè)喉癌（前聯(lián)合癌）、聲門區(qū)癌超越前連合累及對側(cè)聲帶前1/3，未累及會厭者（徹底切除腫瘤后一側(cè)杓狀軟骨正常者）。有學者認為[5]，即使早期前聯(lián)合癌如術(shù)前評估可能支撐喉鏡暴露不良和較其他部位聲門型喉癌前聯(lián)合癌容易轉(zhuǎn)移的特點，也可作喉開放手術(shù)。由于甲狀軟骨在前聯(lián)合處聲韌帶直接附著于甲狀軟骨內(nèi)側(cè)面，因此累及前聯(lián)合的惡性腫瘤切除范圍應包括雙側(cè)甲狀軟骨板的前部，切除腫瘤后，剪開舌會厭韌帶，沿會厭舌面分離會厭舌面的黏膜直達近會厭尖處（保留適當?shù)臅捈獠靠杀苊庑g(shù)后誤吸的發(fā)生）注意保持舌會厭襞黏膜的完整可起到對喉部適當?shù)恼趽踝饔?。將會厭下拉嵌入殘留的兩?cè)甲狀軟骨翼板之間與喉腔內(nèi)黏膜或翻轉(zhuǎn)的胸骨舌骨肌肌筋膜緣縫合，外層以甲狀軟骨外膜或/和頸前帶狀肌中線縫合加固。

雙側(cè)甲狀軟骨板前部切除將縮短喉腔的前后徑，易導致喉腔狹窄不能拔管，影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量；會厭瓣為一復合組織瓣，血供豐富，成活率高，會厭的軟骨結(jié)構(gòu)可以起支架作用，可增加重建喉腔的左右徑，減少手術(shù)后喉腔狹窄的可能性，避免拔管困難；會厭瓣又有黏膜內(nèi)襯，因此手術(shù)后喉腔創(chuàng)面愈合迅速，而且不容易形成術(shù)后水腫及遠期瘢痕組織增生。縫合會厭瓣時，可先縫上后縫下，以免張力過大引起會厭根部撕裂。有文獻報道[1-6]，額側(cè)位喉部分切除術(shù)應用頸前帶狀肌瓣修復，其術(shù)后可能有出現(xiàn)喉狹窄之虞，發(fā)生率3.0%～8.3%，原因在于修補組織太厚、喉前后徑被縮短、組織增生肥厚等因素導致喉腔窄小，呼吸不暢而無法拔管。本組資料應用會厭瓣參與修復喉前區(qū)，修復的喉腔左右徑足夠?qū)挘衣?lián)合使用的頸前帶狀肌肌筋膜修復的組織來得薄，也是實施這類喉垂直部分喉切除術(shù)式并順利拔管的重要保障[7]，本組29例患者均全部拔管，未發(fā)生喉狹窄。

喉癌的外科治療要求在完整切除喉癌病灶的同時，盡可能保留喉功能，喉癌患者喉部分切除術(shù)后發(fā)聲功能狀況、有否誤吸和拔管率便成為評估喉部分切除術(shù)效果及患者生存質(zhì)量的重要指標[8，9]，單用會厭瓣修復喉腔額側(cè)缺損，有效地擴大了喉腔的左右徑，但也造成再造聲門發(fā)音部震蕩摩擦能力不足，本組病例中出現(xiàn)5例發(fā)音有些氣息音的患者均來自于這種術(shù)式，但均沒有影響日常生活的交流，并不構(gòu)成對本術(shù)式的否定。由于會厭在吞咽保護功能中發(fā)揮著屏障作用，會厭下移后是否引起誤吸便是臨床上值得關(guān)注的問題，本組資料采用向上分離會厭舌面的黏膜時不超過雙側(cè)會厭咽皺襞的高度，無需將會厭舌面黏膜分離至尖部，保留會厭尖一小部分，既有利于會厭瓣的成活，也可以減輕術(shù)后誤吸。本資料29例患者中短時間輕度誤吸2例（飲水時出現(xiàn)），分別于術(shù)后2個月消失。我們也體會到應用會厭下移修復喉腔缺損，取材方便，修復后術(shù)腔左右徑較寬不易形成喉狹窄，保障了這部分患者的氣管套管拔管率，有利改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-05-06）