早發(fā)型重度子癇前期病情評估及處理的療效分析

[摘要] 目的 探討采用早發(fā)型重度子癇前期病情評估表進(jìn)行母胎病情評估分級，并啟動相應(yīng)監(jiān)護(hù)、治療方案的臨床意義。 方法 選擇我院收治的早發(fā)型重度子癇前期患者162例，根據(jù)住院卡號隨機(jī)單盲分為研究組（單號）88例和對照組（雙號）74例。研究組入院即按早發(fā)型重度子癇前期病情評估表進(jìn)行母胎病情評估分級并啟動相應(yīng)的監(jiān)護(hù)、治療方案進(jìn)行治療，治療中均加用低分子肝素改善胎盤微循環(huán)，促胎兒生長；對照組按傳統(tǒng)方法解痙、降壓，必要時擴(kuò)容、利尿處理，適時終止妊娠。比較兩組治療效果、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、圍生兒發(fā)病率和死亡率等情況。 結(jié)果 研究組與對照組患者延長孕齡天數(shù)、凝血功能改善、臍血流S/D值、產(chǎn)婦總并發(fā)癥發(fā)生率、圍生兒發(fā)病率和死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 早發(fā)型重度子癇前期期待治療中病情將逐漸加重，為母嬰安全，采用早發(fā)型重度子癇前期病情評估表動態(tài)整體評估病情、指導(dǎo)治療、適時終止妊娠有積極意義。

[關(guān)鍵詞] 早發(fā)型子癇前期病情評估表；早發(fā)型子癇前期；低分子肝素

[中圖分類號] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0008-03

早發(fā)型重度子癇前期（early onset severe preeclampsia，EOSP）是妊娠特有危重疾病，嚴(yán)重影響著母嬰安全。如何選擇恰當(dāng)時機(jī)終止妊娠，既保障孕婦安全，又延長孕周，改善胎兒結(jié)局（減少醫(yī)源性早產(chǎn)所致的極高新生兒病死率和病殘率）之間取得平衡，是臨床治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。我院2012年開始采用自行設(shè)計(jì)的早發(fā)型重度子癇前期病情評估表對母胎病情進(jìn)行評估分級，并啟動相應(yīng)監(jiān)護(hù)、治療方案的臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月～2013年3月江西省九江市婦幼保健院收治的早發(fā)型重度子癇前期患者162例（孕周>23周），根據(jù)住院卡號分組，研究組（單號）88例和對照組（雙號）74例。孕婦孕前無嚴(yán)重高血壓、心臟病、血液病和肝病等，并最終在本院分娩。孕婦年齡18～45歲，平均（29.2±4.3）歲，初產(chǎn)婦97例、經(jīng)產(chǎn)婦65例。兩組產(chǎn)婦年齡及孕產(chǎn)次無顯著差異。研究組入院及治療中對母胎病情均按早發(fā)型重度子癇前期病情評估表進(jìn)行母胎病情評估分級并啟動相應(yīng)的監(jiān)護(hù)、治療方案行期待治療、對癥治療和適時終止妊娠。對照組按傳統(tǒng)方法解痙、降壓，必要時擴(kuò)容、利尿處理，適時終止妊娠。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）[1]，指重度子癇前期孕婦發(fā)病孕周在孕34周前診斷為早發(fā)型重度子癇前期。

1.3 研究方法

（1）制定統(tǒng)一表格，登記研究組和對照組孕婦一般信息、病史、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、診斷、治療過程、分娩情況、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、圍生兒發(fā)病率和死亡率等情況。（2）患者入院后予重度子癇前期孕婦常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理和臨床癥狀觀察 常規(guī)檢測體重、血壓、心率、胎心監(jiān)護(hù)、計(jì)算24 h出入量，每周測尿蛋白定量、測血紅蛋白、血小板、血細(xì)胞比容、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血脂等生化指標(biāo)及凝血功能一次或多次。行心電圖、B超：肝膽脾腎及胸、腹水監(jiān)測、彩超超聲心動圖檢查，每周眼底檢查、產(chǎn)科B超檢查了解胎兒發(fā)育情況及胎盤臍帶等附屬物的情況。（3）研究組 入院時及治療中均早發(fā)型重點(diǎn)子癇前期病情評估表進(jìn)行病情評估，有兩項(xiàng)以上符合表中情況即達(dá)到相應(yīng)的病情級別。見表1。根據(jù)評估表病情分級，啟動相應(yīng)監(jiān)護(hù)、治療方案：①重度：給予硫酸鎂為主的解痙、降壓、抗凝治療并胎兒監(jiān)護(hù)，期待治療。每周對病情評估一次，有臨床癥狀加重，隨時評估；②危重：給予解痙、降壓、護(hù)肝、抗凝治療，必要時擴(kuò)容、利尿處理，并加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，每3天對病情評估一次，有病情變化隨時評估，如果評估進(jìn)展為極危重者終止妊娠；③極危重：在解痙、降壓及對癥治療的同時終止妊娠?？鼓委煟旱头肿痈嗡? 000 U，皮下注射，1次/d，共7 d；需擇期剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺者，術(shù)前24 h停用低分子肝素，緊急剖宮產(chǎn)為最后一次注射低分子肝素后至少8 h后。治療的同時檢測D-二聚體水平并維持于（0.3～0.5）mg/L，當(dāng)D-二聚體低于0.3 mg/L即停用低分子肝素。（4）對照組 根據(jù)重度子癇前期治療的常規(guī)，予解痙、降壓、必要時擴(kuò)容、利尿及對癥等期待治療或終止妊娠。（5）研究組和對照組病例產(chǎn)后胎盤送病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，包括χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)等，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

兩組患者入院時血壓、抗凝血酶Ⅲ、D-二聚體、臍血流S/D值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后統(tǒng)計(jì)D-二聚體、臍血流S/D值變化及延長孕齡天數(shù)研究組顯著好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。入院時和治療后血壓、抗凝血酶Ⅲ兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者主要并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），特別是危及孕產(chǎn)婦安全的嚴(yán)重并發(fā)癥肺水腫/心功能不全、腎功能不全研究組顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。兩組均有1例患者同時存在多個并發(fā)癥。見表3。

2.3 兩組圍生兒結(jié)局比較

兩組新生兒窒息率及死胎（含引產(chǎn)）率無顯著差異；胎兒生長受限、極低體重兒發(fā)生率、新生兒患病率及圍生兒死亡率研究組顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

早發(fā)型重度子癇前期（EOSP）的概念最早在1995年由Dekker等提出，即在孕32周前發(fā)病的重度子癇前期定義為EOSP，后眾多研究發(fā)現(xiàn)以孕34周為界能更好反映圍生兒的預(yù)后[2]。本研究中亦采用以孕周小于孕34周界定為早發(fā)型子癇前期。EOSP發(fā)病有較強(qiáng)的遺傳背景，傾向于多基因遺傳。目前觀點(diǎn)多傾向于“遺傳背景下母胎免疫耐受異?！甜B(yǎng)細(xì)胞侵襲能力降低，胎盤淺著床—胎盤缺血缺氧—脂質(zhì)過氧化—毒性物質(zhì)釋放—血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或激活—臨床癥狀”的一元化理論。

EOSP病程呈不可逆漸進(jìn)發(fā)展，期待治療中隨時可能出現(xiàn)嚴(yán)重的母胎并發(fā)癥，包括子癇、心衰、肺水腫、凝血功能障礙、腎功能損害、高血壓腦病、腦血管意外、肝功能損害或伴發(fā)HELLP綜合征、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC、胎兒生長受限、羊水過少、胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)等不良事件[3]，終止妊娠是目前最有效的治療方法。EOSP病例因發(fā)病早，過早終止妊娠可抑制疾病的進(jìn)程，但因胎兒孕齡過小胎兒不成熟，圍產(chǎn)兒預(yù)后差，死亡率高。隨著產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)能力的加強(qiáng)和發(fā)展，在保證母親安全前提下，盡量延長胎兒孕周，為胎兒成熟及生長贏得時間的期待治療成為研究方向[4]，美國Marret、Hall等的此類研究均取得了良好成果。然而如何具體監(jiān)護(hù)判定終止妊娠時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。血壓升高、尿蛋白出現(xiàn)是EOSP均具有的特點(diǎn)，但其數(shù)值高低并不能反映病程進(jìn)展[5]，根據(jù)我院10余年臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們選擇將該病臨床癥狀、血壓、眼底情況、胸腹水情況、24 h尿蛋白定量、肌酐、血小板、D-二聚體、乳酸脫氫酶、肝酶、血漿白蛋白、肺水腫、心功能不全、肺水腫、胎盤早剝、羊水指數(shù)、臍動脈S/D比值作為綜合評估和監(jiān)測指標(biāo)，根據(jù)EOSP對母胎損害程度，設(shè)定上述指標(biāo)的不同界定值，將病情分為重度、危重、極危重三級，自行設(shè)計(jì)早發(fā)型重度子癇前期病情評估表。臨床工作中，我們采用早發(fā)型重度子癇前期病情評估表對EOSP患者入院開始動態(tài)評估，明確病情分級，啟動相對應(yīng)的治療方案治療。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)研究組病例延長孕齡達(dá)（12.9±7.3）d，明顯長于傳統(tǒng)方法治療組（5.6±3.1）d，兩組患者主要并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；特別是危及孕產(chǎn)婦安全的嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺水腫/心功能不全、腎功能不全，研究組顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。兩組患者胎兒生長受限、極低體重兒發(fā)生率、新生兒患病率及圍生兒死亡率研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。早發(fā)型重度子癇前期病情評估表采用多項(xiàng)指標(biāo)，綜合評估母胎病情，并通過量化指標(biāo)確定病情狀態(tài)，起到良好的預(yù)警效果，減少孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，同時盡可能長地延長孕周，取得滿意療效[6]。治療中動態(tài)評估使醫(yī)生能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，與患者及家屬溝通，讓其充分了解病程的進(jìn)展，理解治療措施，取得良好醫(yī)患關(guān)系。

EOSP終末靶器官損害以胎盤功能障礙、胎盤組織處于血栓狀態(tài)最常見[7]，發(fā)生率約為55.26%，而胎盤的功能是保證胎兒發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，影響妊娠的結(jié)果。臍帶是連接胎兒和胎盤的唯一通道，監(jiān)測臍血流S/D比值可反映胎兒的血供，臍血流比值高，提示胎兒血供下降可引起胎兒處于慢性宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，表現(xiàn)為羊水量減少，胎兒生長受限，胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)，這些病理變化與重度子癇前期患者血液高凝狀態(tài)、微血栓形成相關(guān)。而EOSP期待治療時間越長，孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥幾率越高，如何在有限的時間內(nèi)取得良好的胎兒生長效果，我們在解痙、降壓、對癥治療的同時加用低分子肝素治療。低分子肝素（LMWH）是普通肝素通過化學(xué)分解或酶催化裂解等方法制成的分子量較?。ǚ肿恿考s在4 000～6 500 D）的肝素片段，應(yīng)用中極少影響凝血功能，無需特殊監(jiān)測，不通過胎盤，妊娠期使用安全。低分子肝素能改善血液高凝狀態(tài)，降低黏滯度及血管阻力，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加胎盤血液供應(yīng)，還可阻斷纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，防止其在胎盤血管基底膜上的沉積，促進(jìn)胎盤血液循環(huán)，改善胎盤功能，從而在根本上改善子宮內(nèi)微循環(huán)，同時有胰島素樣生長因子-1生物活性轉(zhuǎn)變成游離型促進(jìn)胎兒發(fā)育的作用，促進(jìn)胎兒生長[8]，明顯降低患者臍血流S/D比值，胎盤血供增加，促進(jìn)胎兒生長，降低羊水過少、胎兒生長受限及胎兒窘迫的發(fā)生，改善圍生兒預(yù)后。本研究應(yīng)用低分子肝素治療胎兒生長受限發(fā)生率、極低體重兒出生率、圍生兒死亡率低于對照組，療效顯著，與最新的Kupferminc等[9]發(fā)表的低分子肝素預(yù)防性治療子癇前期可減少低出生體重、胎盤早剝的發(fā)生的研究報道相同。同時低分子肝素的改善微循環(huán)作用也有益于孕婦重要臟器，改善其缺血缺氧狀態(tài)，治療其功能受損。

早發(fā)型重度子癇前期期待治療中，疾病呈逐漸進(jìn)展過程，對母胎病情的動態(tài)評估、監(jiān)護(hù)顯得尤為重要，我們自行設(shè)計(jì)的早發(fā)型重度子癇前期病情評估表為有效解決這一難點(diǎn)提供了新方法。另外治療中加用低分子肝素治療，可改善微循環(huán)，促進(jìn)胎兒生長，也有益于孕婦重要臟器供血的改善，達(dá)到理想的母嬰結(jié)局。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：94.

[2] 凌婉華，林建華. 早發(fā)型重度子癇前期治療方案的選擇[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，28（3）：336-338.

[3] 楊孜，王伽路. 早發(fā)型重度子癇前期的治療[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（4）：251-254.

[4] Vaisbuch E，Romero R，Mazaki-Tovi S，et al. Retinol blinding protein 4-a novel association with early-onset pre-eclampsia[J]. J Perinat Med，2010，38（2）：129-139.

[5] Lindheimer MD，Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy：the need for a more pathophysiological approach[J]. Obstet Gynecol，2010，115（2）：365-375.

[6] 楊孜. 妊娠期高血壓疾病臨床“對應(yīng)性”問題[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（4）：245-247.

[7] Zook KJ，Mackley AB，Kern J，et al. Hematologic effects of placental pathology on very low birthweight infants born to mothers with preeclampsia[J]. J Perinatol，2009，29（1）：8-12.

[8] 樂怡平，林建華，林其德. 早發(fā)型子癇前期-子癇抗凝療效多中心臨床研究[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（8）：612-615.

[9] Kupferminc M，Rimon E，Many A，et al. Low molecular weight heparin versus no treatment in women with previous severe pregnancy complications and placental findings without thrombophilia[J]. Blood Coagul Fibrinolysis，2011，22（2）：123-126.

（收稿日期：2013-04-17）