醫(yī)療改革背景下貴陽(yáng)市公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給存在的問題和對(duì)策研究

摘要：貴州省不沿海、不沿江、不沿邊，及地理自然條件的局限，使其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平長(zhǎng)期處于落后狀態(tài)。尤其是在醫(yī)療改革的背景下，在推行醫(yī)療改革的過程中，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給方面存在諸多問題。本文以貴陽(yáng)市為例，研究貴陽(yáng)市的醫(yī)療改革狀況，并提出提升貴陽(yáng)市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品供給的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：公共物品 醫(yī)療改革 供給 管理

1.引言

貴陽(yáng)市的醫(yī)療改革進(jìn)行了將近20年，在某些方面取得了一定的成績(jī)，如包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量和床位數(shù)在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源總量有了明顯的增長(zhǎng)；醫(yī)療技術(shù)裝備全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)大幅提升。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不僅是政府提供公共服務(wù)的重要內(nèi)容，而且是政府職能的重要體現(xiàn)，更是事關(guān)民眾健康和社會(huì)穩(wěn)定的“穩(wěn)定器”。但是，目前貴陽(yáng)市在醫(yī)療供給方面存在一些突出問題，主要表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員的供需不均衡；醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重；公立醫(yī)療對(duì)供給資源的壟斷；醫(yī)療費(fèi)用虛高、結(jié)構(gòu)不合理與費(fèi)用失控共存等問題。此外，政務(wù)的角色定位也存在一定問題，既是監(jiān)督者又是被監(jiān)督者[1]。為此，我們需要客觀分析這些問題的原因，尋找相應(yīng)的對(duì)策，為提升政府在醫(yī)療服務(wù)供給的能力提供有益借鑒，從而更好地實(shí)現(xiàn)政府自身的職能，為群眾帶來(lái)實(shí)惠，讓民眾滿意。

2.基本概念和理論

2.1公共產(chǎn)品

公共產(chǎn)品是指既有非競(jìng)爭(zhēng)性又有非排他性的產(chǎn)品，這些產(chǎn)品一般由政府或社會(huì)團(tuán)體提供。具體來(lái)說，公共產(chǎn)品的基本特征包括兩個(gè)：一是非競(jìng)爭(zhēng)性，它是指一些人對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)的消費(fèi)不會(huì)影響其它人對(duì)該產(chǎn)品或服務(wù)的消費(fèi)，一些人從產(chǎn)品中獲得好處不會(huì)影響其它人從中獲得好處，受益的主體之間沒有利益上的沖突的，比如國(guó)防。二是非排它性，該特征是指產(chǎn)品或服務(wù)不能只被一些人獲得，一些人獲得不能排除其他人的享用，如消除空氣污染可以使得所有人獲得好處，不能排除里邊一部分人不可以享受該項(xiàng)“福利”。

2.2醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

簡(jiǎn)單來(lái)說，一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生包括該國(guó)內(nèi)所有保障和提高人民的健康、治療疾病和受傷的人員、組織、系統(tǒng)和過程。目前，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定義有多種，本文將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定義為：“醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人提供各個(gè)方面的產(chǎn)品和服務(wù)，以及相關(guān)醫(yī)藥器械的總稱。”

2.3市場(chǎng)失靈理論

市場(chǎng)失靈是指市場(chǎng)無(wú)法有效率地分配商品和勞務(wù)的情況。對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)家而言，這個(gè)詞匯通常用于無(wú)效率狀況特別重大時(shí)，或非市場(chǎng)機(jī)構(gòu)較有效率且創(chuàng)造財(cái)富的能力較私人選擇為佳的時(shí)候。市場(chǎng)失靈也常常被用于描述市場(chǎng)的作用無(wú)法滿足公共利益的情況。關(guān)于市場(chǎng)失靈的原因，約瑟夫·斯蒂格利茨（Joseph.E.Stiglitz）曾從競(jìng)爭(zhēng)缺點(diǎn)、外部效應(yīng)、市場(chǎng)殘缺、信息不足、公共物品、收入分配、失業(yè)膨脹和有效物品幾個(gè)方面進(jìn)行了較為系統(tǒng)的分析。

3.貴陽(yáng)市公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀

3.1貴陽(yáng)市的醫(yī)療改革回顧

貴陽(yáng)市的醫(yī)療改革歷程緊緊依托國(guó)家制定的醫(yī)療改革的方針政策，實(shí)現(xiàn)了與國(guó)家醫(yī)療改革的同步。1981年，貴陽(yáng)市政府按照國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見》，將已經(jīng)實(shí)施了三十年的“全額管理、差額補(bǔ)助”的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法改為“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”的新辦法，這意味著國(guó)家開始鼓勵(lì)醫(yī)院增收節(jié)支，極大的促進(jìn)了醫(yī)院改善經(jīng)營(yíng)狀況的積極性，到1988年貴陽(yáng)市醫(yī)院的收支狀況有了很大的改善，醫(yī)療資源閑置和浪費(fèi)的現(xiàn)象得到遏制。1995年，黨中央和國(guó)務(wù)院決定召開全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議，貴陽(yáng)市衛(wèi)生部門積極響應(yīng)此次會(huì)議精神，傳達(dá)和落實(shí)了國(guó)家提出的醫(yī)療改革中的相關(guān)政策。2003年，貴陽(yáng)市委、市政府在市衛(wèi)生工作會(huì)議上提出要響應(yīng)黨的十六大提出的“建立適應(yīng)新形勢(shì)要求的衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保健體系.著力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況，提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健水平”的號(hào)召，把以后衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在了切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作和深化城鎮(zhèn)醫(yī)療體制改革上來(lái)。2006年制定了《貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法》，內(nèi)容為總則、參保登記和繳費(fèi)申報(bào)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集等，主要目的是為了進(jìn)一步完善貴陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，該辦法自2007年9月30日起施行。

目前貴陽(yáng)市醫(yī)療衛(wèi)生取得巨大成就，取得全科醫(yī)生資格的有518人，其中注冊(cè)全科醫(yī)生116人。2012年，我市開始在17個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推開全科醫(yī)生改革試點(diǎn)工作，成立試點(diǎn)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)28個(gè)。截止到2012年底，貴陽(yáng)市有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2922個(gè)，其中醫(yī)院178個(gè)，衛(wèi)生院78個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中（站）108個(gè)，診所（衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室）1105個(gè)，村衛(wèi)生室1405個(gè)，疾病預(yù)防控制中心13個(gè)；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位30385張；衛(wèi)生技術(shù)人員30383人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師11820人，注冊(cè)護(hù)士13079人，藥師1428人，技師1674人。

4.公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給存在的問題

4.1公立醫(yī)療對(duì)供給資源的壟斷

在傳統(tǒng)體制下貴陽(yáng)市的醫(yī)療衛(wèi)生體制基本上由政府全權(quán)負(fù)責(zé)，這會(huì)導(dǎo)致行業(yè)壟斷性出現(xiàn)，產(chǎn)品和服務(wù)按計(jì)劃分配，底層人民群眾很難享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。具體來(lái)說，老百姓看病貴，看病難一個(gè)重要的環(huán)節(jié)就是病人大量聚集到大型公立醫(yī)院。醫(yī)保人群長(zhǎng)期被少數(shù)醫(yī)院壟斷，而醫(yī)保壟斷的結(jié)果，必然導(dǎo)致參保城鎮(zhèn)居民舍近求遠(yuǎn)就醫(yī)，而基層由于缺乏相應(yīng)的衛(wèi)生條件和人才，醫(yī)療服務(wù)水平和效率低下[2]。

4.2醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受眾范圍的非全民性

一方面，貴陽(yáng)市的衛(wèi)生人員供給結(jié)構(gòu)不合理，管理人員與工勤技能人員所占比重過大（約10%），服務(wù)范圍過大，服務(wù)成本較高，衛(wèi)生醫(yī)療的資源總量相對(duì)不足。貴陽(yáng)市雖然對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的群體目標(biāo)進(jìn)行了細(xì)分，并且不同的人群采取了不同的針對(duì)政策，但醫(yī)療衛(wèi)生資源還是不能均衡。另一方面衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入失衡。政府由于需要大量投入其它方面的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)投入就顯得略微不足，難以覆蓋到更多的人群，造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受眾范圍的非全民性。

4.3醫(yī)療費(fèi)用虛高、結(jié)構(gòu)不合理與費(fèi)用失控共存，看病貴問題依舊

從貴陽(yáng)市醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展趨勢(shì)看，醫(yī)療費(fèi)用支出仍然居高不下。醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)一直是社會(huì)各界關(guān)注的問題，也是影響醫(yī)患關(guān)系和諧的焦點(diǎn)問題。既影響了正常的醫(yī)療秩序，又損害了病人享受醫(yī)療服務(wù)和保障的權(quán)利。貴陽(yáng)市醫(yī)療費(fèi)用問題，一方面是超標(biāo)準(zhǔn)的看病收費(fèi)，一方面是過度提供盈利性服務(wù)項(xiàng)目。由于政府方面的嚴(yán)重限制，醫(yī)院不可能有更多的盈利項(xiàng)目，政府職能通過采用新技術(shù)提供高質(zhì)量服務(wù)來(lái)獲得利益，以補(bǔ)貼那些因?yàn)檎畤?yán)格控制價(jià)格的項(xiàng)目。這些問題導(dǎo)致了看病貴，造成的結(jié)果是很多醫(yī)療患者出于自身家庭經(jīng)濟(jì)狀況的考慮，會(huì)不斷減少了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品的花費(fèi)，使得一部分人群享受的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量不高。

5.提高地方政府基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給的對(duì)策與建議

5.1合理配置衛(wèi)生資源，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給效率

貴陽(yáng)市目前存在的一個(gè)重要問題是城市衛(wèi)生資源過剩與不合理的分配方式共存。這就需要做到：一，充分整合醫(yī)院、企業(yè)等單位的資源。把原有的防護(hù)站變?yōu)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，不斷增加社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量，增加社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的供給。二，轉(zhuǎn)變工作理念，由以病人為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行?。三，加?qiáng)疾病的預(yù)防和治療，以防為主，防治結(jié)合。貴陽(yáng)市在政策保障的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入，完善相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，解決當(dāng)前的緊迫問題。市委、市政府及其相關(guān)部門要努力把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)納入公共衛(wèi)生體系建設(shè)規(guī)劃，完善內(nèi)部機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生方面的監(jiān)督和管理。

5.2進(jìn)一步完善基金籌集機(jī)制和費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制

積極推進(jìn)新農(nóng)合的建設(shè)和發(fā)展，擴(kuò)大宣傳，使得更多的人員參加到新農(nóng)村合作醫(yī)療的隊(duì)伍中。在農(nóng)合的資金籌措方面，要積極拓展多種渠道，通過多途徑為醫(yī)療方面的發(fā)展提供資金支持，控制好醫(yī)療服務(wù)方面的費(fèi)用開支，避免浪費(fèi)。同時(shí)完善醫(yī)療報(bào)銷制度，使每筆費(fèi)用都有據(jù)可查；簡(jiǎn)化醫(yī)療手續(xù)，采取更加積極主動(dòng)的方式完善費(fèi)用的補(bǔ)償機(jī)制，使人民群眾能夠享有更多醫(yī)療服務(wù)。

5.3提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源建設(shè)

貴陽(yáng)市各級(jí)政府要充分認(rèn)識(shí)衛(wèi)生人才對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的作用，解決好貴陽(yáng)市各地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才匱乏的問題。以人才促改革，以人才促發(fā)展。在人才隊(duì)伍建設(shè)上要做好三個(gè)方面的工作：一是加快建設(shè)高層次的衛(wèi)生人才隊(duì)伍。通過人才培養(yǎng)和人才引進(jìn)的方式，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。二是要提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。把行風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)融入業(yè)務(wù)管理的全過程，解決看病難看病貴的問題。三是針對(duì)貴陽(yáng)市衛(wèi)生技術(shù)人員配置不合理的情況加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)，不斷更新知識(shí)、提高技術(shù)，督促和鼓勵(lì)學(xué)習(xí)，從而提高廣大地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)。

注釋：

[1]任博.淺議醫(yī)療服務(wù)品供給多樣化——從公共產(chǎn)品角度分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)2007（10）.

[2]戴翼，代明.醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品供給行為缺陷與改善對(duì)策——“看病難看病貴”問題[J].

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