甲狀腺相關(guān)性眼病個(gè)性化治療三部曲

小編的話

甲狀腺相關(guān)眼?。╰hyroid associated ophthalmopathy， TAO）是成人最常見的眼眶疾病之一，屬自身免疫性疾病，確切發(fā)病機(jī)制尚不清?；颊呖砂榧谞钕贆C(jī)能紊亂，比如甲亢或甲低，也可表現(xiàn)為甲狀腺機(jī)能正常。青中年乃至老年人均可發(fā)生，多累及雙眼。在近20年甲狀腺相關(guān)眼病的摸索診治中，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院眼科二十年來的研究形成了一套較為成熟的綜合治療方案，大體分為三步：“沖擊治療”、“眶減壓術(shù)”、“對(duì)癥微調(diào)”，我們就稱之為“TAO治療三部曲”。

分期：TAO的自然病程分兩個(gè)階段：活動(dòng)期與非活動(dòng)期?；顒?dòng)期為8個(gè)月至3年，表現(xiàn)為眼瞼、結(jié)膜及眼眶的急性和慢性炎癥。靜止期眼部無充血但眼球突出，但眼外肌纖維化導(dǎo)致復(fù)視，眼瞼病變依然存在。在治療前，應(yīng)根據(jù)患者癥狀和體征進(jìn)行明確的分期，再根據(jù)不同分期采取相應(yīng)的治療方案。

第一部曲：沖擊治療（有別于單純激素沖擊）

活動(dòng)期（又叫進(jìn)展期）的病人應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療較好。對(duì)于中度、以前未曾治療的TAO，甲強(qiáng)龍與環(huán)磷酰胺沖擊治療被證明是有效的。

甲強(qiáng)龍與環(huán)磷酰胺聯(lián)合大劑量三日沖擊治療，同時(shí)配合營養(yǎng)視神經(jīng)、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、胃黏膜保護(hù)劑輔助治療，減輕其副作用和并發(fā)癥帶來的不適反應(yīng)。

我們給患者每個(gè)月沖擊治療一次，一般沖擊3～6個(gè)月可以短期減少眶周水腫，緩解眼病不適，減輕復(fù)視，甚至可以防止視功能受損。

同時(shí)，患者應(yīng)在內(nèi)分泌科積極調(diào)整甲狀腺激素水平，維持其在正常范圍內(nèi)。患者還應(yīng)避免食用辛辣刺激性食物，戒煙，防止用眼疲勞，遇強(qiáng)光需帶墨鏡，避免情緒激動(dòng)。

睡眠時(shí)頭高位，瞼裂閉合不全者需涂眼膏保護(hù)。

對(duì)激素和免疫抑制劑治療不敏感的患者，可以考慮適當(dāng)放射性治療。

第二部曲：眶減壓術(shù)

非活動(dòng)期（又叫靜止期）或經(jīng)過沖擊治療病情趨于穩(wěn)定的患者，如果有繼發(fā)壓迫性視神經(jīng)病變、嚴(yán)重眼球突出繼發(fā)暴露性角膜炎等并發(fā)癥，或因眼球突出主觀要求改善外觀。在甲亢控制穩(wěn)定的情況下，病情不再進(jìn)展后可行眼眶減壓術(shù)。根據(jù)病情，可選擇一壁、兩壁和三壁減壓，同時(shí)可以聯(lián)合經(jīng)球結(jié)膜切口切除眶內(nèi)脂肪，達(dá)到緩解眼球突出并提高視力的目的。經(jīng)證實(shí)，眼眶減壓術(shù)是治療嚴(yán)重TAO病例較有效的方法。

第三部曲：對(duì)癥微調(diào)

眶減壓術(shù)后，患者仍有相應(yīng)眼部癥狀，可針對(duì)性手術(shù)治療。

眼瞼退縮矯正術(shù)

對(duì)于眼瞼退縮嚴(yán)重，瞼裂過大，仍存在暴露性角膜炎或影響外觀的患者可考慮。手術(shù)方式包括：Müller肌切除術(shù)、提上瞼肌延長術(shù)、提上瞼肌緣切開術(shù)、下瞼縮肌及囊瞼筋膜后徙術(shù)、瞼裂縫合術(shù)及瞼裂縮短術(shù)等。

眼肌病的手術(shù)治療

限制性眼外肌病是TAO最常見的臨床表現(xiàn)之一，眼外肌的炎癥、水腫和纖維化是導(dǎo)致肌肉喪失運(yùn)動(dòng)功能的原因。手術(shù)時(shí)機(jī)可選在眶減壓術(shù)后眼肌病穩(wěn)定3～6月之后，將病變肌肉后徙，嚴(yán)重的肌肉纖維化應(yīng)將Tenon囊和肌肉周圍組織充分分離。

相信經(jīng)過有著數(shù)千例甲狀腺突眼病人治療經(jīng)驗(yàn)的長征醫(yī)院眼科醫(yī)生的“三部曲”之后，患者不僅可以獲得眼球突出的緩解、視功能的保全、TAO并發(fā)癥的消退，還可以獲得明顯改善的外觀。如此，給患者一個(gè)健康、陽光、自信的人生。

專家鏈接

哪些甲狀腺相關(guān)眼病患者需要接受手術(shù)治療？

TAO的手術(shù)治療的目的是改善患者眼部功能和外觀。由于抗炎治療不能完全改善癥狀，治療性手術(shù)對(duì)于患者就尤為重要，主要包括：眶減壓術(shù)、斜視矯正術(shù)、眼瞼整形術(shù)。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

手術(shù)常在疾病的非活動(dòng)期進(jìn)行，即眼部病情穩(wěn)定6個(gè)月以上。

此外，視力威脅型TAO是緊急手術(shù)的指征，視力威脅型指視神經(jīng)受壓迫導(dǎo)致視力下降或眼瞼閉合不全所致的嚴(yán)重角膜損害。

此類患者若靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊治療2周后，病情仍未緩解，即應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)治療。

手術(shù)順序的選擇

手術(shù)治療常包括多種步驟：眶減壓術(shù)；斜視矯正術(shù)；眼瞼整形術(shù)。由于眶減壓術(shù)可以解決眼球突出的問題，并影響眼球活動(dòng)度和瞼裂寬度，所以應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行。

其次，應(yīng)行斜視矯正術(shù)，因?yàn)檠畚徽{(diào)整后更容易觀察眼瞼位置，且下直肌后徙術(shù)后可能導(dǎo)致下瞼退縮的發(fā)生。

最后，眼瞼整形手術(shù)可以根據(jù)患者的意愿進(jìn)行，假性眼瞼退縮常在減壓術(shù)后得到改善。

什么情況下甲狀腺相關(guān)眼病需要行激素治療？

糖皮質(zhì)激素主要適用于活動(dòng)期的中重度甲狀腺相關(guān)眼病的患者，對(duì)于輕度突眼以及非活動(dòng)性突眼者，效果甚微并不需要使用。

治療的目的是：減輕眶內(nèi)眼癥反應(yīng)，減輕視神經(jīng)水腫，縮短病程。但不是所有患者都對(duì)其敏感。

一般認(rèn)為適應(yīng)癥包括：

患者眼部呈急性炎癥表現(xiàn)，如眼球明顯突出伴結(jié)膜充血、水腫或炎癥刺激癥狀；高眶壓出現(xiàn)角膜病變或壓迫性視神經(jīng)病變，不適宜手術(shù)的；伴有甲狀腺功能異常的，實(shí)施內(nèi)分泌治療過程中，眼部癥狀的配合治療；眼眶減壓術(shù)前用藥；眼眶放射治療或眶減壓術(shù)后的輔助治療。

下列情況一般禁用糖皮質(zhì)激素：

腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；當(dāng)感染缺乏有效對(duì)應(yīng)治療藥物時(shí)，如水痘和霉菌感染等；病毒感染，如單純皰疤疹性角膜炎、角膜潰瘍及接種牛痘；活動(dòng)性消化性潰瘍；新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；中度以上糖尿??；嚴(yán)重高血壓（由系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起者例外）；妊娠初期和產(chǎn)褥期。

魏銳利 博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師、教授，科主任，著名眼眶腫瘤專家。

專治各類眼眶腫瘤、眼眶骨折，甲亢突眼，甲狀腺相關(guān)眼?。谞钕偻谎郏?，擅長眼眶腫瘤手術(shù)，尤其是眼眶腫瘤等疑難病癥的診斷和治療。

魏銳利教授是目前我國南方地區(qū)最早開展眼眶手術(shù)和病例數(shù)最多的專業(yè)醫(yī)生。

兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)全國委員、全國眼科超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)委員、國家科技部科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)審專家、上海市眼腫瘤學(xué)、眼影像學(xué)組組長，上海市衛(wèi)生系統(tǒng)最高獎(jiǎng)——“銀蛇獎(jiǎng)”獲得者。

專攻疑難性、復(fù)雜性眼眶病特別是眼眶腫瘤的診斷和治療。

開展了各種復(fù)雜眼眶手術(shù)，在眼眶病的診斷、眼眶腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)、眼眶腫瘤手術(shù)的視功能保全、眼眶血管畸形的介入治療、甲狀腺相關(guān)眼病和眼眶爆裂性骨折的治療等領(lǐng)域均取得突出的成就。使眼眶手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，治愈率明顯提高。是國內(nèi)少有的眼眶病專家之一。