試析醫(yī)患心理契約的內(nèi)涵、要素與作用

摘 要：醫(yī)患心理契約是醫(yī)患之間的一種主觀的內(nèi)隱的心理約定，是情感契合與承諾契合的統(tǒng)一。心理契約的普適性與醫(yī)患關(guān)系的異質(zhì)性相交融，形成了醫(yī)患心理契約的特點。醫(yī)患心理契約的構(gòu)成要素是其基本內(nèi)容與基本要求的統(tǒng)一，主要包括相互理解、相互尊重、相互信任、誠實守信等。在和諧醫(yī)患關(guān)系的維系或再造中，醫(yī)患心理契約的功能與作用不可忽視。

關(guān)鍵詞：心理契約；醫(yī)患；醫(yī)患關(guān)系

中圖分類號：D92 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）24-0292-03

心理契約概念及其理論，興起于20世紀(jì)60年代的西方學(xué)術(shù)界，現(xiàn)已成為組織行為學(xué)、人力資源管理學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科研究的熱點，其意義和價值也由此獲得了廣泛認(rèn)同。醫(yī)患心理契約概念的提出，受益于心理契約研究觸角的拓展與延伸，為我們研究探討構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供了新的理論維度。

一、醫(yī)患心理契約概念的緣起及內(nèi)涵界定

心理契約是組織行為學(xué)的一個概念，它強調(diào)在員工與組織的相互關(guān)系中，除了書面契約所規(guī)定的內(nèi)容外，還存在著一系列隱含的、非正式的、未公開說明的彼此期望，而這些彼此間的期望，同樣是影響個體情緒、態(tài)度、行為乃至工作績效的重要因素。起初研究者的話題主要集中于經(jīng)濟組織內(nèi)部的雇傭關(guān)系，后來有學(xué)者指出，可以將心理契約概念應(yīng)用到研究各種不同關(guān)系中——佃戶和地主、顧客和客戶、病人和醫(yī)生等[1]。從學(xué)術(shù)動態(tài)來看，心理契約研究已從經(jīng)濟組織內(nèi)部的雇傭關(guān)系領(lǐng)域向教育管理、政府管理、社會管理等泛人力資源管理領(lǐng)域大舉拓展，并正從“隸屬性”社會關(guān)系向“非隸屬性”社會關(guān)系廣泛延伸。醫(yī)患關(guān)系作為受社會關(guān)注度極高、牽涉面甚廣的一種社會關(guān)系，它實質(zhì)上也是一種契約關(guān)系，同樣存在著心理契約。然而，略顯遺憾的是，國內(nèi)學(xué)界借鑒心理契約理論來審視、研討醫(yī)患關(guān)系，尚處于剛剛起步階段。從已有的相關(guān)著述來看，現(xiàn)僅能檢索到鄒蘇、牛榮華、王少群等少數(shù)研究者的寥寥數(shù)篇論文，著作形態(tài)的成果尚未見到，醫(yī)患心理契約的研究氛圍迄今仍甚為冷清。

鑒于學(xué)界對心理契約的內(nèi)涵尚無統(tǒng)一的界定，對醫(yī)患心理契約內(nèi)涵的詮釋也避免不了見仁見智。早期的心理契約理論，強調(diào)雙方主體之間的相互“期望”，晚近的心理契約理論則認(rèn)為，心理契約不僅僅有期望的性質(zhì)，更注重契約的允諾性質(zhì)，即“事先承諾基礎(chǔ)上的責(zé)任和義務(wù)”[2]。有鑒于此，我們在綜合考察后認(rèn)為，醫(yī)患心理契約是醫(yī)患之間的一種“主觀的內(nèi)隱的心理約定”[3]。該定義可從三個方面來理解：（1）心理契約不等于期望的集合，也并非所有的期望都能成為心理契約的內(nèi)容；醫(yī)患心理契約是醫(yī)患雙方對彼此應(yīng)付出什么同時又應(yīng)得到什么的一種主觀約定，是對彼此責(zé)任義務(wù)的期望、感知等信念系統(tǒng)的內(nèi)隱的相互認(rèn)可。（2）醫(yī)患心理契約是一種內(nèi)隱的約定，未曾書面化、公開化，約定的核心內(nèi)容是彼此的隱含的非正式的期望與責(zé)任。（3）醫(yī)患心理契約既是彼此責(zé)任義務(wù)的承諾契合，又是醫(yī)患交互基礎(chǔ)上的情感契合，是承諾契合與情感契合的有機統(tǒng)一，是聯(lián)結(jié)醫(yī)患雙方的心理紐帶，影響著醫(yī)患雙方的態(tài)度和行為。一般來說，醫(yī)患心理契約因診療情境引起。實際上，在診療程序發(fā)生前即已初現(xiàn)醫(yī)患心理契約之端倪，表現(xiàn)為人們基于一定的社會文化、法規(guī)制度、道德規(guī)范，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、患者及其家屬積極配合義務(wù)等方面所形成的群體一致性的社會化的信念。這種萌芽、模糊形態(tài)的醫(yī)患心理契約，在進(jìn)入診療程序后，因持續(xù)接觸、整合新的信息而不斷經(jīng)受沖突與融合、校驗與修正。

二、醫(yī)患心理契約的特點

醫(yī)患心理契約的特點，既要反映心理契約在不同關(guān)系領(lǐng)域的普適性，又要體現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的異質(zhì)性、特殊性。大體上可從以下幾個方面來把握：一是主觀性。醫(yī)患心理契約作為一種主觀的心理約定，其形成是一個主觀感知的過程，不是通過文字、書面的方式達(dá)成的；其內(nèi)容是醫(yī)患雙方對彼此責(zé)任義務(wù)的隱含理解或主觀體驗，并非相互責(zé)任義務(wù)這一事實本身。二是雙向交互性。醫(yī)患心理契約的“當(dāng)事人”必須是醫(yī)、患兩個主體，表現(xiàn)為寄予期望的雙向交互關(guān)系，任何單方面的期望或信念都構(gòu)不成心理契約。三是內(nèi)隱性及動態(tài)性。醫(yī)患心理契約與正契合約所不同的是，既沒有固定的模式、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有規(guī)定的內(nèi)容，初建時人們并不明顯意識到，且隨著特定診療情境或主體的改變而發(fā)生動態(tài)的變更。四是差異性。醫(yī)患心理契約不僅有期望，而且包括對責(zé)任義務(wù)的承諾，醫(yī)方對患者的期望值、患者對于醫(yī)方的期望值之間難免存在差異，甚至有明顯反差。五是效能型。醫(yī)患心理契約違背、破壞是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因，折射出醫(yī)患心理契約層面的失信也要付出代價。六是脆弱性。醫(yī)患心理契約的履行依賴醫(yī)患雙方之間溝通與合作，任何一方缺乏對對方的深刻了解和領(lǐng)悟，或任何一方有偏見、把自己的意志強加給對方，乃至有時是雙方各自都未意識到的言談舉止都可能導(dǎo)致心理契約的破壞。七是互惠性。心理契約概念是在社會交換理論、公平理論的基礎(chǔ)上提出來的，它的基本假設(shè)是：雙方主體之間是一種互惠互利的關(guān)系，雙方均需要有一定的付出，也需要得到一定的回報[2]。“如果互惠性的假設(shè)不能成立，則很難把心理契約視為一種‘契約’而繼續(xù)發(fā)生作用?！盵2]醫(yī)患關(guān)系作為一種特殊的社會交換關(guān)系，患者希望通過自己的付出來達(dá)到實現(xiàn)預(yù)期療效、恢復(fù)健康的目的，醫(yī)護(hù)人員則希望通過自己的職業(yè)行為實現(xiàn)個人價值、獲得社會認(rèn)可，并獲取必要的經(jīng)濟收入及精神回報等。醫(yī)患心理契約的“理性基礎(chǔ)是契約雙方的互惠互利，它的基本要求是彼此心理期望的匹配和對等”[4]，責(zé)任對等是其賴于維持的必要條件，否則，勢必引發(fā)醫(yī)患心理契約的失衡、違背或破裂。

三、醫(yī)患心理契約的構(gòu)成要素

研究者大體上認(rèn)同，心理契約的構(gòu)成要素是對雙方主體之間內(nèi)隱的主觀約定的具體內(nèi)容的一種提取與抽象。然而再深入下去，爭鳴也就產(chǎn)生了。有的研究者把這種“提取和抽象”理解為對心理契約具體內(nèi)容的屬性考察，如關(guān)注焦點、時間框架、穩(wěn)定性、范圍、有形性、獨特性等[2]。假如從這種觀點出發(fā)，那么醫(yī)患心理契約的構(gòu)成要素就應(yīng)包括以下幾個方面：（1）關(guān)注焦點。指的是醫(yī)患雙方更看重哪些方面，例如醫(yī)護(hù)人員看重的是患者對自己的尊重與配合、及時給付醫(yī)療費用等，而患者看重的是，候診時間長短、診療費用多寡、能否達(dá)到預(yù)期療效等。（2）時間框架。指的是醫(yī)患心理契約存續(xù)的時間跨度，包括預(yù)期的持續(xù)時間以及這個持續(xù)時間能否被人們普遍意識到。（3）穩(wěn)定性。指心理契約內(nèi)容是否可以不經(jīng)過雙方溝通、協(xié)商而進(jìn)行單方面改變以及改變的程度。（4）范圍。指醫(yī)患心理契約的寬度有無明確界限，范圍越窄，內(nèi)容就越明確，反之則反是。（5）有形性。指醫(yī)患心理契約內(nèi)容能否被第三方準(zhǔn)確而清晰地覺察到，如果有形性較強，則雙方很少會因為主觀理解偏差而造成對相互責(zé)任看法上的分歧。（6）獨特性。指雙方認(rèn)識到自己的交換資源是一種獨特的或不可復(fù)制的程度。由于醫(yī)護(hù)人員擁有不可取代的醫(yī)學(xué)知識、診療技能，其職業(yè)的可替代性低，醫(yī)患心理契約具備了高獨特性。關(guān)于醫(yī)患心理契約構(gòu)成要素的這種理解，缺乏足夠的清晰性和可操作性，且“更多來自于主觀想法，尚缺乏理論和實證的支持”[2]。

我們認(rèn)為，醫(yī)患心理契約的構(gòu)成要素，既然是醫(yī)患之間主觀約定具體內(nèi)容的提取與抽象，那么就理應(yīng)較之主觀約定具體內(nèi)容具有更高的囊括性、概括性，同時也應(yīng)是醫(yī)患心理契約得以締結(jié)和維系的基本條件。從這個意義上講，醫(yī)患心理契約的構(gòu)成要素，是醫(yī)患心理契約基本內(nèi)容與基本要求的統(tǒng)一。醫(yī)患心理契約的構(gòu)成要素主要包括相互理解、相互尊重、相互信任、誠實守信等。無論那一種，都反映了醫(yī)患雙方基本的心理需求與互動。

1.相互理解。醫(yī)患之間所以能夠建立關(guān)系是因為各自對對方的需要，患者需要醫(yī)者的技術(shù)幫助自己康復(fù)，醫(yī)者需要通過患者的配合實現(xiàn)自身的價值，但僅此還不夠，還必須存在一定程度的理解和認(rèn)同。醫(yī)患交往中的信息傳遞具有多樣性、復(fù)雜性，醫(yī)患雙方的內(nèi)心活動又受復(fù)雜外界的影響，使動機、行為、結(jié)果常常處于矛盾的狀態(tài)中，此時相互理解顯得格外重要。尤其在出現(xiàn)彼此分歧、發(fā)生沖突時，更需要雙方的理解，需要雙方換位思考、將心比心。相互理解“不僅是醫(yī)患交往的基礎(chǔ)，也是化解矛盾、消除隔閡，達(dá)成親和狀態(tài)的基本原則”[5]。理解是醫(yī)患合作的必要條件，疾病越復(fù)雜、病情越嚴(yán)重、診療時間越長，就越需要雙方相互理解。

2.相互尊重?！跋嗷プ鹬啬軌蚪o人心理以強化作用，使交往雙方因?qū)ο髮ψ约旱目隙ㄐ袨槎岣吡伺c對象交往的需要?！盵5] 無論醫(yī)學(xué)如何發(fā)展，醫(yī)學(xué)的對象是具有尊嚴(yán)的人，其最終目的也是服務(wù)于人，醫(yī)療活動是一種人道的服務(wù)，醫(yī)學(xué)的這些基本屬性是無法改變的。在醫(yī)患交往中，醫(yī)務(wù)人員只有尊重患者，把患者當(dāng)人看，而不是僅僅看做有病的軀體，患者才能尊重信任醫(yī)生；當(dāng)然，患者也必須尊重醫(yī)務(wù)人員的人格和勞動，必須自尊、自愛，履行自己的健康道德和責(zé)任，積極配合醫(yī)生診治，才能贏得醫(yī)務(wù)人員的尊重。相互尊重，對醫(yī)方來說就是要嚴(yán)格遵守診療操作規(guī)程，尊重患者的就醫(yī)權(quán)、知情同意權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)，還包括對患者平等權(quán)利的認(rèn)同；對患者來說就是要尊重醫(yī)生的疾病診治權(quán)、積極配合診療、遵守醫(yī)院規(guī)章制度、及時給付醫(yī)療費用等。如果醫(yī)患一方在交往過程中對另一方不友好或不尊重，那么就會使另一方產(chǎn)生不安或者發(fā)生沖突，并產(chǎn)生敵對情緒。

3.相互信任。當(dāng)前主流的觀點認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系屬于一種信托關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系涉及諸多倫理問題，而互信是核心倫理?！搬t(yī)患關(guān)系實質(zhì)上是一種信托關(guān)系，這種信托關(guān)系來自醫(yī)患關(guān)系的特點：醫(yī)生和患者在醫(yī)學(xué)知識和能力上存在不對稱，在治療中患者基于對醫(yī)生的信任向醫(yī)生敞開身體、心靈、家庭等私人問題，將健康生死交托給醫(yī)生。醫(yī)生要靠自己的專業(yè)知識和技能，考慮患者的最佳利益，盡可能醫(yī)治患者的疾病、減少患者的痛苦，給患者更多的人文關(guān)懷和幫助。醫(yī)生治病的成功也要得到患者的信任、支持和配合?！盵5]

4.誠實守信。醫(yī)患關(guān)系作為一種特殊的人際關(guān)系，是以誠信為基礎(chǔ)的。誠信是醫(yī)患關(guān)系的基石，也是醫(yī)患心理契約的基本內(nèi)容。患者的求醫(yī)行為隱含著對醫(yī)方的希望和信任，他們把自己的生命和健康托付給了對方，而醫(yī)方的特殊職業(yè)性質(zhì)和職業(yè)信譽，要求其必須接受患者的托付，并以救死扶傷的人道主義精神盡可能地實現(xiàn)患者的希望和托付。誠信的含義是無欺、守諾、踐約，誠信的要求是言不背實、口不違心、言行一致；誠信是最好的競爭手段，也是最吸引人的品德[5]。誠信一方面要求醫(yī)院竭誠為患者服務(wù)，真正做到“以患者為中心”，如實記載病歷、如實解釋說明病情及潛在風(fēng)險、避免過度醫(yī)療等；所作承諾必須切合實際，不能搞假、大、空，要求“承而有信”，不能“諾而不承”。對患者而言，只有對醫(yī)方誠信，如實告知自己的病情、及時交納診療費用、嚴(yán)格遵守醫(yī)囑、積極配合診治等，才能獲得醫(yī)方的信任。

四、醫(yī)患心理契約在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用

1.醫(yī)患心理契約，是醫(yī)患矛盾防控的“心理杠桿”。人們已經(jīng)習(xí)慣于從醫(yī)藥體制、衛(wèi)生公平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面為醫(yī)患緊張尋求合理的解釋，殊不知醫(yī)患緊張實質(zhì)上是一場認(rèn)同危機、信任危機，心理契約的失衡、破壞與違背是導(dǎo)致醫(yī)患緊張的重要因素。如果患方認(rèn)為醫(yī)方破壞與違背了心理契約，就會對醫(yī)方產(chǎn)生懷疑或不信任感，滋生對立、抵制情緒；如果醫(yī)方發(fā)現(xiàn)患方破壞與違背心理契約，例如不尊重、不理解、不配合醫(yī)務(wù)人員，那么醫(yī)方同樣會產(chǎn)生負(fù)性情緒反應(yīng)。此外，醫(yī)患之間的良好合作關(guān)系是通過一系列醫(yī)院規(guī)章、診療規(guī)程來實現(xiàn)的，然而，這些僅僅注重對人的外在行為的約束，卻忽視了行為產(chǎn)生的根源在于人內(nèi)心世界的心理活動。醫(yī)患心理契約恰恰可以將單純的“行為約束”深入到“心理層面的約束”，從“單方約束”轉(zhuǎn)換為“雙方共同約束”，由“消極強制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺e極互動”[6]。

2.醫(yī)患心理契約和諧，是促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧的“潤滑劑”。首先，醫(yī)患心理契約和諧，有利于彌補診療過程的情感缺失。醫(yī)學(xué)已成為一種社會建制，醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，這不僅導(dǎo)致了醫(yī)生責(zé)任的分解，也導(dǎo)致了整體的活生生的人的“消失”——被肢解成了器官、組織、細(xì)胞等。越來越依賴診療設(shè)備的濃厚的實驗醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)色彩，如同一道無形的屏障，阻卻了醫(yī)患之間的情感交流。心理契約本質(zhì)上是一種情感契約，在相當(dāng)程度上彌補了這種情感缺失。其次，醫(yī)患心理契約和諧能為醫(yī)患雙方帶來積極的心理體驗，產(chǎn)生正面導(dǎo)向與激勵作用。不僅有利于提高醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)方、強勢方——醫(yī)務(wù)人員的被支持感、職業(yè)安全感、職業(yè)忠誠度及工作滿意度，還能促進(jìn)彼此溝通、增加彼此信任、增進(jìn)彼此默契，從而使醫(yī)患隔閡、醫(yī)患矛盾消弭于無形，或化解于萌芽。

3.醫(yī)患心理契約調(diào)適，是和諧醫(yī)患關(guān)系維系或重構(gòu)的新路徑。為維系或重構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系，人們曾提出過眾多的嘗試方案，但主要側(cè)重于完善法律法規(guī)、強化政府監(jiān)管、加強社會監(jiān)督、增加經(jīng)費投入、加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等屬于社會控制、社會建設(shè)的層面，而忽視了對“心”的管理乃至群體性的心理重構(gòu)。管理者及研究者的視野必須從有形的、物質(zhì)的世界擴展到無形的、心理的世界，著眼于醫(yī)患心理契約的創(chuàng)建、維護(hù)與鞏固，形成有效的醫(yī)患心理契約管理機制，促進(jìn)醫(yī)患彼此溝通、加強彼此了解、增進(jìn)彼此信任，從而有效預(yù)防醫(yī)患糾紛、化解醫(yī)患緊張、減少醫(yī)患矛盾、降低醫(yī)療風(fēng)險，進(jìn)而維系醫(yī)患和諧、提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)社會效益、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展?？傊?，醫(yī)患心理契約的調(diào)適，作為應(yīng)對醫(yī)患隔閡的緩沖變量，可以避免或最大限度地減少患者對醫(yī)方的不滿情緒及醫(yī)患之間的情感抵觸，進(jìn)而在和諧醫(yī)患關(guān)系的維系與重構(gòu)中節(jié)約管理成本。

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[責(zé)任編輯 魏 杰]