嚴(yán)重膿毒血癥麻醉處理不當(dāng)1例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.21

嚴(yán)重膿毒血癥患者進(jìn)行麻醉手術(shù)治療，關(guān)鍵是術(shù)前需正確認(rèn)識(shí)患者病情，采取恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，本例中由于自身術(shù)前的疏忽，采用了連續(xù)硬膜外麻醉，以至于最終將自身置于被動(dòng)之中，幸得當(dāng)即認(rèn)清患者病情，及時(shí)做出正確處理，保證了患者安全與麻醉手術(shù)的順利?，F(xiàn)將嚴(yán)重膿毒血癥麻醉處理1例報(bào)告如下。

病歷資料

患者，男，60歲，農(nóng)民，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛不適3+天入院。入院查體：T 38.5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 111/62mmHg，SPO2 94%，體重60kg。急性痛苦病容，右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音2次/分。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.81×109/L，中性粒細(xì)胞83.11%；腎功示肌酐136.5mmol/L。其余檢查均正常；無特殊病史。入院診斷：①急性闌尾炎；②局限性腹膜炎。擬行闌尾切除術(shù)。入院后2小時(shí)患者入室：呈嗜睡狀態(tài)，BP 96/56mmHg，P 108次/分，R 22次/分，SPO2 88%左右（未予重視自認(rèn)為患者嗜睡可能為病房注射術(shù)前針安定所致，SPO2可能患者疼痛呼吸表淺所致）。

麻醉處理：給予T11～12連續(xù)硬膜外麻醉，試探量給予2%鹽酸利多卡因3ml，5分鐘后測(cè)出現(xiàn)麻醉平面，手術(shù)切口部位有輕度疼痛感覺，給予主劑量2%鹽酸利多卡因8ml。5分鐘后開始皮膚消毒，同時(shí)給予氟芬合劑2ml，吸氧3L/分，發(fā)現(xiàn)SPO2無明顯改善，仍波動(dòng)于88%左右，此時(shí)BP 88/53mmHg，給予麻黃堿對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。3分鐘后患者BP降至56/38mmHg，給予麻黃堿處理無明顯改變。測(cè)平面已至T2，此時(shí)才意識(shí)到患者術(shù)前已處于嚴(yán)重膿毒癥狀態(tài)，立即給予建立第2組靜脈通道加快補(bǔ)液，多巴胺靜脈維持血壓，地塞米松靜脈注射，加大氧流量等對(duì)癥處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)闌尾穿孔，手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)45分鐘。手術(shù)結(jié)束測(cè)麻醉平面降至T7。術(shù)中補(bǔ)液3000ml，晶體2000ml，膠體1 000ml。術(shù)畢患者清醒，P 95次/分，R 18次/分，BP 124/79mmHg，SPO2 96%（不吸氧狀態(tài)下），安返病房。

討 論

嚴(yán)重膿毒血癥是介于膿毒癥與膿毒血癥休克之間連續(xù)過程中間的一個(gè)狀態(tài)[1]，指全身感染伴有器官功能不全、組織灌注不足或低血壓。灌注不足的指標(biāo)是乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)障礙，低血壓是指收縮壓<90mmHg或從基礎(chǔ)值下降40mmHg以上?；仡櫾摶颊?，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，隨著病情發(fā)展，入手術(shù)室時(shí)已出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸功能不全以及輕度腎功能改變，結(jié)合體溫輔助檢查血常規(guī)等，實(shí)際患者此時(shí)已處于嚴(yán)重膿毒血癥狀態(tài)，但尚未有低血壓表現(xiàn)，所以不綜合分析很容易疏忽，最終麻醉選擇了連續(xù)硬膜外麻醉，而給藥方式仍是傳統(tǒng)方法，以至于最終出現(xiàn)較大的循環(huán)波動(dòng)。總結(jié)處理此類患者的關(guān)鍵還在于第一步，術(shù)前需謹(jǐn)慎仔細(xì)，對(duì)患者情況做出正確評(píng)估，指導(dǎo)選擇正確的麻醉方法。原則上應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)抑制輕又能滿足手術(shù)要求的麻醉方法和藥物。椎管內(nèi)麻醉可減少靜脈回流和降低外周阻力，常因心臟前、后負(fù)荷的驟然降低而導(dǎo)致難以糾正的低血壓，因而屬于禁忌。局部浸潤麻醉僅適用于范圍小、表淺或簡短手術(shù)。一般均以選用全身麻醉為宜，全麻的優(yōu)點(diǎn)為適用范圍廣、氣管內(nèi)插管后可確保呼吸道通暢充分供氧也便于呼吸管理和機(jī)械通氣、可應(yīng)用肌松藥以減少深麻醉對(duì)循環(huán)的抑制。同時(shí)應(yīng)該改變傳統(tǒng)連續(xù)硬膜外麻醉給藥方式，此例患者即便術(shù)前認(rèn)識(shí)不足，采取了連續(xù)硬膜外麻醉，但如果是小劑量分次推藥的話，患者不至于出現(xiàn)如此大的循環(huán)波動(dòng)，因此小劑量分次推藥對(duì)患者更安全。

參考文獻(xiàn)

1 曾因明，鄧小明.危重病醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.