原發(fā)性輸卵管絨癌1例報告

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.72

絨毛膜癌（簡稱絨癌）多發(fā)于子宮，繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)及葡萄胎者多見，而發(fā)生于異位妊娠后絨癌十分罕見，臨床容易誤診，近期收治輸卵管妊娠絨癌患者1例，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

患者，24歲，因停經(jīng)48天，陰道不規(guī)則流血6天，下腹痛1天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為異位妊娠，2012年4月25日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中診斷為右輸卵管妊娠，行腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后切除標(biāo)本送病理檢查提示輸卵管內(nèi)可見絨毛組織，術(shù)后恢復(fù)好。術(shù)后1周查血β-HCG 11560mIU/ml，術(shù)后1個月陰道出血似月經(jīng)，查血β-HCG 21378mIU/ml，術(shù)后2個月有性生活史，工具避孕。術(shù)后3個月出現(xiàn)陰道出血7天伴下腹輕微疼痛，行彩超檢查提示：右附件區(qū)包塊約3.0cm大小，患者未治療。術(shù)后4個月來我院復(fù)查彩超示：“宮底右側(cè)可見一8.5cm×6.1cm不均質(zhì)實性腫物，輪廓清，形態(tài)不規(guī)則，宮體及右附件腫物周圍可見豐富血流信號，提示：右附件區(qū)實性占位，不除外滋養(yǎng)細胞腫瘤”。血β-HCG 22305mIU/ml，以“輸卵管妊娠后絨癌”為診斷于2012年9月1日收治。患者3年前孕足月自然分娩1次，入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺肝脾正常。腹部無壓痛。婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，少量白色分泌物，宮頸略肥大，子宮常大，前位，輕壓痛，宮底右側(cè)觸及質(zhì)地偏硬包塊，與宮體相連，無壓痛，活動差，直徑約8cm，左附件區(qū)未觸及異常。胸片未見異常。2012年9月5日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：子宮常大，右附件區(qū)可見一大小約8cm×6cm囊實性包塊，形態(tài)不規(guī)則，部分呈紫藍色，與子宮右側(cè)壁廣泛緊密黏連，部分浸入子宮肌層，周圍血流豐富，取部分組織行快速病理檢查，提示：鏡下見大量壞死組織。因手術(shù)切除包塊有一定困難，無法送全部病變組織行病理檢查，但結(jié)合患者癥狀及血HCG結(jié)果，診斷為：原發(fā)性輸卵管絨癌。術(shù)中局部包塊注射MTX 50mg，術(shù)后給以MTX單藥化療，化療2療程后血β-HCG下降至737mIU/ml，化療4療程后血β-HCG下降不明顯并有上升趨勢，故改為EMA-CO方案化療2療程后血β-HCG降至正常，再鞏固化療2療程。化療結(jié)束后復(fù)查彩超示：右附件包塊約3.5cm×3.0cm大小，患者拒絕再次手術(shù)，繼續(xù)隨訪中。

討 論

絨毛膜癌簡稱絨癌，是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤。發(fā)生于子宮外的絨癌稱為異位絨癌，包括原發(fā)性輸卵管絨癌及原發(fā)性卵巢絨癌[1]，診斷異位絨癌應(yīng)符合以下條件：①宮腔內(nèi)無絨癌原發(fā)灶；②絨癌被組織病理學(xué)證實；③排除宮外葡萄胎和正常的宮內(nèi)妊娠；④宮體肌壁間的絨癌不作為異位絨癌診斷[2]。

原發(fā)性輸卵管絨癌是十分罕見且容易誤診的異位絨癌類型，在所用絨癌中僅2.3%[3]。國外報道不足百例，發(fā)病年齡16～56歲，平均發(fā)病年齡33歲，67%的患者有腹痛或陰道出血等癥狀，部分患者可有腹部包塊，與異位妊娠的臨床表現(xiàn)相似，陰超、血β-HCG、腹腔鏡探查有一定的診斷價值[4]。

本例患者初次手術(shù)誤診為異位妊娠行手術(shù)治療，手術(shù)切除標(biāo)本送病理檢查提示為輸卵管妊娠，術(shù)后出現(xiàn)血β-HCG持續(xù)升高伴手術(shù)部位再發(fā)包塊，行再次手術(shù)方確診為右輸卵管絨癌。縱觀國內(nèi)外文獻報道，輸卵管絨癌因所在部位的不同，很容易誤診為異位妊娠而手術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理及進一步血β-HCG檢查而確診，因此也強調(diào)了病理及血β-HCG檢測在診斷輸卵管絨癌及評估預(yù)后方面的重要性。

從發(fā)生學(xué)上講，輸卵管絨癌分為兩種類型：一是輸卵管妊娠后發(fā)生惡變而稱為妊娠性絨癌，滋養(yǎng)細胞來自下一代，是含有男方成分在內(nèi)的異體細胞變成的腫瘤，具有較強免疫源性或抗原性。另一種為非妊娠性絨癌，來自異位的胚胎殘留組織，是自體細胞所變成的腫瘤，具有較低的免疫源性或抗原性，更為罕見。輸卵管絨癌由于輸卵管的組織學(xué)特點，較易侵入血液而早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部分同子宮絨癌一樣為肺部，這對患者是不利的。腹腔鏡檢查對于輸卵管絨癌的診斷及治療有重要意義，術(shù)中可行病灶切除術(shù)，若病灶周邊血流豐富，切除可能引起大出血者，可放棄病灶切除，行術(shù)后化療。同發(fā)生于子宮部位絨癌一樣，輸卵管絨癌對化療藥物敏感性高，經(jīng)積極化療后可達治愈狀態(tài)[5]?；熆刹捎脝嗡幓熁蚵?lián)合化療，本例患者因術(shù)中包塊較大，侵及子宮肌層，血流豐富，故放棄手術(shù)切除包塊，術(shù)后化療取得很好的效果，單藥化療效果較差可能與包塊較大有一定相關(guān)性，后更換為EMA-CO聯(lián)合化療使血β-HCG降至正常。

總之，原發(fā)性輸卵管絨癌雖然罕見，但結(jié)合患者病史、體征、輔助檢查結(jié)果一定程度上仍能做到早期診斷，確診后積極化療有較好的預(yù)后。

參考文獻

1 Danihel L，Sokol L，Breitenecker G，et al.Extrauterine choriocarcinoma a rare form of gestational trophoblastic diseqse.Bratisl Lek Listy，1996，97（5）：279-283.

2 劉倩，金力，向陽，等.子宮外絨癌1例的臨床診斷與分析[J].生殖與避孕，2010，30（9）：644-647.

3 Simth HO，Qualls CR，Prairie BA，et al.Trends in gestational choriocarcinoma：a 27-year perspective.Obstet Gynecol，2003，102（5）：978-987.

4 Hassadia A，Kew FM，Tidy JA，et al.Ectopic gestational trophoblastic disease：a case series review.J Repord Med，2012，57（7-8）：297-300.

5 連麗娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：765.