中西醫(yī)治療流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型（混合型）1例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.71

病歷資料

患兒，男，2個(gè)月。因“發(fā)熱1天”于2012年1月26日入院。入院查體：T 39.5℃，P 152次/分，R 38次/分，體重4.5kg。神志清，精神萎靡，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，額部有2個(gè)2～3mm左右紅色皮疹，壓之不褪色，皮膚稍干燥，咽充血，前囟稍有張力，雙眼窩無(wú)凹陷，頸無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音如常，Brudzinski（+），kernig（±），余（-）。查血常規(guī)：WBC 28.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞百分比63%，紅細(xì)胞數(shù)目5.69×1012，血小板192×109/L，考慮呼吸道感染，給予物理降溫，菌必治0.2靜滴2次/日，清開(kāi)靈5ml靜滴，地塞米松2mg入壺，約20分鐘后患兒頭面部，軀干，四肢出現(xiàn)廣泛點(diǎn)片狀瘀點(diǎn)瘀斑，壓之不褪色，尤以大腿內(nèi)側(cè)處融合成片狀大皰，約半小時(shí)后出現(xiàn)劇烈嘔吐，呈噴射狀，為胃內(nèi)容物，繼之出現(xiàn)劇烈抽搐，表現(xiàn)為雙眼凝視，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲，下肢伸直，口唇青紫，顏面灰青，四肢冰涼，指趾甲發(fā)紺，尿量少。測(cè)T 38.9℃，R 46次/分，HP 168次/分，BP 36/24mmHg。根據(jù)皮疹特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)考慮為流行性腦脊髓膜炎，立即隔離，給予吸氧，持續(xù)冰袋降溫，青霉素80萬(wàn)u加5%GS 30ml靜滴2次/日、菌必治0.2加5%GS 30ml靜滴2次/日，聯(lián)合抗感染，魯米那40mg入壺抗驚厥，給予甘露醇40ml靜滴，速尿4mg入壺，降低顱內(nèi)壓。患兒目前已出現(xiàn)休克癥狀，建立靜脈通道，給予5%GNS 50ml加5%SB 10ml靜滴后，給予山莨菪堿 2mg入壺，隔20分鐘重復(fù)1次[1]，1～2小時(shí)后患兒面色轉(zhuǎn)紅，肢體轉(zhuǎn)暖，血壓漸回升，尿量增多?；純撼榇と灶l繁，20～30分鐘1次，即給予甘露醇40ml靜滴4小時(shí)1次×6，速尿4mg入壺2次/日，魯米那40mg入壺2次/日，并適當(dāng)補(bǔ)充鈉，鉀離子，給予維生素C，ATP等能量合劑。次日仍抽搐頻繁，約0.5～1小時(shí)1次，嘔吐5～6次/日，查體：T 37.8℃，P 142次/分，R 34次/分，BP 81/56mmHg，嗜睡狀，全身散在瘀點(diǎn)瘀斑，前囟膨隆，頸有抵抗，心肺（-），Brudzinski（+），kernig（+）。給予地塞米松3mg入壺，2次/日，輸血漿40ml，連輸3天。皮膚瘀點(diǎn)涂片示：腦膜炎雙球菌陽(yáng)性。查腦脊液示：外觀混濁，白細(xì)胞36×109/L，以中心粒細(xì)胞為主，蛋白6g/L，糖0.4mmol/L，氯化物96mmol/L。3天后給予中藥安宮牛黃丸口服，1/4丸1次/日，5天后患兒抽搐減輕，1天抽搐1～2次，嘔吐3～4次/分，無(wú)發(fā)熱，精神尚可，顏面紅潤(rùn)，顏面，軀干皮膚瘀點(diǎn)瘀斑漸消褪，大腿內(nèi)側(cè)有片狀瘀斑壞死，前囟稍有張力，頸稍有抵抗，四肢肌張力尚可。給予大腿皮膚清潔消毒，皮膚護(hù)理，給予腦活素5ml，胞二磷膽堿0.125靜滴，甘露醇減為6小時(shí)1次×4，速尿4mg，1次/日，地塞米松3mg，1次/日。1周后無(wú)抽搐，嘔吐2～3次，甘露醇減為8小時(shí)1次×3，停速尿，停Dxm。2周左右出現(xiàn)喉鳴音，嘔吐1～2次，考慮患兒因使用地塞米松脫鈣引起喉軟骨軟化，給予葡萄糖酸鈣8ml靜滴1周，喉鳴音漸消失，至3周左右未再?lài)I吐，甘露醇減為1次/日，3天后停用甘露醇，經(jīng)2～3天后又出現(xiàn)嘔吐，1～2次/日，查常規(guī)：WBC 8.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比36%，淋巴細(xì)胞百分比66%，紅細(xì)胞數(shù)目5.09×1012，血小板182×109/L。查腦脊液示：白細(xì)胞2.56×106/L，蛋白250mg/L，糖4.1mmol/L，氯化物118mmol/L，即做CT示：硬膜下積液（少量），即又給予甘露醇40ml，1次/日，醋氮酰胺20mg/日，口服，連用5天后，未再出現(xiàn)嘔吐，精神食欲好，反應(yīng)靈敏，全身皮膚瘀點(diǎn)瘀斑消失，前囟平，頸軟，心肺（-），四肢肌張力正常，腦膜刺激征（-），視力，聽(tīng)力，智力篩查均為正常，治愈出院。隨訪2次均正常。

討 論

此例患兒2個(gè)月，為非流行期間，屬暴發(fā)混合型。少見(jiàn)，病情兇險(xiǎn)，病死率高，且后遺癥多見(jiàn)。易造成漏診誤診，造成不良后果。此患兒因診斷搶救及時(shí)，采用中西醫(yī)治療，以西藥治療為主，中醫(yī)藥治療為輔，挽救了生命，且未遺留任何后遺癥。熟悉臨床表現(xiàn)，早期準(zhǔn)確診斷，就地分秒必爭(zhēng)搶救，及時(shí)在皮膚瘀點(diǎn)中找到腦膜炎雙球菌確診，及時(shí)早期有效治療，是減少死亡率的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于挽救生命，減少后遺癥有重要意義。

流行性腦膜炎是由腦膜炎奈瑟菌又稱(chēng)腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。由Weichselbaum于1887年于流腦患者腦脊液中首先成功分離到病原菌，革蘭染色陰性。該菌僅存在人體，可自帶菌者咽部，腦脊液和皮膚瘀點(diǎn)中檢出。帶菌者和患者是主要傳染源，帶菌者和患者在被感染后2周均有抗體上升。以6個(gè)月～2歲為高發(fā)年齡，以冬春季為主，主要經(jīng)呼吸道傳播，臨床特征起病急，突起發(fā)熱，頭疼，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變。嬰兒易并發(fā)硬膜下積液和腦室管膜炎，重者可留有肢體運(yùn)動(dòng)障礙，失明，失語(yǔ)，智力障礙，癲癇等后遺癥。臨床分4型：普通型，暴發(fā)型，輕型，慢性敗血癥型。暴發(fā)型少見(jiàn)，兇險(xiǎn)，死亡率高。暴發(fā)型流腦可分為3型：①休克型；②腦膜腦炎型；③混合型（兼有休克型和腦膜腦炎型的臨床特征，病情危重，病死率高）。此患兒符合上述臨床表現(xiàn)，皮膚瘀點(diǎn)中檢出腦膜炎雙球菌確診。腦脊液呈化膿性改變。且病情兇險(xiǎn)，兼二型特征，屬暴發(fā)混合型。

根據(jù)莢膜多糖（CPS）結(jié)構(gòu)可分為13個(gè)群，其中A，B，C三群最為常見(jiàn)（90%以上），C群致病力最強(qiáng)，B群去次之，A群最弱，B群和C群主要與西方國(guó)家，亞洲主要是A群，我國(guó)95%以上流行菌群是A群，近年也發(fā)現(xiàn)B群，但為散發(fā)性，患病年齡小，病情重，易并發(fā)硬膜下積液和腦室管膜炎的特征。C群往年有散發(fā)病例報(bào)道，但未見(jiàn)流行。非流行期間則以B群和C群為主，B群70%[2]。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查表明年齡與流行菌群有關(guān)，1～10歲兒童B、C群比例無(wú)異，而1歲以下嬰兒中B群33%，小于3個(gè)月齡的嬰兒中8.6%，C群則73%見(jiàn)于2歲以上患兒，3個(gè)月以下者近2.7%。但散發(fā)病例年齡都偏大[3]。B群患兒，病情重，病程遷延，并發(fā)征多，預(yù)后差[4]。C群流腦特征：常表現(xiàn)為暴發(fā)性，可在發(fā)病24小時(shí)死亡，以高熱為首發(fā)癥狀，伴有頭痛，咳嗽，全身酸痛，部分患者出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，頸項(xiàng)強(qiáng)直，噴射性嘔吐等。此例患兒為非流行期間，病情兇險(xiǎn)，符合C群特征，C群可能性大，但也不排除B群（因在基層無(wú)條件檢測(cè)，只能按臨床表現(xiàn)判斷）。

近年研究發(fā)現(xiàn)，從患者腦脊液中分離到的細(xì)菌與帶菌者中分離的細(xì)菌有基因有序列上的差異，提示病原菌致病性存在區(qū)別。病原菌侵入后，病菌本身或其毒素作用下炎性細(xì)胞開(kāi)浸潤(rùn)：釋放多種細(xì)胞因子和趨化蛋白，神經(jīng)細(xì)胞釋放活性氨基酸，產(chǎn)生（NO）、活性（ROS）、毒性氧化物（ONOO-），最終神經(jīng)細(xì)胞功能損傷。該菌產(chǎn)生一種酶切斷局部IgA重鏈。先天性或獲得性IgM缺乏或減少，補(bǔ)體C5-C8中先天缺乏均易發(fā)病，反復(fù)發(fā)作或致暴發(fā)性流腦的原因。

暴發(fā)型敗血癥的發(fā)病機(jī)制一直是醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注的問(wèn)題，研究證實(shí)內(nèi)毒素﹑細(xì)菌的外膜蛋白、中心粒細(xì)；胞和細(xì)胞因子的相互和多重作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，發(fā)生微循環(huán)障礙致毒素性休克，最終導(dǎo)致DIC是其主要病理生理基礎(chǔ)。暴發(fā)腦膜腦炎型的發(fā)生也與內(nèi)毒素有關(guān)，Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)可能在發(fā)病機(jī)制中起一些作用，如在受損的血管內(nèi)可以見(jiàn)到免疫球蛋白，補(bǔ)體及腦膜炎球菌抗原的沉積。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬“溫病”、“急驚風(fēng)”范疇。因感受風(fēng)熱時(shí)邪疫毒而發(fā)病。若先天稟賦不足或后天失調(diào)，致正氣虧虛，無(wú)力御邪，則更易患本病。重者熱毒內(nèi)閉，陽(yáng)氣外脫，熱毒也可循經(jīng)上犯腦竅，而出現(xiàn)精神萎靡，嗜睡或昏迷，劇烈頭痛，嘔吐，驚厥等癥，并發(fā)癥較多，且有后遺癥[5]。

治療：①西醫(yī)治療：及時(shí)給予足量，足療程有效殺菌劑聯(lián)合（青霉素+菌必治）抗感染（菌必治對(duì)C群敏感，故應(yīng)作首選）。（3～4周），吸氧，給予冰袋持續(xù)降溫1周，降低腦細(xì)胞代謝，減少腦耗氧量，縮小腦容積，降低顱內(nèi)壓。及時(shí)采用大量脫水劑，利尿劑，降低顱內(nèi)壓，及魯米那抗驚厥。并及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。糾酸擴(kuò)容后應(yīng)用山莨菪堿，改善微循環(huán)，糾正休克。山莨菪堿以解除微血管痙攣在抗休克中起重要作用。及時(shí)補(bǔ)充血漿，以補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充凝血因子，糾正休克，減輕毒血癥，防止DIC。早期足量短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（4～5天），利于糾正休克，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并能迅速降低腦脊液內(nèi)某些淋巴因子的濃度，減少對(duì)機(jī)體的損傷[6]。并能減輕腦水腫，腦膜粘連，顯著降低顱內(nèi)壓，且有利于降溫。應(yīng)用胞二磷膽堿，腦活素腦代謝激動(dòng)劑，胞二磷膽堿為核苷衍生物，能改善腦脂質(zhì)代謝，抑制腦缺血狀態(tài)下的卵磷脂分解，能降低腦血管阻力，增加腦血流量，從而促進(jìn)大腦功能恢復(fù)。能增強(qiáng)與意識(shí)有關(guān)的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，恢復(fù)受損的運(yùn)動(dòng)功能。有促進(jìn)蘇醒的功能。腦活素為腦蛋白水解液，能提高大腦抗缺氧的功能。激活腺苷酸環(huán)化酶，改善記憶。二者連用利于腦功能恢復(fù)。此外，維生素C抗自由基，利于糾正休克，ATP有利于改善腦功能。②中醫(yī)治療：應(yīng)用丹參注射液，改善微循環(huán)，糾正休克，改善心臟功能。丹參為唇形科植物[7]，具有抗炎抑菌，清除自由基，抗氧化，改善微循環(huán)等作用[8]，可減輕組織或器官的炎癥損傷[9]，加強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟功能。丹參具有抗炎抑菌，清除自由基等作用，這在《本草綱目》和《本草求真》都有記載，丹參可活血，通心包絡(luò)，還可減輕組織和器官的炎癥損傷，加強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟功能。應(yīng)用清開(kāi)靈注射液，安宮牛黃丸以清心泄熱，鎮(zhèn)靜安神，醒神開(kāi)竅。辨證施治，屬于氣營(yíng)兩燔，毒邪內(nèi)閉所致的高熱神昏，頭痛劇烈，頻繁驚厥，頸項(xiàng)強(qiáng)直，反復(fù)嘔吐等癥應(yīng)用清開(kāi)靈注射液，安宮牛黃丸等。

經(jīng)上述中西醫(yī)治療1個(gè)月，雖病情兇險(xiǎn)，但未遺留任何后遺癥，反應(yīng)靈敏，治愈出院。

參考文獻(xiàn)

1 祝壽河，等.山莨菪堿在暴發(fā)型流腦綜合治療中的作用及機(jī)理探討[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1983，63（5）：257.

2 全國(guó)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)資格考試專(zhuān)家委員會(huì)，趙永昌.2008全國(guó)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)：兒科學(xué)（中級(jí)）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：524-528.

3 袁微.流行性腦脊髓膜炎的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)，1987，2：5.

4 駱宗瓊.B群流行性腦脊髓膜炎臨床特點(diǎn)及治療[J].中級(jí)醫(yī)刊，1990，12（25）：225.

5 羅笑容，許尤佳.中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2008：164-169.

6 胡亞美，江載芳，諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：926-933.

7 陳進(jìn)凡，吳亮.中藥“腸毒清”對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒血清IL-2、IL-6、TNF水平的影響[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院，2003，20（4）：22-23.

8 朱賈蓉，羅厚蔚.丹參酮Ⅱ的抑菌活性研究[J].中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004.35（4）：368.

9 石現(xiàn)，宋琪.針刺對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征大鼠肝組織TNF-a與NOS的有效期[C].中國(guó)針灸學(xué)會(huì)針灸文獻(xiàn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，北京：2007學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2007：107-109.