心肌梗死3例搶救體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.69

心肌梗死是心肌缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上病死率較高，現(xiàn)對(duì)3例心肌梗死的患者搶救而言，取得比較好的效果。在搶救過(guò)程中認(rèn)識(shí)到，熟悉藥物的作用原理，并注意結(jié)合臨床靈活運(yùn)用，特別是對(duì)不典型心肌梗死的診治更為重要，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

病歷資料

例1：患者，男，年齡69歲，患者于晚飯后半小時(shí)出現(xiàn)胸痛，伴惡心、嘔吐明顯，嘔吐物為胃內(nèi)容物，頭部出汗明顯，查體血壓145/95mmHg，既往有高血壓，腦血栓、腦出血病史。急查心電圖，急性下壁，后壁心肌梗死。

例2：患者，男，年齡61歲，患者于白天外出活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)左頸部疼痛，胸悶，患者認(rèn)為是搬物體所致，未在意，于夜間再次出現(xiàn)上述癥狀，并伴有胸悶，心慌，持續(xù)30分鐘后癥狀稍有緩解，但感覺(jué)心前區(qū)不適，次日來(lái)院就診，面色稍蒼白，無(wú)胸痛，感覺(jué)乏力，左頸部感覺(jué)不適，以往沒(méi)查過(guò)心電圖，急查心電圖，急性下壁，后壁心肌梗死。

例3：患者，女，年齡64歲，患者外出行走時(shí)，突然出現(xiàn)心慌、心悸、乏力，立即返家爬樓到四層，即出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛，出冷汗，既而出現(xiàn)神志恍惚，不能言語(yǔ)，口唇面色發(fā)干，四肢冰涼，測(cè)血壓0，既往有廣泛前壁心肌梗死。急查心電圖，急性下壁，右室心肌梗死，完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

搶救過(guò)程：例1，例2入院后叮囑患者絕對(duì)臥床休息，監(jiān)測(cè)ECG，BP，R；解除疼痛應(yīng)用哌替啶肌注或嗎啡皮下注射；硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含用及靜滴；大劑量口服阿司匹林；促進(jìn)心肌代謝藥物；極化液療法；β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；抗凝等治療例1、例2治療均病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入大醫(yī)院。例3除入院后叮囑患者絕對(duì)臥床休息，監(jiān)測(cè)ECG，BP，R；解除疼痛；硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含用或靜滴；大劑量口服阿司匹林；促進(jìn)心肌代謝藥物；抗凝等治療后在休克情況下，應(yīng)用了1mg嗎啡，緩解了上腹痛，應(yīng)用升壓藥同時(shí)應(yīng)用于硝酸甘油5mg加入低分子右旋糖酐靜滴，心肌供血改善，疼痛緩解、血壓上升并穩(wěn)定80/50mmHg。例3在早期即靜滴異丙腎上腺素1mg，滴45分鐘房室傳導(dǎo)阻滯消失，出現(xiàn)交界性逸博心律，給予山莨菪堿10mg靜滴。經(jīng)過(guò)積極治療后例3患者神志恢復(fù)，上腹劇痛緩解，血壓上升至85/50mmHg，心電圖檢查：交界性逸博心律，偶發(fā)室性早搏，血壓平穩(wěn)急診送大醫(yī)院。隨訪(fǎng)3例均確診為心肌梗死，例2、例3臨床治愈出院，例1死亡。

討 論

心肌梗死合并休克、心律失常時(shí)要重視止痛治療。盡快止痛，既減輕心臟前、后負(fù)荷，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的建立，改善冠狀動(dòng)脈供血，是糾正休克、心律失常的關(guān)鍵。例3在休克情況下應(yīng)用1mg嗎啡，緩解了上腹痛，在應(yīng)用升壓藥同時(shí)大膽應(yīng)用于硝酸甘油5mg加入低分子右旋糖酐靜滴，使患者的疼痛得到完全緩解，心肌供血改善，血壓上升并穩(wěn)定80/50mmHg。

心肌梗死合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，異丙腎上腺素并非絕對(duì)禁用。但異丙腎上腺素有增快心率，傳導(dǎo)加速，對(duì)冠脈亦有不同程度舒張作用，雖有增加心肌耗氧量的作用，在休克的情況下，盡快糾正了心律失常，有利心肌的供血。例3在早期即靜滴異丙腎上腺素1mg，滴45分鐘房室傳導(dǎo)阻滯消失，出現(xiàn)交界性逸博心律，給予山莨菪堿10mg靜滴，取得較好的臨床表現(xiàn)。

心肌梗死合并室性早搏是否用藥，要根據(jù)具體病情做出正確選擇。目前觀(guān)點(diǎn)主張?jiān)谛募」Ｋ罆r(shí)出現(xiàn)室性早搏，要及時(shí)利多卡因靜脈推注或者靜滴以防室性心動(dòng)過(guò)速、室顫的發(fā)生。但有完全房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)要慎用或者不用，因?yàn)槔嗫ㄒ驕p慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期及相對(duì)不應(yīng)期，只會(huì)加重病情。例3患者完全房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)治療剛剛消失，出現(xiàn)交界性逸博，我們認(rèn)為不合適應(yīng)用利多卡因，臨床觀(guān)察處理，隨著患者休克的糾正，心肌供血的改善，患者室性早搏消失。

不可忽視對(duì)癥治療。患者發(fā)病過(guò)程反復(fù)出現(xiàn)惡心，嘔吐，這是下壁心肌梗死常見(jiàn)的臨床癥狀，這時(shí)除了防止嘔吐物堵塞氣道，頭側(cè)向一側(cè)等護(hù)理外，要積極對(duì)癥治療，給予滅吐靈肌注。休克情況下注意休克體位上、下肢的抬高，有利休克的糾正。

心肌梗死時(shí)注意防止后壁及右室心肌梗死的漏診。心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)僅12導(dǎo)聯(lián)、后壁及右室心肌梗死不在其范圍，而下壁心肌梗死常合并后壁心肌梗死，注意加作V7、V8導(dǎo)聯(lián)，例2均是下壁合并后壁心肌梗死，合并休克或者出現(xiàn)難以糾正的休克時(shí)要加作Rv3、Rv4右室心肌梗死的漏診，例3是出現(xiàn)休克血壓測(cè)不到，加作Rv3、Rv4明確了右室梗死的診斷。

不典型心肌梗死臨床表現(xiàn)多樣化。多見(jiàn)于老年人及糖尿病患者，也可見(jiàn)于中年人、牙痛、腹痛、肩痛或者胸悶不適、呼吸不暢，極度疲乏，精神差等。例3表現(xiàn)為左頸部疼痛，例1表現(xiàn)為上腹部不適，臨床上要警惕不典型心肌梗死，有懷疑時(shí)及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查。

急性心肌梗死的抗凝、溶栓問(wèn)題。目前主張?jiān)缙诳鼓⑷芩ㄓ欣诓∏榈幕謴?fù)。溶栓出現(xiàn)在灌注心律失常，作為基層醫(yī)院是否應(yīng)用值得探討。例3、例2轉(zhuǎn)院后未進(jìn)行溶栓治療，例1患者轉(zhuǎn)院后不久即進(jìn)行了溶栓治療，治療后患者一度病情緩解，但溶栓當(dāng)天突然猝死，死因不明。作為基層醫(yī)院及時(shí)送往醫(yī)院溶栓更為安全。但發(fā)生心肌梗死初期口服阿司匹林抗凝治療很有必要。