大腸黑變病60例臨床及內(nèi)鏡資料分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.66

大腸黑變?。∕C）是指結(jié)腸固有膜內(nèi)巨噬細(xì)胞含有脂褐素樣物質(zhì)的一種黏膜色素沉著性病變[1]。1852年Billiard首先描述了結(jié)腸黏膜的黑色素沉著現(xiàn)象，提出是一種非炎癥性、良性、可逆性病變。1928年Bartlett提出大腸黑變病與蒽醌類瀉藥的關(guān)系。蒽醌類瀉藥的致病作用目前已基本達(dá)成共識[2]。隨著結(jié)腸鏡檢查在臨床的廣泛應(yīng)用，大腸黑變病的檢出率明顯升高，2008年8月～2013年4月進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查1463例，診斷大腸黑變病60例，占同期檢出率的4.1%。為提高國內(nèi)對這一病變的認(rèn)識，現(xiàn)將臨床及內(nèi)鏡資料分析如下。

資料與方法

本組大腸黑變病患者60例，男22例，女38例，年齡18～86歲，平均52歲。其中兩個年齡高峰：18～35歲25例，68～80歲31例，其中癥狀以排便困難伴腹脹為主48例（80%）。大腸癌伴腸道黑變病2例（3.33%）。有腹部手術(shù)史伴排便困難8例（13.3%）?；颊唛L期便秘服用瀉藥48例（80%），其中不服用瀉藥無法正常排便5例（8.3%）。偶爾服用瀉藥7例（11.7%），否認(rèn)服用瀉藥5例（8.3%）。病史4個月～15年，全部患者均行電子結(jié)腸鏡檢查，并取活組織送病理檢查。

內(nèi)鏡下表現(xiàn)：本組60例患者中3例因難以耐受內(nèi)鏡檢查，送鏡達(dá)到橫結(jié)腸近肝區(qū)終止檢查，其他病例均到達(dá)回盲部。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：黏膜呈黑色、褐色或棕色，邊緣和早期病變?yōu)辄S色或粉紅色，呈虎皮狀、檳榔切面狀或斑片狀，以左半結(jié)腸為主的大腸變病16例（27%），同時(shí)伴大腸息肉13例（22%）。

結(jié) 果

本組60例患者病理結(jié)果提示：固有膜內(nèi)可見大量含有黑色素顆粒的巨嗜細(xì)胞浸潤，腸壁其他層次正常，其中伴腸息肉患者病理以增生性、炎癥性息肉多見（9例），3例腺瘤樣息肉。

討 論

大腸黑變病是指結(jié)腸固有膜內(nèi)巨噬細(xì)胞含有脂褐素樣物質(zhì)的一種黏膜色素沉著性病變，也是一種非炎癥性、良性、可逆性的病變。目前公認(rèn)的主要病因是服用蒽醌類藥物和慢性便秘。服用蒽醌類瀉藥出現(xiàn)大腸黑變病的最短時(shí)間4個月。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大腸黑變病的發(fā)病機(jī)制是長期服用蒽醌類瀉藥誘導(dǎo)腸上皮細(xì)胞凋亡，凋亡小體被巨噬細(xì)胞吞噬后轉(zhuǎn)化為典型的脂褐色或其他色素，這些含有色素的巨噬細(xì)胞不斷聚集，最終發(fā)展為典型的大腸黑變病。少數(shù)患者未服用過蒽醌類瀉藥，推測可能與結(jié)腸內(nèi)糞渣中有害物質(zhì)刺激有關(guān)。大腸黑變病為一種良性病變，消除致病因素可逆轉(zhuǎn)[3]。本病以老年人和中青年多見，老年男性多與女性，但中青年中則女性顯著多于男性。本病的主要診斷依據(jù)為慢性便秘和長期服用蒽醌類瀉藥病史，結(jié)合結(jié)腸鏡下黏膜色素沉著和組織病理學(xué)檢查黏膜固有層有大量含有黑色素顆粒的巨嗜細(xì)胞浸潤確診。

本研究通過總結(jié)分析我院5年間經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查的1463名患者，發(fā)現(xiàn)大腸黑變病60例，占同期檢出率的4.1%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道檢出率為0.06%～5.9%基本相符。本組60例大腸黑變病患者以女性和老年患者居多，以左半結(jié)腸為主的大腸黑變病36例（60%），單純直腸受累的大腸黑變病8例（13%），以全結(jié)腸受累的大腸黑變病16例（27%）。提示結(jié)腸黑變似乎也有從直腸向近段結(jié)腸發(fā)展的特點(diǎn)，黑變發(fā)生的范圍可能與用藥劑量及便秘病程有關(guān)，但還需要進(jìn)一步更大樣本的研究證實(shí)。

大腸黑變病發(fā)生與功能性便秘關(guān)系密切，正常人每天便次1～2次，出現(xiàn)便秘時(shí)，每周排便常小于3次，嚴(yán)重者2～4周排便1次，部分患者每天排便多次，但排便時(shí)間長達(dá)30分鐘以上，糞便硬結(jié)如羊糞，數(shù)量很少，排便時(shí)費(fèi)力，有時(shí)需手法協(xié)助排便，常伴排便不暢感，排便后無空虛感或有便意而無糞便排出。本組病例中多數(shù)患者有長期便秘病史，少數(shù)依賴瀉藥方能排便，與文獻(xiàn)報(bào)告相符。在我們的臨床工作中，對此類便秘患者治療方法包括以下幾點(diǎn)：①鼓勵患者晨起多飲水、蔬菜汁、水果汁、或蜂蜜水。②多食富含纖維素的食物如麥膠、水果、蔬菜、玉米等。③適量運(yùn)動，培養(yǎng)定時(shí)排便的良好習(xí)慣，鼓勵患者早餐后排便，如不能排出可在晚餐后再次排便，使患者逐漸恢復(fù)正常的排便習(xí)慣。另外順時(shí)針按摩腹部、直腸協(xié)調(diào)運(yùn)動鍛煉等也很必要。④在排便習(xí)慣的訓(xùn)練中可結(jié)合藥物清潔腸道，例如滲透性瀉藥聚乙二醇4000散劑（10g/次、1～2次/日）、乳果糖（10～15g/次、3次/日），以及微生物菌制劑等，均有助于改善癥狀，促進(jìn)黏膜色素消退。⑤部分便秘患者常伴有抑郁癥或焦慮癥，可加重便秘，因而可接受心理治療，雖然抗憂郁藥物有引起患者便秘的不良反應(yīng)，但有些便秘較重患者終日擔(dān)心如何排便，精神異常緊張者經(jīng)心理疏導(dǎo)無效可試用藥物治療。⑥對有直腸括約肌及盆底肌功能紊亂的患者可采用生物反饋治療。對直腸結(jié)構(gòu)異常的患者必要時(shí)可手術(shù)治療。

大腸黑變病與大腸腫瘤密切相關(guān)，資料表明，大腸黑變病中，大腸腺瘤和大腸癌的檢出率均明顯高于同期受檢的非大腸黑變病，可能與瀉藥及致黑變物質(zhì)損害腸黏膜，上皮細(xì)胞凋亡導(dǎo)致大腸黑變病，成為癌變危險(xiǎn)因素有關(guān)。本組病例中亦有部分患者合并結(jié)腸息肉和大腸癌，因此我們建議對確定為大腸黑變病的患者，應(yīng)定期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的大腸腺瘤和大腸癌。對伴發(fā)息肉者應(yīng)內(nèi)鏡下息肉切除，以防止息肉癌變。

參考文獻(xiàn)

1 高玉峰，錢家鳴.結(jié)腸黑變病致病因素的分析[J].中華消化雜志，2001，21（5）：306-307.

2 朱元民.蒽醌類瀉藥與大腸黑變病[J].中華消化雜志，2004，24（5）：314-315.

3 鄭松柏，項(xiàng)平，徐富星，等.大腸黑變病流行病學(xué)、臨床及內(nèi)窺鏡特征[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22（2）：115-117.