不同血液透析方法對(duì)維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.60

摘 要 目的：分析慢性腎衰竭維持性血液透析患者鈣磷代謝狀況，研究不同血液透析方法對(duì)鈣磷代謝的影響，為臨床治療提供依據(jù)。方法：收治維持性血液透析患者125例，將患者分為單純血液透析組（單純HD組）及混合透析組，對(duì)這兩組的血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（iPTH）、鈣磷乘積等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：125例患者血鈣平均值2.14±0.29mmol/L，血鈣<2.1mmol/L 41例（32.8%）。血磷平均值2.01±0.77mmol/L，血磷>1.78mmo1/L 67例（53.6%），iPTH平均值315.76±371.75pg/ml，iPTH<150pg/ml 55例（44%），iPTH>300pg/ml 45例（36%），其中iPTH>1000pg/ml 8例（6.4%）。與單純HD組相比，混合透析組血鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH等指標(biāo)明顯低于單純HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：有相當(dāng)比例的血液透析患者未能滿意的控制鈣磷代謝紊亂及其繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)透析，可聯(lián)合血液透析濾過(guò)及血液灌流等透析方式來(lái)加強(qiáng)對(duì)鈣磷及iPTH的控制。

關(guān)鍵詞 鈣磷代謝 甲狀旁腺素 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 腎性骨病 血液透析

Abstract Objective：To evaluate the risk of abnormal calcium and phosphorus metabolism in patients with maintenance hemodialysis，so as to gain insight in the status of the bone metabolism and bone disease of those patients and provide evidence to clinical treatment.Methods：Clinical materials of 125 maintenance hemodialysis patients from No2 Hospitalof Fuzhou City during January 2013 to July 2013 were studied.Investigate the bio- chemical data of those maintenance hemodialysis patients，who were divided into 2 groups as hemodialysis group（HD group） and hemodialysis with hemonoperfusion or hemodiafiltration group（mixed group）.Results：The average blood calcium density of 125 patients is 2.14±0.29mmol/L.About 32.8% of the patients have values lower than 2.1mmol/L.The average blood phosphoms density is 2.01±0.77mmol/L.About 53.6% of the patients have values higher than 1.78mmol/L.The average iPTH density is 315.76±371.75pg/ml.About 44% of the patients have values lower than 150 pg/ml，and 36% higher than300 pg/ml.About6.4% of the patients have values higher than 1000 pg/ml.The serum calcium，phosphorus and iPTH in mixed group patients is better than HD group patients（P<0.05）.Conclusion：There is still considerable proportion of maintenance hemodialysis patients with abnormal mineral metabolism and secondary hyperparathyroidism.We can combine hemodialysis with hemonoperfusion and hemodiafiltration to increase the dialysis and better control serum calcium，phosphorus and iPTH.

Key words calcium phosphorus dysmetabohsm；intact parathyroid hormone；secondary hyperparathyroidism；renal osteodystrophy；hemodialysis

腎臟是參與機(jī)體骨代謝的重要器官之一，并起著調(diào)整血鈣、血磷水平的重要作用。慢性腎衰竭（CRF）時(shí)常合并有鈣磷代謝異常和骨骼系統(tǒng)病變，成為影響患者生活質(zhì)量的主要因素之一，這些因素會(huì)進(jìn)一步增加軟組織和血管鈣化的危險(xiǎn)，直接影響慢性腎衰竭患者的生存質(zhì)量[1]。本研究對(duì)125例維持性血液透析患者鈣磷代謝的情況及相關(guān)參數(shù)做了統(tǒng)計(jì)及分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年1月～2013年6月收治慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者125例，男81例，女44例，發(fā)病年齡19～82歲，平均50.32±16.78歲。其中慢性腎小球腎炎77例，糖尿病腎病20例，高血壓腎損害12例，狼瘡性腎炎4例，痛風(fēng)性腎病3例，梗阻性腎病3例，乙肝相關(guān)腎炎3例，多囊腎2例，孤立腎1例。

透析方法：所有患者均采用碳酸氫鹽透析，透析液鈣1.75mmo1/L，透析液K+濃度2.0mmol/L。使用金寶AK95S及費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)，透析器為尼普洛sureflux 150G和PES-170DS及金寶polyflux 14L和polyflux 17R。血液透析4小時(shí)/次，2～3次/周。根據(jù)iPTH不同，按K/DOQI指南建議選擇維生素D制劑治療，部分患者予以（On-line透析濾過(guò)，前置換）及血液灌流（麗珠130樹(shù)脂灌流器，串聯(lián)在透析器前，血流量230ml/分，全身肝素化，血液透析串聯(lián)血液灌流治療2小時(shí)后，灌流器空氣返血并取下，再繼續(xù)血液透析治療2小時(shí)，治療結(jié)束）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者在血液透析前空腹靜脈抽血；生化自動(dòng)分析儀作電極法測(cè)定血鈣、血磷；化學(xué)發(fā)光法測(cè)iPTH。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，方差檢驗(yàn)采用Levene檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

鈣磷及iPTH總體控制情況：以K/DOQI指南中要求，慢性腎臟病患者CKD-V期患者血鈣濃度要求控制在2.10～2.37mmo1/L，血磷濃度1.13～1.78mmol/L，鈣磷乘積55mg2/dL2，全段iPTH 150～300pg/ml。本院125例血液透析患者血鈣測(cè)定平均值2.14±0.29mmol/L，血鈣>2.37mmo1/L 22例（17.6%），在正常范圍的62例（49.6%），<2.1mmol/L 41例（32.8%）。血磷測(cè)定平均值2.01±0.77mmol/L，血磷>1.78mmo1/L 67例（53.6%），在正常范圍的47例（37.6%），血磷<1.13mmol/L 11例（8.8%）。iPTH平均值315.76±371.75pg/ml，在正常范圍的25例（20%），iPTH<150pg/ml 55例（44%），iPTH>300pg/ml 45例（36%），其中iPTH>1000pg/ml 8例（6.4%）。

不同透析方式組間指標(biāo)：將患者按照不同的血液凈化治療方法分為單純HD組及混合透析組（即在血液透析基礎(chǔ)上，應(yīng)用on-line容量控制超濾血濾機(jī)，每個(gè)月進(jìn)行2～4次血液透析濾過(guò)，時(shí)間4小時(shí)，采用前置換方式，部分患者聯(lián)合每個(gè)月1次HP治療），比較這兩組的血鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH等指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)與單純HD組相比，混合透析組血鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH等指標(biāo)明顯低于單純HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

討 論

腎功能不全時(shí)多種生化指標(biāo)發(fā)生明顯變化[2]。鈣磷代謝異常繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SPHT）是終末期腎功能衰竭血液透析患者常見(jiàn)的代謝紊亂之一，易引起殘余腎功能的進(jìn)一步丟失[3]，并導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼等受損。目前研究已證實(shí)，高磷可誘導(dǎo)SMCs（血管平滑肌細(xì)胞）出現(xiàn)鈣化[4]，這可導(dǎo)致包括腎臟在內(nèi)的機(jī)體各器官組織組織鈣化、纖維化，而皮膚和皮下組織轉(zhuǎn)移性鈣化則表現(xiàn)為瘙癢，是終末期腎病患者的一種較頑固的癥狀[5]。我們知道，iPTH分子質(zhì)量9ku，其血濃度偏低，濃度梯度較小，通過(guò)擴(kuò)散進(jìn)行清除的效果較差，所以血液透析清除效果較差。結(jié)合血液透析和濾過(guò)兩種治療原理的血液透析濾過(guò)，可通過(guò)濾過(guò)分子質(zhì)量9ku以上的大分子物質(zhì)，以達(dá)到清除效果，故亦可通過(guò)大孔樹(shù)脂進(jìn)行吸附，所以聯(lián)合應(yīng)用清除iPTH的效果較好。目前認(rèn)為，ipTH是機(jī)體快速調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要激素，由甲狀旁腺合成及分泌。血iPTH曾多是腎功能衰竭時(shí)骨吸收增強(qiáng)和骨礦化缺陷等的常見(jiàn)原因[6]。

Vonesh EF等報(bào)道[7]，經(jīng)高通量血液透析（HFHD），血液透析濾過(guò)（HDF）治療后低鈣血癥改善，血清磷、iPTH下降顯著，而PTH是體內(nèi)中分子物質(zhì)的代表，這說(shuō)明HFHD、HDF能有效清除中分子物質(zhì)，對(duì)改善鈣磷代謝紊亂有積極作用，能有效預(yù)防SPHT。龔德華等報(bào)道了同樣的結(jié)果[8]，還發(fā)現(xiàn)高通透性透析能有效降低血磷、升高血鈣，長(zhǎng)期治療可以改善骨代謝。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)3種治療方式均可以不同程度地清除iPTH，血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)和有較血液灌流有較高的iPTH清除率，而單純血液透析對(duì)iPTH的清除較差。

綜上所述，在臨床過(guò)程中，對(duì)于維持性血液透析患者，可以聯(lián)合血液透析濾過(guò)和血液灌流等透析方式，配合低磷飲食，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用磷結(jié)合劑及活性維生素D制劑，可以緩解患者皮膚瘙癢等癥狀，改善生活質(zhì)量，減少病死率。

參考文獻(xiàn)

1 Goodman WG.Nephrol Dial Transplant[J].2003，IS（Suppl 3）：1112-1118.

2 Resnier F，Laruelle E，Genestier S，et al.Effects of exercise training in patients with end stage renal on ergocycle during hemodialysis disease： Relevance of the anaerobic threshold intensity[J].Nephrol Ther，2011：11-17.

3 Kinnaert P，Tielemans C，Dhaene M，et al.Evaluation of surgical treatment of renal hyper- parathyroidism by measuring intact parathormone blood levels on f irst postoperative day [J].World J Surg，1998，22（7）：695-699.

4 John M，Shroff S，F(xiàn)arb A，et al.Local arterial responses to 32P beta-emitting stents[J].ardiovasc Radiat Med，2001，2（3）：143-150.

5 Assmann G，Cullen P，Erbey J，et al.Plasma sitosterol elevations are associated with an increased incidence of coronary events in men：results of a nested case-control analysis of the Prospective Cardiovasocular Münster （PROCAM） study[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis，2006，16（1）：13-21.

6 Lingerfelt KL，Thornton K.An educational project for patients on hemodialysis to promote self-management behaviors of end stage renal disease education[J].Nephrol Nurs J，2011，38（6）：483-488.

7 Vonesh EF，Snyder JJ，F(xiàn)oley RN，et al.Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis： what do they tell us[J].Kidney Int Suppl，2006，11（103）：3-11.

8 龔德華，季大璽，陳惠平，等.高通透量維持性血液透析患者甲狀旁腺素水平和骨代謝的變化[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2001，10（4）：317-319.