不典型腦干梗死23例臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.47

關(guān)鍵詞 不典型 腦干梗死 MRI

腦干梗死的典型表現(xiàn)是交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙，即病灶同側(cè)顱神經(jīng)周圍性癱瘓及對側(cè)肢體中樞性癱瘓，病灶同側(cè)面部感覺障礙及對側(cè)肢體偏側(cè)感覺障礙為主要特征。有些患者其臨床癥狀也可表現(xiàn)為意識模糊、吞咽困難、復視、構(gòu)音不清等[1]。隨著MRI等影像學技術(shù)的發(fā)展，不典型腦干梗死的檢出率與診斷正確率明顯提高，但由于基層臨床醫(yī)師對不典型腦干梗死認識不足，加之受影像學檢查的限制，單純依據(jù)經(jīng)典理論和臨床表現(xiàn)，可能對病灶定位錯誤，不典型腦干梗死容易誤診、漏診。本文針對不典型腦梗死患者他們的臨床表現(xiàn)進行統(tǒng)計學分析，以期待發(fā)現(xiàn)其中規(guī)律，盡可能地減少在臨床工作當中誤診、漏診的發(fā)生。

資料與方法

2012年9月～2013年9月收治新發(fā)腦干梗死患者25例，男13例，女12例，年齡43～84歲，平均66.52歲。所有患者均無肝腎疾病、血液病、腫瘤、嚴重外傷、腦積水、癡呆，除外腦出血。發(fā)病3天內(nèi)行頭部MRI檢查，確定導致本次病情發(fā)作的新鮮病灶位于腦干。首次診斷定位于大腦的不典型腦干梗死23例，首次診斷定位于腦干的典型腦干梗死2例。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn)：典型腦干梗死2例，其中復視、一側(cè)肢體共濟失調(diào)1例；失語伴四肢癱1例。不典型腦干梗死23例，其中中樞性面癱伴同側(cè)肢體癱瘓3例；單側(cè)肢體癱瘓6例，構(gòu)音障礙伴單側(cè)肢體癱瘓5例，意識障礙伴單側(cè)肢體癱瘓3例，頭暈伴構(gòu)音不清5例，吞咽困難1例。

影像學表現(xiàn)：首次就診頭CT顯示橋腦病灶2例。頭MRI顯示：橋腦病灶16例，中腦、橋腦同時有病灶4例，延髓病灶1例，延髓、橋腦同時有病灶2例。梗死灶<0.5cm2 20例，0.5～1.0cm2 5例。

討 論

腦干位于腦的最底部，有重要的致密神經(jīng)核團和密集的神經(jīng)傳導束，是人體的呼吸、循環(huán)等重要中樞[2]。腦干梗死若不早期確診并采取必要措施，一旦病情惡化后果十分嚴重。

腦干梗死的臨床表現(xiàn)復雜多樣、個體差異較大、真正典型的交叉癱較少見。王愛蘭報道的60例腦干梗死[3]，典型19例（31.7%）。該文樣本為腦干梗死25例，典型梗死8%，如果僅依靠經(jīng)典理論和臨床表現(xiàn)，很容易誤診、漏診。隨著科學技術(shù)的發(fā)展以及頭部MRI的廣泛應(yīng)用，對既往一些不具有很明顯癥狀的腦干梗死患者的診斷時間大大提前，本次研究發(fā)現(xiàn)不典型腦干梗死中橋腦梗死患者最多，這有可能因為[4]：①腦干穿支動脈直徑一般<200μm，這在供應(yīng)橋腦基底部與中腦之間的旁正中動脈上表現(xiàn)得更為嚴重，其血管直徑明顯的小于供應(yīng)橋腦外側(cè)及背側(cè)區(qū)的兩旋支動脈，因為血管直徑較小，所以，通過該血管所供應(yīng)的腦區(qū)就小，進而，當該支血管堵塞后所形成的腦梗死灶面積就小、水腫不是很嚴重，此種情況一般不會損傷顱神經(jīng)及其傳導通路，這樣就有可能導致患者臨床表現(xiàn)明顯，沒有較明顯的異常體征。②病變位于橋腦的腹側(cè)，小梗死可能只侵犯椎體束而未波及面神經(jīng)、展神經(jīng)核，所以未出現(xiàn)周圍性面癱及展神經(jīng)麻痹。③橋蓋部梗死可能出現(xiàn)共濟失調(diào)癥狀，但由于同時損害了皮質(zhì)脊髓束，錐體束征的出現(xiàn)使共濟失調(diào)癥狀被掩蓋。④橋腦中部皮質(zhì)脊髓束由基底動脈旁正中支供血，脊髓丘腦側(cè)束等由短周支供血，皮質(zhì)核束處于二者供血交界處，若患者一側(cè)少量旁正中支發(fā)生梗死，僅可累及皮質(zhì)脊髓束，臨床癥狀酷似同側(cè)大腦半球病變。對于中腦小梗死的患者，其之所以沒有動眼神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn)，其原因可能為其病變位置較高，對動眼神經(jīng)核尚未造成不良的影響。延髓梗死患者病變位于延髓背外側(cè)只損害到小腦下腳中的脊髓小腦后束，因此不出現(xiàn)肢體癱瘓。本次研究發(fā)現(xiàn)不典型腦干梗死病灶明顯小于典型組，說明小梗死灶更能發(fā)生不典型表現(xiàn)。Fisher通過尸檢認為在腔隙性腦梗死中經(jīng)常發(fā)生的地方即為橋腦，并且在橋腦基底部最為常見，可引起共濟失調(diào)輕偏癱。

本組病例大多是行MRI檢查確診，說明MRI明顯優(yōu)于CT。優(yōu)越性主要表現(xiàn)在[5]：①無顱骨偽影干擾；②對腦干梗死、小腦梗死敏感；③MRI能很好顯示CT檢查不易發(fā)現(xiàn)的更小的腦梗死及小的皮層梗死等；④MRI能清楚顯示基底核-內(nèi)囊的解剖結(jié)構(gòu)，對腔隙性腦梗死定位更明確，且MRI可以早期發(fā)現(xiàn)病灶。所以，如條件允許，所有腦梗死患者都應(yīng)盡早行頭部MRI檢查，以減少誤診率及漏診率。

參考文獻

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2 吳恩惠，戴建平，張云亭.中華影像學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：9-180.

3 王愛蘭，李杰.老年腦干梗死60例分析[J].中華實用醫(yī)學，2001，3（3）：57.

4 曲方，高紅光，張廣生，等.一側(cè)腦橋旁正中基底節(jié)-被蓋部梗死14例臨床及影像學分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（7）：573-574.

5 楊天祝.臨床應(yīng)用神經(jīng)解剖[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2001：658.