角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍療效分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.46

摘 要 目的：觀察角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的臨床療效。方法：收治真菌性角膜潰瘍患者40例（40眼），行患眼角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)藥物治療。結(jié)果：28例28眼1次手術(shù)，結(jié)膜瓣遮蓋良好，角膜潰瘍治愈；6例6眼1次手術(shù)，1周內(nèi)結(jié)膜瓣脫落或溶解，繼續(xù)用藥10天～2個月角膜潰瘍治愈；4例4眼1次手術(shù)，1周結(jié)膜瓣脫落或溶解，經(jīng)2次手術(shù)，結(jié)膜瓣遮蓋良好，角膜潰瘍治愈；2例2眼1次手術(shù)，1周內(nèi)結(jié)膜瓣脫落或溶解，治療過程中角膜潰瘍穿孔，眼內(nèi)容物脫出，而行眼內(nèi)容物剜出術(shù)。40例40眼通過結(jié)膜瓣遮蓋總治愈38例38眼，治愈率95%。結(jié)論：角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)是一種治療真菌性角膜潰瘍的有效方法，適合基層醫(yī)院，可以盡可能挽救眼球，保留殘存視力，為進(jìn)一步行角膜移植術(shù)提供條件。

關(guān)鍵詞 角膜潰瘍 真菌 結(jié)膜瓣遮蓋

Abstract Objective：To study the clinical curative effect of corneal ulcer debridement combined with conjunctiva flap covering surgery in treatment of fungal corneal ulcer.Methods：From January 2008 to December 2012，40cases（40eyes）with fungal corneal ulcer were treated with removal of the necrotic corneal tissue combined with conjunctiva flap covering surgery.Results：Postoperatively，the corneal ulcer in 28 cases（28 eyes）was cured after one surgery，and whose conjunctiva flaps were good；the corneal ulcer 6 cases （6 eyes）was cured by drug in 10 days-2 months afer one surgery，and whose conjunctiva flaps were desquamated in 1 week；the corneal ulcer in 4 cases（4 eyes）was cured afer treated again by conjunctiva flap covering surgery afer the conjunctiva flap covering surgery afer the conjunctiva flap was desquamated in 1 week；the corneal ulcer in 2 eyes was not cured afer one surgery whose conjunctiva flaps were desquamated in 1 week，because of corneal perforation，they had to be performed by the enucleation of eye contents.38 cases （38 eyes） were cured by conjunctiva flap covering surgery in 40 cases（40 eyes），the total effective rate was 95%.Conclusion：Corneal ulcer debridement combined with conjunctiva flap covering surgery is a kind of effective and pratical method in treatment of fungal corneal ulcer.It can be applied in primary hospital，and it is an effective method to control the fungus inflammation and save the eyeballs and remnant vision，which provide the further condition for corneal transportation.

Key words corneal ulcer；fungus；conjunctiva flap covering

真菌性角膜潰瘍是由于眼部真菌感染而發(fā)生的一種具有強(qiáng)致盲性特點(diǎn)的眼部感染性疾病，由真菌性角膜潰瘍所導(dǎo)致的眼盲在所有致盲性眼病占的比例很高[1]。由于早期癥狀較輕，并且多發(fā)于衛(wèi)生條件差、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，導(dǎo)致該病就診延誤、早期患者大多就診于診治能力差的基層醫(yī)院，再加上該病存在抗霉菌藥物敏感性差以及抗霉菌藥物缺乏，另外該病的病程長，通常治療所需的費(fèi)用很高，因此該病目前的治愈率低。由于目前的治療需進(jìn)行角膜移植，但是角膜供體缺乏導(dǎo)致一部分患者最終不得不選擇眼球摘除，尤其是在基層醫(yī)院中，眼球摘除的患者所占的比率很高。因此，如果找到一種簡單有效的操作方法，在基層醫(yī)院就能夠開展，并且所需費(fèi)用低的一種治療方法，這對將是真菌性角膜潰瘍患者的福音。2008年以來，采用角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)對部分真菌性角膜潰瘍治療，這種方法所需治療時間短，費(fèi)用低并且操作簡單，盡可能挽救眼球，尤其適合在基層醫(yī)院開展。本次研究的目的就是對2008～2012年在我院開展角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍患者，連續(xù)治療了40例40眼，現(xiàn)將臨床療效作一總結(jié)。

資料與方法

2008～2012年采用角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療連續(xù)真菌性角膜潰瘍患者40例（40眼），男29例29眼，女11例11眼，年齡40～75歲，平均57歲。其中有28例患者有接觸泥塊或植物等外傷史，另外12例患者潰瘍發(fā)生的原因不明。40例患者的病程3天～3個月，其中大多數(shù)的患者使用了激素、抗生素或抗病毒類的藥物，還有一部分使用過抗霉菌藥物治療，來院治療之前40例患者均未得到治愈，部分患者因在治療過程中出現(xiàn)病情加重來院就診。眼部檢查：視力手動-0.2；角膜潰瘍病灶范圍2～9mm，有霉菌潰瘍苔被、偽足、免疫溝、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑等1個或幾個體征出現(xiàn)，有18例患者出現(xiàn)前房積膿；所有確診病例均是通過角膜刮片100g/L KOH溶液法在顯微鏡下找到真菌菌絲。

方法：手術(shù)顯微鏡型號Topcon OMS800；手術(shù)中使用穿刺刀和隧道刀均為sharpoint一次性15°手術(shù)刀。入院后首先根據(jù)患者潰瘍病程的長短，并且結(jié)合目前患者潰瘍的嚴(yán)重程度來安排患者的手術(shù)時間。如果患者的病程不足1周，并且目前患者的潰瘍面積≤3mm，無前房積膿現(xiàn)象，則在患者入院后首先給予抗霉菌藥物治療，持續(xù)7～10天，如果使用抗菌藥物無效或出現(xiàn)病情加重者采用手術(shù)治療；對于一些入院時病程已經(jīng)超過1周，且潰瘍面積≥3mm的患者，無論伴或不伴前房積膿都安排入院患者3～5天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，并使用抗霉菌藥物進(jìn)行同步治療?？咕幬锏膽?yīng)用如下：局部使用25g/L那他霉素眼液，5g/L氯康唑眼液，以上兩種眼液每小時1次。1次/日全身用藥治療，使用100ml的3g/L氯康唑注射液進(jìn)行靜滴。手術(shù)方法：角膜清創(chuàng)后結(jié)膜瓣遮蓋的方法，根據(jù)潰瘍面積判斷采用單蒂或橋形結(jié)膜瓣遮蓋或者全結(jié)膜瓣遮蓋[2]。開瞼前，首先使用40g/L倍諾喜進(jìn)行表面麻醉后進(jìn)行，開瞼后再用20g/L的利多卡因進(jìn)行結(jié)膜下浸潤麻醉。手術(shù)的開展是在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，首先需要在距潰瘍邊緣1mm處用一次性穿刺刀作淺層劃開角膜，然后使用隧道刀在角膜病灶及病灶周圍劃開范圍內(nèi)清除其壞死組織和上皮，并在顯微鏡下進(jìn)行霉菌菌絲的再檢，用碘伏燒灼清除后的病灶表面，沖洗角膜表面（采用3g/L氯康唑注射液）。角膜清創(chuàng)時，為了避免穿孔，并非一定要徹底清創(chuàng)到完全正常角膜組織，只需清除壞死組織和病灶表面苔被即可，使基本正常的角膜組織顯露。下一步，制作結(jié)膜瓣，根據(jù)潰瘍面的位置及大小，位于中央或旁中央多選用橋形雙蒂結(jié)膜瓣，位于周邊多選擇單蒂結(jié)膜瓣，接近全角膜感染選用全角膜結(jié)膜瓣遮蓋。結(jié)膜瓣的大小要比角膜創(chuàng)面大2mm，使創(chuàng)面邊緣能被全部遮蓋，為保證血供蒂部要盡量寬。將結(jié)膜瓣間斷縫合于潰瘍周圍的正常角膜上，結(jié)膜瓣緊貼潰瘍表面，縫合使用的是10-0尼龍線。手術(shù)完畢將3g/L氯康唑注射液0.5ml注射在結(jié)膜下，涂3g/L氧氟沙星凝膠，單眼加壓包扎2～4天，根據(jù)結(jié)膜瓣的生長情況，一般7～10天拆線，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行術(shù)前的抗霉菌藥物治療。潰瘍愈合后使用抗霉菌眼液進(jìn)行2～4周局部治療。

結(jié) 果

術(shù)中情況：在角膜清創(chuàng)處理時，為了避免穿孔的發(fā)生，在祛除苔被和壞死組織時并不要求徹底清除，40例手術(shù)中均無穿孔現(xiàn)象的發(fā)生。在術(shù)中，進(jìn)行角膜刮片，并進(jìn)行鏡檢查找真菌菌絲，結(jié)果顯示40例患者均為真菌（+）。40例手術(shù)均順利完成，術(shù)中有1例采用全角膜結(jié)膜瓣，6例采用的橋形雙蒂結(jié)膜瓣，23例采用單蒂結(jié)膜瓣。

術(shù)后情況：手術(shù)治療的40例患者中，其中28例28眼1次手術(shù)，角膜潰瘍治愈，結(jié)膜瓣血供豐富，充血，遮蓋愈合良好，術(shù)后7～10天拆線后出院，并連續(xù)2周的使用抗霉菌藥物繼續(xù)進(jìn)行局部治療，在1個月左右結(jié)膜瓣萎縮成半透明蟬翼狀；其中6例6眼1次手術(shù)，1周內(nèi)潰瘍未完全愈合，出現(xiàn)結(jié)膜瓣脫落，缺血或溶解現(xiàn)象，但是繼續(xù)進(jìn)行10天～2個月抗霉菌用藥后角膜潰瘍愈合；4例4眼1次手術(shù)，在手術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)了結(jié)膜瓣缺血脫落或溶解，再次進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后結(jié)膜瓣遮蓋愈合良好，角膜潰瘍治愈，7～10天拆線出院，繼續(xù)連用2周抗霉菌藥物局部治療，患者在1個月左右結(jié)膜瓣萎縮成半透明蟬翼狀；另外2例2眼1次手術(shù)，1周內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜瓣脫落或溶解，繼續(xù)用抗霉菌藥物治療過程中（3天～1個月）角膜潰瘍發(fā)生穿孔，眼內(nèi)容物脫出，最終不得不采取眼球內(nèi)容物剜除術(shù)。通過角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療40例40眼真菌性角膜潰瘍，治愈38例38眼，治愈率達(dá)95%。

術(shù)后視力：術(shù)后視力手動-0.5?；颊咝g(shù)后視力的恢復(fù)程度由潰瘍發(fā)生的部位決定，如果患者潰瘍發(fā)生在周邊揮著視軸未被結(jié)膜瓣遮蓋，此類患者在手術(shù)治療潰瘍愈合后視力能夠得到顯著的改善；但是患者的潰瘍?nèi)绻挥谂灾醒牖蛑醒?，術(shù)后視力的提高通常并不明顯，因為角膜白斑遮擋或結(jié)膜瓣遮蓋視軸。

討 論

真菌性角膜潰瘍致盲率高，并且病程較長，屬于難治性角膜潰瘍。在潰瘍表面形成隆起的真菌性菌絲苔被為本病的致病特點(diǎn)，而目前的抗真菌藥物的穿透力比較差，用藥后藥物難以與創(chuàng)面接觸，因此在治療中單純的依賴藥物難以治愈。存在于角膜基質(zhì)中的真菌不僅可以進(jìn)行大量的繁殖并且向局部侵襲性浸潤，而且還能釋放出蛋白水解酶及真菌霉素，當(dāng)眼部受到真菌感染時會發(fā)生組織壞死，并不斷深入，很多患者最終因為發(fā)生角膜的穿孔以及眼內(nèi)容炎和前房積膿而不得不選擇進(jìn)行眼球摘除。針對這一致病機(jī)制，采用角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌感染的機(jī)制：抗菌藥物治療是在角膜清創(chuàng)處理之后，角膜清創(chuàng)祛除了潰瘍表面的真菌苔被和潰瘍內(nèi)的大部分致病真菌，此時使用抗菌藥物就能夠使藥物與創(chuàng)面進(jìn)行直接接觸并逐步滲透如受感染的眼部組織殺滅殘余的真菌[3]。帶蒂的結(jié)膜瓣上存在豐富血管和淋巴管，角膜能夠得到這些血管和淋巴管提供的源源不斷的營養(yǎng)物質(zhì)和生長因子，提高了局部的抗感染能力。同時這些血管和淋巴管增強(qiáng)了抗菌藥物向眼內(nèi)的通透性，保證眼內(nèi)達(dá)到一定的血藥濃度，殺滅病原菌。而且使用結(jié)膜瓣遮蓋的方法，本身就可以起到對創(chuàng)面的一種機(jī)械性的保護(hù)作用，能夠阻擋一些膠原酶、蛋白酶以及其他一些溶解酶進(jìn)入而對角膜造成侵犯，一些炎癥分泌物的刺激也可以避免，從而使得創(chuàng)面修復(fù)快速，并且促進(jìn)了結(jié)膜瓣和潰瘍面的愈合[4]。

經(jīng)驗和注意事項：①如果患者就診是潰瘍面積>3mm，并且經(jīng)藥物治療1周之后仍然未收到好的治療效果或伴有前房積膿，應(yīng)及早的進(jìn)行手術(shù)治療。在開展治療的這40例患者中，其中有1例患者屬于早期霉菌潰瘍，潰瘍面積2mm，給予該患者連續(xù)3周的抗霉菌藥物治療為顯效，潰瘍面積擴(kuò)大為5mm，對該患者采用結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后1周愈合。有3例發(fā)病1周內(nèi)潰瘍患者，手術(shù)治療后7～10天即痊愈。②蒂部要盡可能寬。不管是單蒂還是雙蒂都有可能會發(fā)生缺血壞死病變，特別是在患者的結(jié)膜血供量少時尤其易于出現(xiàn)。如果患者的結(jié)膜覆蓋良好，術(shù)后前房積膿一般在3天內(nèi)就能夠被完全吸收，術(shù)后1周左右角膜炎癥浸潤的癥狀也會消失，潰瘍逐步的愈合，周圍的角膜上皮也逐漸恢復(fù)完好，1個月內(nèi)結(jié)膜瓣充血現(xiàn)象消失、變薄成半透明蟬翼狀。但是如果在術(shù)后恢復(fù)的過程中發(fā)生結(jié)膜瓣的脫落甚至壞死，則需要較長的一段時間來完成殘留角膜潰瘍的愈合過程，間隔時間一般10天～2個月。③手術(shù)過程中，為了避免發(fā)生穿孔的現(xiàn)象，角膜進(jìn)行清創(chuàng)處理時不一定對角膜創(chuàng)面進(jìn)行徹底清除。只需要對創(chuàng)面的苔被和壞死組織進(jìn)行清除，到達(dá)基本正常的角膜組織即可。結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)對于未達(dá)到深層或者尚未發(fā)生穿孔的角膜潰瘍手術(shù)后成功治愈率比較高，然而對于發(fā)生角膜穿孔并達(dá)到3mm以上或者已經(jīng)出現(xiàn)了全層膿瘍，此時必須采取角膜移植術(shù)進(jìn)行治療。④結(jié)膜瓣應(yīng)盡可能的遮蓋住包括衛(wèi)星灶和偽足在內(nèi)的整個潰瘍面，如果遮蓋不完全就可能會導(dǎo)致新病灶的出現(xiàn)，潰瘍再次的形成。⑤在潰瘍愈合以后如果無法確定角膜是否已達(dá)到完全無霉菌的狀態(tài)，在這種情況下盡量不要采用結(jié)膜瓣祛除的治療方法。本組中有1例患者在手術(shù)治療后潰瘍愈合已經(jīng)4個月，角膜已經(jīng)無任何炎癥反應(yīng)，視力測試也能夠達(dá)到0.5，患者的結(jié)膜瓣菲薄，在撕除結(jié)膜瓣后角膜呈現(xiàn)透明的狀態(tài)，但該患者在潰瘍術(shù)后愈合1周后又再次發(fā)生了霉菌的感染，潰瘍復(fù)發(fā)，最后只能采取角膜移植術(shù)進(jìn)行了治療。因此需要更進(jìn)一步的研究來揭示結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)能夠治愈真菌性角膜潰瘍的真正原因，究竟是由于真菌的繁殖得到了抑制，達(dá)到一種共生狀態(tài)，還是因為治療中徹底的祛除和殺滅了真菌。

綜上所述，角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)在眼科中屬于丁類手術(shù)，醫(yī)生只要有手術(shù)顯微鏡下操作經(jīng)驗并且具備角膜縫合技術(shù)就能很好地開展這項治療。對于真菌性角膜潰瘍患者，能起到控制炎癥發(fā)展、挽救眼球的作用，對于一些復(fù)雜難治的潰瘍在采用此方法治療后也能夠盡快得到愈合。

參考文獻(xiàn)

1 史偉云，劉明娜，王婷.重視感染性角膜炎病原學(xué)的診斷[J].中華眼科雜志，2007，43（7）：579-582.

2 李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：230-235.

3 肖璇，趙靖，王殿強(qiáng)，等.角膜潰瘍板層清創(chuàng)術(shù)治療中淺層真菌性角膜炎的顯微手術(shù)技巧[J].中華顯微外科雜志，2009，32（4）：340-341.

4 Foster CS，Azar DT，Dohlman CH.Smolin and Thoft’s The Cornea：Scientific Foundations and Clinical Practice.4th Edit.Philadephia：Lippincott Williama Wilkins，2005：947-957.