兒童脛腓骨骨折手術(shù)方法的比較

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.43

摘 要 目的：探討兒童脛腓骨骨折的手術(shù)治療方法。方法：納入2009年2月-2012年5月就診于我院的脛腓骨骨折患兒89例，其中切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定19例，外固定架固定27例，彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療43例。結(jié)果：89例均獲隨訪，隨訪時間6～31月，平均隨訪時間14個月。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組，無明顯肢體短縮及過度生長、感染，3例延遲愈合，1例骨不連。外固定架治療組，下肢無明顯肢體短縮及過度生長，2例釘?shù)栏腥荆?例延遲愈合。彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療組，骨折愈合良好，無感染，無延遲愈合及骨不連，無明顯肢體短縮及過度生長。結(jié)論：每一種手術(shù)治療方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，治療患者時，應(yīng)根據(jù)每個患者的損傷情況、骨折類型、骨折部位、患者的訴求情況、患者的經(jīng)濟(jì)情況、選擇合適的治療方法。

關(guān)鍵詞 手術(shù)方法 兒童 脛腓骨骨折

兒童脛骨骨折較為常見，手術(shù)治療方法也比較多，各有利弊[1]。2009年2月-2012年5月分別采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、外固定架固定和彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療兒童脛腓骨骨折患者89例?，F(xiàn)將治療體會報告如下。

資料與方法

本組患者89例，男56例，女33例，年齡6～12歲，平均8.7歲。橫行骨折27例，斜形骨折42例，螺旋型骨折16例，粉碎性骨折4例；其中交通事故傷51例，摔傷38例；開放性骨折13例，閉合性骨折76例。

手術(shù)方法：①切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定19例：6例開放性骨折患兒在徹底清創(chuàng)后行鋼板內(nèi)固定，13例行切開復(fù)位后鋼板內(nèi)固定，術(shù)后行石膏固定3周，3周后行免負(fù)重功能鍛煉，據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時間。②外固定架固定27例：18例開放性骨折在清創(chuàng)后行外固定架固定，9例閉合復(fù)位或克氏針撬撥后行外固定架固定，斷端無剝離，術(shù)后石膏固定3周，3周后行免負(fù)重功能鍛煉，據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時間。③彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療43例：患兒麻醉后在C型臂X線機(jī)透視下，在脛骨骺板遠(yuǎn)端1～2cm處分別從兩側(cè)各打入1枚彈性髓內(nèi)釘，閉合牽引復(fù)位后將釘打入骨折遠(yuǎn)端固定。術(shù)后防旋鞋外固定3～4周。根據(jù)骨折類型和愈合情況決定患肢負(fù)重情況。

結(jié) 果

89例均獲隨訪，隨訪時間6～31個月，平均14月。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組，無明顯肢體短縮及過度生長、感染，3例延遲愈合，1例骨不連。外固定架治療組，下肢無明顯肢體短縮及過度生長，2例釘?shù)栏腥荆?例延遲愈合。彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療組，骨折愈合良好，無感染，無延遲愈合及骨不連，無明顯肢體短縮及過度生長。

討 論

兒童脛骨骨折較為常見，以脛骨干骨折最多，脛腓骨干雙骨折次之，腓骨干骨折少見。脛腓骨骨折的治療原則，主要是恢復(fù)小腿長度和負(fù)重功能。治療方法較多，如何選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物常使臨床醫(yī)生困惑[2]。

脛骨的解剖特點(diǎn)：脛腓骨骨折占全身骨折的13.7%，多見于兒童、青壯年。骨折常發(fā)生在脛腓骨中下1/3處，脛腓骨中下1/3交界處比較細(xì)弱；脛骨為長管狀骨，軸向壓縮負(fù)荷是其主要形式，脛骨下端與踝關(guān)節(jié)形成正反2個錐形三角，其重力、應(yīng)力交點(diǎn)位于脛骨中下1/3交界處；脛骨干并非完全垂直于水平面，上端凸向內(nèi)側(cè)，下端凸向外側(cè)，形成脛骨的生理弧度，而彎應(yīng)力恰在脛骨的凸側(cè)面上，此處為應(yīng)力集中部位，凹面為壓應(yīng)力，凸面為張應(yīng)力，在張力側(cè)具有較大的彎矩，張應(yīng)力比壓應(yīng)力更具有破壞性，故在受到外力時力沿凸面彎軸慣性面矩而產(chǎn)生顯著的張應(yīng)力，易在凸面處發(fā)生骨折[3]。

兒童脛骨骨折手術(shù)治療方法的比較：①切開復(fù)位鋼板側(cè)方固定：此方法固定確切穩(wěn)定，骨折對位、對線好，不損傷骨骺，但需要切開斷端復(fù)位，剝離后鋼板固定，術(shù)中創(chuàng)傷較大，對斷端血液循環(huán)影響較大，影響骨折愈合；鋼板側(cè)方固定有應(yīng)力遮擋效應(yīng)、易出現(xiàn)斷板、斷釘；需要二次開放取出鋼板；病程長、住院時間長、延遲返校上學(xué)時間長，本組患者骨折延遲及不愈合病例較多。②外固定架固定：此方法手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，操作方便，其抗剪力差，固定不穩(wěn)定，易致骨折再移位、斷釘、骨折延遲愈合，易發(fā)生釘?shù)栏腥?，且外固定架外露，給患者穿衣和活動帶來極大不便，患者家屬不易接受[4]。③彈性髓內(nèi)釘內(nèi)微創(chuàng)治療：彈性髓內(nèi)釘是利用鈦合金良好的彈性恢復(fù)力將作用于骨的力通過髓腔的3個接觸點(diǎn)轉(zhuǎn)換成推力和壓力，從而促使骨折復(fù)位，有足夠的力抵抗骨折處的壓力、張力、彎曲力及扭轉(zhuǎn)力，維持骨折的復(fù)位位置。彈性髓內(nèi)釘為中位性內(nèi)固定，無堅強(qiáng)骨板內(nèi)固定的應(yīng)力遮擋，在負(fù)重功能鍛煉時，骨折兩端可重復(fù)加壓。根據(jù)Wolf定律[5]，骨折兩端的重復(fù)加壓，可加速骨折的愈合和塑形，同時因為不切開骨膜和骨折處血腫，避免了損傷骨折塊的血供和骨折血腫得以完整保護(hù)，有利于骨折的自然愈合，取得良好的骨再生[6]。由于其起到彈性內(nèi)固定的作用，微動的固定可以促使骨癡的形成，從而促使骨折愈合，達(dá)到臨床Ⅰ期愈合之目的。微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小，痛苦小，不損傷骨骺，閉合復(fù)位，不破壞骨膜，不影響局部血運(yùn)，利于骨折愈合，彈性固定可靠，利于早期康復(fù)鍛煉，功能恢復(fù)快，住院時間短，縮短護(hù)理時間，切口小，美觀，骨折復(fù)位良好，家長易接受的特點(diǎn)。但是患者的花費(fèi)較高，骨折對位、對線達(dá)不到解剖復(fù)位，不適合關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎性骨折和干骺端骨折[7]。

選擇治療方法：每一種手術(shù)治療方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，治療時，應(yīng)根據(jù)每個患者的損傷情況，骨折類型，骨折部位，患者的訴求情況，患者的經(jīng)濟(jì)情況，選擇合適的治療方法。

近年來，骨折固定已從AO進(jìn)展到BO（biological osteosynthesis）。骨科專業(yè)人員已日益認(rèn)識到以生物學(xué)為基礎(chǔ)的重要意義，應(yīng)最大限度地保護(hù)骨折局部的血運(yùn)，并提出了LISS（1ess invasive surgical system）的概念，將手術(shù)局限于最小范圍內(nèi)[8]。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定技術(shù)在兒童骨折治療中現(xiàn)已很少應(yīng)用。外固定架固定技術(shù)比較適合開放骨折且不受骨折部位和類型的限制。彈性髓內(nèi)釘適合于橫行、斜行、螺旋行、契行骨折的短斜行和多段骨折，是一種微創(chuàng)治療兒童脛腓骨骨折的有效方法。

參考文獻(xiàn)

1 馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：628-630.

2 魏衛(wèi)，張連清，王?？?彈力髓內(nèi)釘在兒童長骨干骨折中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2008，26（10）：16-17.

3 潘駿，湯駿，郭曉山，等.彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童長骨干骨折[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，12（1）：26-27.

4 彭祖佩，韋小雨，罩佳強(qiáng)，等.單臂外固定架治療兒童脛腓骨遠(yuǎn)端骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012，14（3）：212-214.

5 李衛(wèi)平，陳世海，裴生太，等.鈦合金彈性釘治療小兒四肢長骨骨折[J].國際骨科學(xué)雜志，2011，32（6）：402-404.

6 黃德軍.兒童脛腓骨骨折的治療[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（18）：62-63.

7 戴星，彭磊.彈性髓內(nèi)釘在兒童脛腓骨骨折中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2007，12（1）：52-53.

8 蔣守念，陶海南，方鋼，等.不同手術(shù)方式治療脛腓骨骨折的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，30（19）：3025-3026.