宮頸妊娠16例分析和診治體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.39

摘 要 目的：探討宮頸妊娠的診斷及治療方法。方法：收治宮頸妊娠患者16例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：6例宮頸妊娠患者被誤診為宮內(nèi)早孕或先兆流產(chǎn)，行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)術(shù)中大量出血致出血性休克；10例患者經(jīng)陰道超聲檢查明確診斷。16例患者中14例行子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）后均有效地控制陰道出血并減少了術(shù)中出血，余2例確診患者拒絕栓塞而全身使用甲氨蝶呤（MTX）治療，其中1例保守治療成功，1例失敗。結(jié)論：陰道超聲是診斷宮頸妊娠簡(jiǎn)單可靠的方法。UAE可以有效控制宮頸妊娠出血，其結(jié)合手術(shù)或藥物治療是宮頸妊娠出血的有效治療方法，而單純MTX治療的安全性及有效性有待進(jìn)一步觀察。

關(guān)鍵詞 異位妊娠 子宮頸 子宮動(dòng)脈栓塞 甲氨蝶呤

Abstract Objective To analyse the clinical features and explore the diagnosis and treatment of cervical pregnancy.Methods：The clinical data of 16 patients with cervical pregnancy that admitted in our hospital from 2003-2013 were retrospectively analyzed.Results：6 cases of cervical pregnancy patients were misdiagnosed as intrauterine pregnancy or threatened abortion，they were caused by hemorrhagic shock in medical abortion or induced abortion heavy bleeding.14 cases in 16 were controled bleeding after Uterin artery embolization effectively.The last 2 diagnosied cases confused UAE，in the Systemic methotrexate treatment，one was successfully preserved fertility，the other one lossed.Conclstion：Transvaginal ultrasound diagnosis of cervical pregnancy is a simple and reliable method.UAE is used to control bleeding in cervical pregnancy.Conbine with surgical or MTX，UAE can cure cervical pregnancy safely and effectively.The safety and efficacy in cervial prengnancy`s treatment by MTX alon must be studied further.

Key words Ectopic Pregnancy；Cervix；Uterin Artery Embolization；Methotrexate

異位妊娠是威脅早孕母親生命和健康的一個(gè)高危因素。雖然宮頸妊娠在異位妊娠中發(fā)病罕見，但由于其高誤診率和并發(fā)癥治療的難題，宮頸妊娠仍然處于異位妊娠的高危地位。隨著一些高危因素（如吸煙、盆腔炎、盆腔手術(shù)史、曾經(jīng)或正在使用的宮內(nèi)避孕器和不孕癥治療等）的增加，宮頸妊娠的發(fā)病率也有所增長[1]。本研究回顧性分析近10年收治宮頸妊娠患者16例的臨床資料，對(duì)其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和診治情況進(jìn)行探討。

資料與方法

訥入2003-2013年收治宮頸妊娠患者16例，年齡18～24歲，平均年齡29歲。門診誤診宮內(nèi)早孕或先兆流產(chǎn)6例，另外10例患者經(jīng)陰道超聲檢查明確診斷。16例患者均有刮宮史，均有停經(jīng)史，10例患者停經(jīng)后有少量陰道出血。其中經(jīng)產(chǎn)婦6例，有剖宮產(chǎn)史2例。

方法：回顧性分析16例患者病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查、輔助檢查以及治療方法。

結(jié) 果

全部患者入院后給予全面檢查，其中6例首診誤診為早孕或先兆流產(chǎn)。10例明確診斷為宮頸妊娠，6例誤診患者行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)術(shù)中大量出血致出血性休克，給予子宮動(dòng)脈栓塞后有效控制了陰道出血，減少了術(shù)中出血后聯(lián)合MTX治療。10例確診患者中8例行子宮動(dòng)脈栓塞后有效控制陰道出血后聯(lián)合藥物治療；其余2例患者拒絕子宮動(dòng)脈栓塞，給予全身MTX治療。

本組16例患者，14例行子宮動(dòng)脈栓塞后聯(lián)合藥物治療者均保留了生育能力，2例單純MTX治療者1例成功保留了生育功能，另1例治療失敗。

討 論

宮頸妊娠是指孕囊著床于宮頸部的異位妊娠，其發(fā)病極為罕見，在異位妊娠中所占比例不到1%[2]。正是由于發(fā)病率低，其極易被誤診為宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)而行清宮術(shù)[3]。由于宮頸收縮能力弱，不能迅速將妊娠物排出體外，極易發(fā)生難以控制的大出血，進(jìn)而威脅患者的生命與健康。

宮頸妊娠的病因：宮頸妊娠發(fā)病原因至今不明。目前認(rèn)為主要有以下4個(gè)原因[4]：①孕卵運(yùn)行過快，在其具有種植能力以前已進(jìn)入宮頸管，或子宮內(nèi)膜尚未完全成熟而進(jìn)入宮頸管并種植、生長和發(fā)育于此。②反復(fù)人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤殘留、產(chǎn)后刮宮等宮腔手術(shù)操作史，使宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或粘連，使受精卵不能在子宮腔內(nèi)著床，可能是導(dǎo)致宮頸妊娠的重要原因之一。③子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形也常是一種誘因。④輔助生殖技術(shù)的開展。在本研究中，16例患者均有宮腔操作史，其中2例有剖宮產(chǎn)史。有研究認(rèn)為[5]，各類手術(shù)，如刮宮、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡手術(shù)及手取胎盤等導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷是導(dǎo)致本疾病的高危因素。

宮頸妊娠的診斷：⑴臨床表現(xiàn)：所有患者均有停經(jīng)、陰道流血等癥狀，與一般的先兆流產(chǎn)極為相似，因此易誤診為早孕而行清宮術(shù)。由于宮頸組織主要為纖維結(jié)締組織，平滑肌組織僅15%，故出血時(shí)血管不易收縮止血，且出血是無痛性的。此外，宮頸內(nèi)膜對(duì)孕激素反應(yīng)較差，孕卵著床后絨毛極易侵入宮頸壁層甚至血管，引起致命性大出血而被診斷。本院16例患者中，有6例初診時(shí)誤診為宮內(nèi)早孕或先兆流產(chǎn)，繼而行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)術(shù)中大量出血致出血性休克。在本研究中，宮頸妊娠的誤診率達(dá)37.5%。⑵婦科檢查：一般婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸質(zhì)軟、充血、膨大，呈藍(lán)色，宮頸外口稍擴(kuò)張，呈內(nèi)陷小孔狀，宮頸內(nèi)口緊閉，無宮頸觸痛，子宮體增大不明顯，使得宮頸與宮體呈葫蘆狀。本組16例患者陰道內(nèi)均可見暗紅色血液及宮頸著色，出血量多少不一。⑶輔助檢查：血β-HCG的檢測(cè)技術(shù)及B超的發(fā)展使宮頸妊娠的早期診斷成為可能。孕齡及胚胎是否存活使得宮頸妊娠血β-HCG水平高低不一。Pascual等報(bào)道[6]，孕齡4～5周，血β-HCG 1031～1220U/L，7周以上13770～13500U/L。本組16例患者血β-HCG有不同程度的升高。B超在宮頸妊娠的診斷及鑒別診斷中居于核心地位，本研究的10例確診患者均是依靠陰道超聲明確的診斷。其典型表現(xiàn)：①宮頸管膨脹；②宮頸管內(nèi)有完整的妊娠囊，有時(shí)還可見到胚芽或胎心；③宮頸內(nèi)口閉合；④宮體正常大小，子宮內(nèi)膜回聲清，宮腔空。鑒別診斷：宮頸內(nèi)口以上宮腔內(nèi)無異?；芈?，宮頸管內(nèi)妊娠囊周邊可有血流信號(hào)。宮頸妊娠需與妊娠囊位置下移至宮頸管部位的難免流產(chǎn)進(jìn)行鑒別，難免流產(chǎn)患者的妊娠囊多變形且張力低，妊娠囊周邊無血流信號(hào)[7]。本研究確診患者陰道彩色多普勒超聲均提示孕囊位于宮頸，妊娠囊內(nèi)血液豐富，同時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞周圍伴高收縮期低阻血流，宮頸口表現(xiàn)為典型的圓形或橢圓形。

宮頸妊娠的治療：①子宮動(dòng)脈栓塞：UAE在本病的治療中發(fā)揮重要的作用。首先可用于止血，子宮動(dòng)脈栓塞可以有效地控制血管所致的大量陰道出血，相比以往控制陰道大量出血時(shí)常用的髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除，UAE創(chuàng)傷小，安全有效，同時(shí)能保留生育能力[8]。本組中，6例誤診患者在發(fā)生失血性休克時(shí)采用UAE有效地控制了出血；10例確診患者中有8例行UAE預(yù)防手術(shù)或藥物治療出血，此14例患者均有效地保留了生育功能，并恢復(fù)正常月經(jīng)。②手術(shù)治療：對(duì)于難治性陰道出血，UAE治療失敗以及沒有生育要求的患者可以考慮子宮切除。本研究中拒絕行UAE治療的患者中有1位沒有生育要求，在患者的要求下行全子宮切除術(shù)。但是對(duì)于年輕有生育要求的患者應(yīng)盡量保留患者子宮，手術(shù)切除應(yīng)謹(jǐn)慎。③藥物治療：藥物治療是一種非侵入性的治療方法，用于宮頸妊娠的藥物有MTX、米非司酮等，國內(nèi)均有一些治療成功的報(bào)道[9]。MTX的給藥方式有全身和局部用藥兩種，全身用藥時(shí)MTX可按50mg/m2或1mg/kg兩種方案。局部給藥可在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺進(jìn)行囊內(nèi)注射，MTX劑量1mg/kg。全身用藥時(shí)妊娠組織吸收慢，可能與血運(yùn)差有關(guān)，局部給藥不僅可以提高局部血藥濃度，同時(shí)也可減少全身用藥的不良反應(yīng)。本研究中有2例患者單純行MTX保守治療，其中1例患者孕周<8周、血β-HCG<10000U/L、超聲未見胎心搏動(dòng)、胚芽<1cm，該患者保守治療成功。而另1例由于孕周稍大，保守治療失敗，后在患者要求下行手術(shù)治療。提示單純MTX治療的安全性及有效性可能與孕周及孕囊情況有關(guān)，其安全性和有效性有待進(jìn)一步研究。

總之，隨著人們對(duì)宮頸妊娠認(rèn)識(shí)的深入，結(jié)合陰道超聲檢查可逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)本病的早期診斷。UAE是控制宮頸妊娠出血和保留生育功能的有效方法。與手術(shù)治療相比，藥物治療需要的時(shí)間長，治療過程中有陰道出血增多甚至大出血的風(fēng)險(xiǎn)。盡早診斷是MTX保守治療成功的關(guān)鍵，給藥前行UAE能提高治療的安全性和有效性。

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