改良B—lynch縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血34例臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.34

摘 要 目的：探討改良B-lynch縫扎術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)34例改良B-lynch縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病例進(jìn)行分析。結(jié)果：34例病例全部有效止血，術(shù)后子宮復(fù)舊好，無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論：改良B-lynch縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血簡(jiǎn)單、安全、有效、廉價(jià)。

關(guān)鍵詞 改良B-lynch縫扎術(shù) 剖宮產(chǎn) 宮縮乏力 產(chǎn)后出血

隨著手術(shù)和輸血技術(shù)的提高，麻醉方法的改進(jìn)及社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)率在逐年升高。剖宮產(chǎn)手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥為產(chǎn)后出血，而造成產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因是子宮收縮乏力。2013年1-6月采用改良B-lynch縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血產(chǎn)婦34例，取得顯著的療效，現(xiàn)進(jìn)行如下回顧性分析。

資料與方法

2013年1-6月采用改良B-lynch縫扎術(shù)治療經(jīng)保守治療無(wú)效的剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者34例，年齡22～43歲，平均年齡28.5歲；孕周35～42.2周，平均38.4周；其中初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦16例，手術(shù)指征分別為雙胎妊娠、頭盆不稱、骨盆狹窄、子癇前期、疤痕子宮、巨大兒、胎兒窘迫、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮肌瘤、產(chǎn)程異常（包括持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、活躍期停滯、潛伏期延長(zhǎng)等）及社會(huì)因素等，出血量500～1600ml，其中10例產(chǎn)婦進(jìn)行了輸血治療，34例均采用連續(xù)硬膜外麻醉行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。34例患者的臨床資料見(jiàn)表1。

手術(shù)方法：⑴B-lynch外科縫扎術(shù)是一種新的用于控制產(chǎn)后出血的外科手術(shù)縫扎方法[1]，于1993年英國(guó)Milton Keynes醫(yī)院首次報(bào)道，通過(guò)在子宮前后壁縫線的方法加壓子宮，用于治療剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)由子宮收縮乏力而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，該手術(shù)不僅操作簡(jiǎn)單、易于掌握，并且可保留產(chǎn)婦的子宮與生育能力。從1993年被首次報(bào)道使用至今國(guó)外報(bào)道35例，其中只有1例失敗。該方法能夠有效地控制出血，避免了子宮被切除[2，3]。在B-Lynch縫扎術(shù)的基礎(chǔ)上對(duì)縫合方法進(jìn)行了如下改進(jìn)：①用1號(hào)可吸收線替代原術(shù)中采用的2號(hào)鉻制腸線，1號(hào)縫線具有質(zhì)地好、有韌性并且結(jié)扎打結(jié)可靠的優(yōu)點(diǎn)；②改由子宮切口上緣宮腔內(nèi)進(jìn)針取代原術(shù)中由子宮切口下緣漿膜層進(jìn)針的方法，使手術(shù)的操作變得更加簡(jiǎn)單，縫線的線結(jié)位于宮腔內(nèi)，從而減少了對(duì)腹腔的影響；③原手術(shù)縫線游離于子宮表面，因?yàn)榭p線由子宮下段前壁繞過(guò)宮底直達(dá)子宮下段后壁，而于子宮前后壁漿肌層縫合固定數(shù)針，避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈套入其他器官而引起的梗阻。⑵手術(shù)時(shí)機(jī)：排除了胎盤(pán)因素和凝血功能因素導(dǎo)致的出血，經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)的保守治療方式，如通過(guò)按摩子宮或者使用宮縮劑來(lái)促進(jìn)子宮收縮的方法，以及胎盤(pán)剝離面出血部位“8”字縫合等效果不明顯時(shí)，應(yīng)采用改良B-lynch外科縫扎術(shù)。⑶術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用宮縮劑常規(guī)治療，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生，與一般剖宮產(chǎn)使用抗生素的劑量與時(shí)間相同，并且觀察惡露及子宮收縮情況。

結(jié) 果

運(yùn)用改良B-lynch縫扎術(shù)治療34例產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦均取得了很好的效果，術(shù)后34名產(chǎn)婦出血量均明顯減少，均為采用盆腔血管結(jié)扎術(shù)、栓塞及子宮切除術(shù)。術(shù)后觀察未再發(fā)生出血，除了常規(guī)使用宮縮劑之外并未給予其他的處理方法，術(shù)后子宮恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后平均住院5.3天。惡露持續(xù)29～40天，平均35.3天。產(chǎn)后42天復(fù)查時(shí)體檢及B超檢查均未見(jiàn)異常。進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，所有34例產(chǎn)婦均未再發(fā)出血，并且均已月經(jīng)復(fù)潮，其中20例產(chǎn)婦放置了宮內(nèi)節(jié)育器。

討 論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量≥500ml。國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，產(chǎn)后出血量標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕婦死亡的原因之一。據(jù)全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡協(xié)作組報(bào)道，孕產(chǎn)婦死亡原因中由于產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的死亡所占的比例最高[4]。產(chǎn)后出血的原因有產(chǎn)道撕裂、凝血功能障礙、宮縮乏力和胎盤(pán)因素等，其中宮縮乏力70%～80%，是最為常見(jiàn)的產(chǎn)后出血的原因[5]，與陰道分娩相比，宮縮乏力是剖宮產(chǎn)分娩術(shù)中更為常見(jiàn)的產(chǎn)后出血原因。當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，傳統(tǒng)處理方法大多是采用一些保守治療方式，例如徒手或者使用熱鹽水紗布覆蓋進(jìn)行子宮按摩，以及使用宮縮劑來(lái)促進(jìn)子宮的收縮等。在以上的方法無(wú)效的情況下，則采用宮腔紗條填塞術(shù)或者結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)能夠達(dá)到42%的有效率，結(jié)扎45～60分鐘后子宮可建立側(cè)枝循環(huán)[6]，但是這項(xiàng)手術(shù)的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，并且在側(cè)枝循環(huán)建立后仍有可能再發(fā)出血，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求也很高，在手術(shù)過(guò)程中一旦損傷髂血管，將會(huì)導(dǎo)致不可控制的大出血而危及患者生命。采用宮腔紗條填塞方法止血的特點(diǎn)是不能快速的控制出血，止血費(fèi)時(shí)比較長(zhǎng)，因此在止血顯效的過(guò)程中產(chǎn)婦的出血量較多。宮腔紗條填塞方法止血后需要大量長(zhǎng)時(shí)間的使用抗生素來(lái)防止術(shù)后感染等，取紗條時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛并且還可能引起子宮再出血。近年動(dòng)脈栓塞介入治療在一些大型醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展，該方法雖然療效確切、不良反應(yīng)小及并發(fā)癥發(fā)生少，但是這種治療對(duì)設(shè)備的要求高，在多數(shù)基層醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行。接受介入治療的患者需轉(zhuǎn)移至介入科運(yùn)用特殊設(shè)備治療，搬運(yùn)的過(guò)程會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)，而且這種治療方法的費(fèi)用高，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果以上的方法均無(wú)效，則行子宮切除術(shù)。雖然子宮切除術(shù)用于治療產(chǎn)后出血療效確切，但切除子宮就意味著患者永久的喪失生育功能，對(duì)于患者尤其是年輕的生育期的女性通常難以接受。子宮切除還可以繼發(fā)卵巢的早衰，因?yàn)樽訉m切除后卵巢的血供受到影響，影響卵巢的內(nèi)分泌功能，尤其對(duì)年輕的生育期女性患者產(chǎn)生身心健康不良影響。

改良B-lynch縫扎術(shù)在基層醫(yī)院即可開(kāi)展，因?yàn)檫@種止血方法與其他保守治療相比止血快，成功率高，并且操作安全、簡(jiǎn)單、易掌握，無(wú)須搬動(dòng)患者，無(wú)需特殊器械和手術(shù)技巧。改良B-lynch縫扎術(shù)通過(guò)利用機(jī)械力學(xué)使子宮處于縱向壓縮狀態(tài)，有效擠壓肌纖維間的子宮血管，使血竇關(guān)閉，停止出血，尤其對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中由于宮縮乏力所造成的子宮彌漫性出血，避免子宮切除造成的生育能力的喪失。本組病例僅用2～3分鐘，用1根可吸收線即可以完成操作，既不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也不會(huì)增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后不增加抗生素的使用量和時(shí)間，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，成功率高。出血早期使用改良B-lynch縫扎術(shù)還能有效避免輸血及醫(yī)源性感染等產(chǎn)生的并發(fā)癥。對(duì)月經(jīng)恢復(fù)以及再次妊娠分娩均無(wú)影響，有效提高了婦女的生活質(zhì)量。綜上可知，改良B-lynch縫扎術(shù)可作為剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療的一種理想方法。

綜上所述，改良B-lynch縫扎術(shù)是一種安全有效的止血方法，既不增加患者的痛苦也不會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且該手術(shù)的實(shí)施簡(jiǎn)單、易行，無(wú)需借助特殊的器械，可作為宮縮乏力性產(chǎn)后出血首選的外科止血方法，值得在基層醫(yī)院中大力推廣。

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