乙狀結(jié)腸、上段直腸病灶切除一期吻合手術(shù)分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.26

關(guān)鍵詞 乙狀結(jié)腸 上段直腸病灶切除 灌洗結(jié)腸 一期腸吻合 術(shù)后擴(kuò)肛

本文關(guān)于乙狀結(jié)腸、上段直腸病灶，系指腫瘤、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死而言。前者是以急性腸梗阻發(fā)病入院，與后者一樣，均需采取急診剖腹探查術(shù)，明確診斷后，作病灶腸段切除。術(shù)中灌洗結(jié)腸、作一期腸吻合、術(shù)后配合擴(kuò)肛等治療，療效滿意，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

2002-2012年收治乙狀結(jié)腸、上段直腸病灶急診切除、一期腸吻合患者18例，男11例，女7例，年齡56～88歲。其中1例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死、1例乙狀結(jié)腸癌慢性腸壁破潰溢液，致小腸廣泛黏連引起的黏連性腸梗阻伴腸壞死、1例盆位闌尾膿腫，經(jīng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在乙狀結(jié)腸腫瘤、其余的均是乙狀結(jié)腸及上段直腸腫瘤所致的急性腸梗阻病例。而部分晚期癌腫存在廣泛轉(zhuǎn)移，或全身情況很差的病例，采取姑息性腫瘤切除（或曠置），作近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)，則不在本文分析的范圍內(nèi)，也未統(tǒng)計在本組病例中。

手術(shù)方法：18例患者均行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中明確診斷，按照治療原則對病因作相應(yīng)的手術(shù)處理。對存在乙狀結(jié)腸及直腸上段腫瘤病灶的病例，采取腫瘤病灶切除術(shù)，切除腫瘤病灶的腸段范圍是，上段距瘤緣5～10cm處，下段距瘤緣2cm以上。切除病灶腸段后，將近斷端的腸管由切口處提出腹腔外，用滅菌手術(shù)薄膜（剪缺口）圍貼管周及貼封手術(shù)切口，以防灌洗結(jié)腸時污染。在用薄膜貼封切口措施前，預(yù)先在盲腸壁上切開0.7cm的口子或選擇切除闌尾最好，然后將經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的軟聚乙烯A型一次性吸引管的連接導(dǎo)管的一端從盲腸壁口子或闌尾根部孔洞置入盲腸腔內(nèi)并縫合固定，另一端外接輸液瓶。為了避免灌洗結(jié)腸時可能出現(xiàn)的沖洗液向小腸方向返流，應(yīng)當(dāng)用腸鉗夾閉回腸末端。此時，灌洗結(jié)腸的條件已具備，開始由輸液瓶輸注加溫的生理鹽水灌洗全結(jié)腸，直至腹腔外結(jié)腸斷口流出液清澈為止，接著再由輸液瓶加入甲硝唑注射液1000ml沖洗抗菌，沖洗結(jié)束后，揭去切口薄膜，運用手法由近向遠(yuǎn)適度擠壓結(jié)腸，協(xié)助排凈腸管內(nèi)殘留的積液，到此，全結(jié)腸的灌洗處理完畢。按照手術(shù)原則吻合切除病灶的腸段，確保其無張力與血供良好，因腫瘤送檢結(jié)果多為惡性，一并清掃周圍淋巴結(jié)。常規(guī)左下腹戳孔置管引流；術(shù)后用手指擴(kuò)肛，1～2次/日，每次15～20分鐘，逐漸達(dá)到肛門括約肌可容3～4指的松弛程度；一般術(shù)后5～7天拔除腹引管；術(shù)后7例患者接受化療。

結(jié) 果

本組18例患者均治愈出院，住院時間9～14天。經(jīng)術(shù)后3個月～5年隨訪，有4例70歲以上的患者在術(shù)后6個月～5年因其它疾病死亡，有2例65歲以上的患者在術(shù)后4個月～1年內(nèi)癌腫復(fù)發(fā)擴(kuò)散結(jié)腸再梗阻，再次行癌腫曠置，近端結(jié)腸造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)。大多數(shù)患者術(shù)后早期有不同程度的每天排大便次數(shù)增多，數(shù)月后逐漸恢復(fù)正常排便，無明顯不適，生活質(zhì)量滿意。

討 論

左半結(jié)腸、直腸病灶急診手術(shù)，以腫瘤所致的急性腸梗阻多見。本組18例中有15例。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除[1]。采取一次性的根治切除、術(shù)中灌洗全結(jié)腸、一期腸吻合、術(shù)后配合擴(kuò)肛治療，18例患者無1例發(fā)生吻合口瘺，手術(shù)效果良好，避免了二期手術(shù)帶來的痛苦與過多的花費，值得推廣應(yīng)用。

由于本組病例多屬高齡患者，身體機能活動不同程度降低，部分病員常年體弱多病，給術(shù)中術(shù)后治療帶來較多的困難和風(fēng)險。筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點，即可降低風(fēng)險，確保手術(shù)的安全和效果：①麻醉應(yīng)選擇氣管插管全麻，手術(shù)應(yīng)精細(xì)操作，仔細(xì)止血，手術(shù)操作時間不宜過長，一般控制在2小時左右。原則上是手術(shù)時間越短，手術(shù)風(fēng)險相對越低。但也反對一概追求手術(shù)速度，不顧手術(shù)質(zhì)量的傾向。②術(shù)中灌洗全結(jié)腸時宜選擇較粗的沖洗管，保證快速有效地將全結(jié)腸的糞便沖洗干凈，灌洗液的溫度以接近正常體溫為佳，這樣一來對腸管的不良刺激可降至最小，利于術(shù)后腸功能的恢復(fù)。③術(shù)后常規(guī)腹腔引流，好處是能夠排除部分積液，減少感染和吻合口瘺機會，并且有助于早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，部分患者還可以通過導(dǎo)管引流達(dá)到自愈，減少了再手術(shù)的可能性[2]。但此時腹腔引流管的放置時間會延長。④綜合治療措施中，糾正貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)支持、維護(hù)器官功能正常尤為重要；合理選用抗生素、保持水電解質(zhì)平衡亦是治療成功的關(guān)鍵；術(shù)后配合擴(kuò)肛，有利于降低吻合腸段管腔內(nèi)的張力，在無張力條件下，吻合口愈合更有保障。

參考文獻(xiàn)

1 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：491.

2 朱維銘.腹部手術(shù)引流的正確置放和引流物判斷[J].中國實用外科雜志，2011，31（1）：67.