CT導(dǎo)向下膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.25

摘 要 目的：研究經(jīng)皮穿刺注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床價(jià)值。方法：對486例腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮穿刺膠原酶溶解術(shù)。結(jié)果：486例腰椎間盤突出癥患者行膠原酶溶盤術(shù)均成功，隨訪2個(gè)月～1年，優(yōu)良率88.5%，所有病例均無并發(fā)癥發(fā)生，未發(fā)生膠原酶過敏反應(yīng)。結(jié)論：膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥安全有效。

關(guān)鍵詞 腰椎間盤 突出癥 膠原酶 溶解術(shù) 隨訪研究 臨床療效

2009年3月-2013年5月采用膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥患者486例，結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2009年3月-2013年5月收治腰椎間盤突出癥患者486例，男370例，女116例；年齡24～83歲，平均53歲；病程15天～30年。主要臨床癥狀：腰部疼痛34例，下肢疼痛（單側(cè)或雙側(cè)）68例，下肢麻木（單側(cè)或雙側(cè)）28例，下肢疼痛伴麻木（單側(cè)或雙側(cè)）15例，腰痛伴下肢放射痛（單側(cè)或雙側(cè)）176例，腰痛伴下肢放射痛麻木165例。體征：脊柱側(cè)彎、活動(dòng)不同程度受限，相應(yīng)椎間隙旁壓痛，部分患者相應(yīng)側(cè)梨狀肌出口處壓痛，相應(yīng)側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性（20°～50°），肢體麻木者小腿外側(cè)皮膚淺感覺減退。所有患者均行腰椎間盤CT檢查，部分患者同時(shí)行腰段MRI檢查，大部分患者行骨盆片、骨盆CT或MRI檢查，診斷：腰椎間盤突出癥。其中L4-5椎間盤突出253例，L5～S1椎間盤突出186例，L4～5、L5～S1椎間盤突出44例，L3～4、L4～5椎間盤突出3例，突出物并鈣化33例，突出合并相對椎管狹窄8例，術(shù)前均行血常規(guī)、PT、APTT，小便常規(guī)，肝功能，心電圖等檢查，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

操作方法：①突出型：患者俯臥于CT檢查床上，腹部墊枕，行薄層CT掃描確定穿刺部位、方向及深度后，消毒、鋪手術(shù)巾，采用2%利多卡因5ml作局部麻醉，用22G穿刺針經(jīng)椎間孔或側(cè)隱窩穿刺至突出椎間盤，再行CT掃描確定穿刺針位置準(zhǔn)確后，用2%利多卡因2ml、地塞米松5mg及0.9%生理鹽水2ml混合液注入硬膜外腔內(nèi)，觀察15～20分鐘，無頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)后，再將3ml稀釋的1200u膠原酶溶液緩慢注入椎間盤突出物中或（和）周圍，然后拔針，傷口貼創(chuàng)可貼，回病房后行側(cè)、俯臥位6～8小時(shí)，后可平臥位，24小時(shí)內(nèi)避免下床。②膨出型：穿刺針尖準(zhǔn)確引入病變椎間盤中心或靠近膨出的纖維環(huán)內(nèi)，緩慢注入稀釋的膠原酶溶液0.5～1.5ml，部分病例采用盤內(nèi)、外聯(lián)合注射膠原酶溶液治療，其余與突出型治療方法大體相同。

術(shù)后處理：⑴一般處理：患者采用側(cè)、俯臥位6～8小時(shí)后，再平臥24小時(shí)，腰部佩戴腰圍1個(gè)月，1個(gè)月內(nèi)應(yīng)臥床休息，2～3個(gè)月可下床適當(dāng)活動(dòng)，避免負(fù)重及過度彎腰，6個(gè)月后可參加正常勞動(dòng)及工作。⑵藥物治療：術(shù)后常規(guī)行甘露醇脫水及活血化瘀治療3～5天，疼痛明顯者給予雙氯芬酸鈉栓塞肛，或強(qiáng)痛定肌注，少數(shù)患者采用骶管內(nèi)或硬膜外腔注射鹽水利多卡因混合液鎮(zhèn)痛。⑶功能鍛煉：大多數(shù)患者在15～30天左右，臨床癥狀有明顯減輕時(shí)，可進(jìn)行腰背肌鍛煉，即：①仰臥挺腹運(yùn)動(dòng)；②“仰臥屈膝運(yùn)動(dòng)”和“俯臥伸展運(yùn)動(dòng)”；③“直腿抬高運(yùn)動(dòng)”；④步行鍛煉，簡單的倒走動(dòng)作，亦可增加腰椎的穩(wěn)定性及靈活性，矯正腰椎生理曲度變直或后突，尤其適合中老年人采用。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)，①優(yōu)：癥狀體征消失，能正常工作活動(dòng)；②良：偶有癥狀，但不影響工作和生活；③可：癥狀體征有好轉(zhuǎn)，但仍明顯影響工作及生活；④差：無改善。

結(jié) 果

本組486例腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后即疼痛癥狀有緩解，患側(cè)抬腿較前增高354例（72.8%），癥狀無明顯緩解58例（12%），疼痛癥狀有加重74例（15.2%）。術(shù)后隨訪2個(gè)月～1年，優(yōu)308例，良122例，可50例，差6例。優(yōu)良率88.5%。

療效較差6例，有4例伴有椎管狹窄，其中有2例已行外科手術(shù)治療，有2例再次行膠原酶溶盤術(shù)后療效恢復(fù)良，有2例行經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)。

所有病例均無并發(fā)癥發(fā)生，未發(fā)生膠原酶過敏反應(yīng)。

討 論

膠原酶能使突出的椎間盤組織失活，減少或抑制組織分泌致炎物質(zhì)，減少致炎物質(zhì)對神經(jīng)根的刺激，達(dá)到緩解臨床癥狀的目的。

適應(yīng)證的選擇：腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，嚴(yán)格掌握膠原酶溶盤術(shù)的適應(yīng)證是提高療效的重要措施，在本組病例中，療效不明顯者多為多部位多節(jié)段突出、中央型且突出物偏大、突出物并鈣化及椎間盤突出伴椎管狹窄的病例療效差。

操作技術(shù)的安全性：膠原酶若誤注入蛛網(wǎng)膜下腔可發(fā)生截癱甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)準(zhǔn)確將膠原酶注入突出物內(nèi)和表面，是達(dá)到最佳治療效果的基礎(chǔ)，故此技術(shù)的關(guān)鍵在于精確定位，使膠原酶到達(dá)突出物中充分接觸而發(fā)揮最佳效果，且絕對禁止注入硬膜囊內(nèi)。操作時(shí)應(yīng)注意：①穿刺前及穿刺中應(yīng)行CT掃描定位，及時(shí)校正進(jìn)針方向[1]；②穿刺針穿刺時(shí)，針尖突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外間隙內(nèi)有明顯落空感，用注射器推注少量空氣無阻力，回吸有負(fù)壓，無腦脊液流出；③針尖到位后應(yīng)行CT復(fù)查確定，并行麻醉藥試驗(yàn)，即自穿刺針內(nèi)注入2%利多卡因2ml、地塞米松5mg與0.9%生理鹽水2ml混合液，觀察15～20分鐘，無脊髓麻醉表現(xiàn)，患側(cè)疼痛減輕，進(jìn)一步證明位置的準(zhǔn)確性，杜絕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[2]。另外，膠原酶作用起效慢，麻醉藥及地塞米松能迅速消除神經(jīng)根水腫而減輕癥狀，二者結(jié)合既可迅速緩解臨床癥狀，又有好的遠(yuǎn)期效果[3]。④當(dāng)突出物偏大或中央型突出明顯者，采用突出物內(nèi)外聯(lián)合或盤內(nèi)外聯(lián)合，更能確保溶解的徹底性，保證較好的遠(yuǎn)期效果[4]。

療效評價(jià)：通過本組486例隨訪觀察，其臨床癥狀及體征的恢復(fù)情況，根據(jù)改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)88.5%，與周義成等采用經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)的療效比較，遠(yuǎn)期效果接近，且有24例行CT復(fù)查，顯示突出物有不同程度縮小，說明膠原酶可部分溶解椎間盤組織。

參考文獻(xiàn)

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