多孔髓芯減壓支撐植骨并關(guān)節(jié)囊開窗治療早期股骨頭缺血性壞死的療效觀察

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.23

摘 要 目的：探討多孔髓芯減壓支撐植骨并關(guān)節(jié)囊開窗治療早期股骨頭缺血性壞死的療效。方法：收治股骨頭壞死患者148例（160髖），分為兩組，對(duì)照組（80髖）為單純髓芯減壓組；試驗(yàn)組（80髖）為多孔髓芯減壓支撐植骨并關(guān)節(jié)囊開窗組，臨床采用Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，并分期X線MRI檢查。結(jié)果：經(jīng)平均18個(gè)月隨訪，兩組末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均高于術(shù)前，多孔髓芯減壓支撐植骨并關(guān)節(jié)囊開窗組Harris評(píng)分高于單純減壓組（P<0.01）。結(jié)論：多孔髓芯減壓支撐植骨并關(guān)節(jié)囊開窗可有效進(jìn)行骨內(nèi)及關(guān)節(jié)內(nèi)減壓，改善內(nèi)環(huán)境，減輕疼痛，阻止病情發(fā)展或延緩病情發(fā)展，該方法簡(jiǎn)單有效，花費(fèi)低，適合早期股骨頭缺血性壞死的患者，優(yōu)于單純髓芯減壓治療。

關(guān)鍵詞 股骨頭缺血性壞死 多孔髓芯減壓 支撐植骨 關(guān)節(jié)囊開窗

Abstract Objective：To Study the technique of medullary core decompression and implantation supporting bone and the capsular cutting window for the patients with avascular necrosis of femoral head at early stage by evaluate the clinical effect.Methods：Since October 2005 to June 2013，A retrospective study was made on160 hips in 148 patients with avascular necrosis of femoral head at early stage by medullary core decompression and with（80hips） or without （80hips） implantationation supporting bone and the capsular cutting window.The Harri’s hip rating score system and the Results of X-ray and MRI photos was used to evaluate the clinical efficacy of surgery.Results：All the patients were followed up for a mean time of 18months.The average Harris score increased.The Harris score of group with implantationation supporting bone and the capsular cutting window is better than the group without implantationation supporting bone and the capsular cutting window（P<0.01）.Conclusion：It is sure that the effect of decrease the pressure of bone and joint，improve the environment，reduce the pain of hip，prevent illness development or delay the disease development by medullary core decompression and implantation supporting bone and the capsular cutting window.This method can be applied to patients with the avascular necrosis of femoral head at early stage and it is better than the method without implantation supporting bone and the capsular cutting window.

Key words avascular necrosis of femoral head；medullary core decompression；implantationation of supporting bone；the capsular cutting window

股骨頭缺血性壞死是一種難治性疾病，給患者帶來(lái)極大的痛苦，如不及時(shí)治療絕大多數(shù)會(huì)發(fā)生股骨頭塌陷而行關(guān)節(jié)置換，手術(shù)治療方法較多。2005年10月-2013年3月采用股骨頭多孔髓芯減壓支撐植骨并關(guān)節(jié)囊開窗治療早期股骨頭缺血性壞死，并對(duì)比同期門診不愿手術(shù)愿意保守治療的患者，通過(guò)對(duì)比分析，該手術(shù)方法療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛20天～2個(gè)月，初次發(fā)病，未經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，患者都拍做X線及MRI檢查，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組74例（80髖），男54例（60髖），女20例（20髖）；年齡26～57歲，平均36歲；病程3個(gè)月～1年，80髖受累，左側(cè)42例，右側(cè)26例，雙髖6例；按照f(shuō)icat's分期Ⅰ期12髖，ⅡA期42髖，ⅡB期20髖，Ⅲ期6髖；有長(zhǎng)期吸煙飲酒史51例，激素服用史20例，不明原因9例。對(duì)照組76例（80髖），男60例（64髖），女16例（16髖）；年齡26～57歲，平均37歲；病程3個(gè)月～1年，80髖受累，左側(cè)46例，右側(cè)26例，雙側(cè)4例；按照f(shuō)icat's分期Ⅰ期16髖，ⅡA期42髖，ⅡB期18髖，Ⅲ期4髖；有長(zhǎng)期飲酒史65例，激素服用史11例，不明原因4例。

治療方法：硬腰聯(lián)合麻醉，使用可透視手術(shù)床，術(shù)前30分鐘靜滴三代頭孢菌素1次，平臥位，消毒范圍包括同側(cè)髂脊，首先取髂脊松質(zhì)骨，骨刀向內(nèi)掀起皮質(zhì)骨，刮匙刮出松質(zhì)骨，松質(zhì)骨不沖洗時(shí)濕紗布包裹備用，皮質(zhì)骨原位縫合，髂脊外形不受損，在C臂透視下確認(rèn)壞死灶，自大粗隆下2cm呈三角形以2cm克氏針向壞死區(qū)打3枚克氏針，反復(fù)正位、蛙式位透視確認(rèn)位置良好，以直徑4mm空心鉆擴(kuò)髓，并用頸椎刻度刮匙盡可能刮除死骨，擴(kuò)髓后用1：50肝素鈉鹽水借長(zhǎng)穿刺針頭向孔內(nèi)反復(fù)沖洗，松質(zhì)骨向孔內(nèi)植骨，植骨深度約3cm。從股骨頸前方切除約1.5cm×1.5cm關(guān)節(jié)囊，刮出肥厚滑膜，及炎性滑膜組織，沖洗關(guān)節(jié)腔，注入玻璃酸鈉。術(shù)后應(yīng)用抗生素1天，應(yīng)用低分子肝素鈉，術(shù)后應(yīng)用骨肽或鹿瓜多肽靜滴，早期借拐下床活動(dòng)，應(yīng)用拐杖2～6個(gè)月，雙側(cè)患者臥床6周后借雙拐下地行走，后期配合活血化瘀補(bǔ)腎壯陽(yáng)中藥口服。

療效觀察：髖關(guān)節(jié)疼痛功能臨床用Harris評(píng)分：HHS≥90分優(yōu)，75～90分良，60～74.9分中，≤60分差，并定期復(fù)查X線或核磁共振檢查，以對(duì)比分析療效，隨訪采用門診復(fù)查，電話調(diào)查形式。術(shù)后定期檢查壞死區(qū)縮小及新骨生長(zhǎng)情況，X線形態(tài)學(xué)變化改善及MRI股骨頭壞死體積變小，視為聯(lián)合治療有效，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

手術(shù)患者無(wú)1例發(fā)生感染，無(wú)股骨頸骨折脫位發(fā)生，兩組都得到隨訪。

患髖疼痛緩解：患髖術(shù)后3天即有不同程度的減輕，不同分期患者術(shù)后6個(gè)月后，患髖疼痛明顯改善，隨時(shí)間延長(zhǎng)各期患者疼痛均有明顯緩解（P<0.01），術(shù)后經(jīng)隨訪12個(gè)月～3年，平均18個(gè)月，術(shù)前兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），1年后隨訪對(duì)照組87.65±5.00，試驗(yàn)組76.28±7.13，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009<0.01）。見表1。

X線及MRI檢查結(jié)果：試驗(yàn)治療組，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查結(jié)果與手術(shù)前比較可見股骨頭壞死區(qū)有不同程度的縮小，可見少量新骨生成，MRI檢查示股骨頭壞死面積縮小，有2例患者1年后出現(xiàn)股骨頭密度不均和囊性變，1年后股骨頭塌陷，半年后疼痛明顯接受人工關(guān)節(jié)置換，余患者股骨頭完整無(wú)塌陷，病變無(wú)進(jìn)展，壞死區(qū)被新生骨替代。對(duì)照組有3髖1年后出現(xiàn)塌陷，2髖1年后有不均質(zhì)和囊性變，壞死區(qū)被部分新生骨替代，經(jīng)過(guò)2年有3例行關(guān)節(jié)置換，2髖關(guān)節(jié)畸形，髖關(guān)節(jié)功能明顯受限但可借拐行走疼痛減輕。

討 論

股骨頭缺血壞死是多種病因造成的股骨頭缺血和骨細(xì)胞壞死的病理過(guò)程，病情導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者身心健康，保守治療患者90%多3年后都出現(xiàn)股骨頭塌陷，大部分行關(guān)節(jié)置換，手術(shù)治療顯得尤為重要，Wikes和Visscher認(rèn)為[1]，骨髓組織壓力增高壓迫血管壁，增加血管外周阻力，降低靜脈回流，靜脈回流減低引起骨髓組織水腫，骨是一個(gè)密閉的腔室，組織水腫使髓腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致骨缺血壞死，髓芯減壓使密閉的骨腔開放，使骨內(nèi)壓減低，靜脈回流增加，使骨微循環(huán)恢復(fù)正常，髓芯減壓穿透了軟骨下骨硬化區(qū)，并使股骨頭與血運(yùn)豐富的股骨轉(zhuǎn)子部相通，有利于血管長(zhǎng)入股骨頭，促進(jìn)股骨頭修復(fù)。髓芯減壓是通過(guò)降低骨內(nèi)高壓，排出壞死組織，刺激減壓孔周圍的血管形成，增加壞死組織的爬行替代，使壞死灶得以消除。術(shù)中植骨可防止早期軟骨塌陷，松質(zhì)骨其內(nèi)含紅骨髓可提供大量生骨細(xì)胞及有潛力的生骨細(xì)胞促進(jìn)愈合，植骨將被爬行替代，使股骨頭壞死區(qū)縮小或消失[2]，手術(shù)僅取少量松質(zhì)骨術(shù)后髂脊外形保持良好，不像空心釘或坦棒那樣費(fèi)用昂貴，效果一樣良好。美國(guó)JONE HOPKINS大學(xué)的HUNGERFORD醫(yī)生指出[3]，對(duì)中青年要最大限度地保留患者股骨頭，理想的措施是清除股骨頭內(nèi)死骨，植入有活性并有一定支撐作用的物體。在股骨頭置換手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)打開關(guān)節(jié)囊時(shí)有大量深黃色液體流出，內(nèi)有大量漂浮顆粒，組織碎片，關(guān)節(jié)囊內(nèi)呈滑膜炎改變，包括滑膜組織增生肥厚，充血水腫，有軟骨碎片，變形股骨頭軟骨明顯變性，所以關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病理改變同樣是影響股骨頭缺血壞死的因素[4]，根據(jù)這些特征，在治療中加入了關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓，術(shù)后證實(shí)不加重脫位風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，各期股骨頭壞死均有不同程度的滑膜炎改變，股骨頭形態(tài)和軟骨損壞隨病變程度不同也發(fā)生相應(yīng)的變化，術(shù)中清除了關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性致痛因子，清理增生肥厚、充血水腫滑膜組織，游離軟骨碎屑，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，有效減輕疼痛[5]。

本方法與傳統(tǒng)手術(shù)相比有所改進(jìn)，可準(zhǔn)確有效地進(jìn)行骨內(nèi)減壓，修復(fù)骨壞死區(qū)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)外環(huán)境，阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥病理改變過(guò)程，可有效減輕疼痛，預(yù)防股骨頭塌陷，延緩疾病發(fā)展。本方法適用于早期股骨頭缺血壞死的治療，隨訪表明對(duì)早期病變安全有效，療效優(yōu)于保守治療。長(zhǎng)期療效如何仍需要大樣本病例研究和長(zhǎng)期的隨訪觀察。

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