經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.20

摘 要 目的：探討經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（PKEP）聯(lián)合腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石術(shù)對前列腺增生（BPH）合并膀胱結(jié)石的臨床治療效果。方法：回顧分析56例前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者行經(jīng)尿道改良腎鏡聯(lián)合電切鏡超聲、氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石，同時行前列腺等離子剜除術(shù)的臨床資料和隨訪結(jié)果。結(jié)果：56例患者均1次處理成功，平均手術(shù)時間90分鐘，平均術(shù)中出血約100ml，術(shù)中和術(shù)后無膀胱穿孔，水中毒和危及生命的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪未見結(jié)石復(fù)發(fā)及尿失禁等并發(fā)癥。國際前列腺癥狀評分，最大尿流率和殘余尿量較術(shù)前均有顯著改善。結(jié)論：經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石術(shù)對前列腺增生合并膀胱結(jié)石的治療有腺體切除徹底高效、安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，效果確切等優(yōu)點(diǎn)，是治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的理想方法。

關(guān)鍵詞 膀胱結(jié)石 前列腺增生 前列腺等離子剜除術(shù) 超聲、氣壓彈道碎石術(shù)

目前，對前列腺增生合并膀胱結(jié)石有多種腔內(nèi)治療方法，但腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石術(shù)創(chuàng)傷小、結(jié)石一次性清除率高；前列腺等離子剜除術(shù)切除腺體徹底，有較強(qiáng)的優(yōu)勢。2011年9月～2013年7月對56例前列腺增生伴發(fā)膀胱結(jié)石患者采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（PKEP）聯(lián)合腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石清石術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者56例，年齡60～88歲，平均74歲。進(jìn)行性排尿困難史1～8年，術(shù)前均行直腸指檢、泌尿系統(tǒng)超聲及PSA等檢查。確診為前列腺增生，并且排除了膀胱頸攣縮、前列腺癌和神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙。膀胱結(jié)石最大直徑1.3～4.5cm；40～60g 25例，60～100g 26例，>100g 5例。多發(fā)膀胱結(jié)石15例。因尿潴留留置導(dǎo)尿管15例。國際前列腺癥狀（IPSS）及生活質(zhì)量（QOL）評分分別為25.7±4.8分和4.3±1.2分。最大尿流率（MFR）8.6±2.5ml/秒。雙腎積水，腎功能不全2例，冠心病15例，高血壓15例，糖尿病8例，慢性支氣管炎、肺氣腫9例，肺心病2例。

治療方法：術(shù)前常規(guī)行各項(xiàng)檢查，充分術(shù)前準(zhǔn)備，如伴內(nèi)科疾病行相應(yīng)治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)。選擇硬腰聯(lián)合麻醉，患者取截石位。電切鏡外接生理鹽水沖洗液經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，進(jìn)鏡后觀察膀胱內(nèi)及前列腺情況，明確膀胱結(jié)石大小、形狀及數(shù)目。退出電切鏡及電切鏡內(nèi)鞘，更換腎鏡，將腎鏡接口與電切鏡外鞘接駁，通過腎鏡尋找結(jié)石并定位好碎石位置，然后采用超聲、氣壓彈道碎石術(shù)系統(tǒng)，清除膀胱結(jié)石。針對較硬、較大的結(jié)石，可首先采用氣壓彈道碎石法將結(jié)石迅速的擊碎成小塊，然后將結(jié)石通過超聲碎石及負(fù)壓吸引系統(tǒng)，進(jìn)一步粉碎并吸出硬度較小的結(jié)石采用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎后清除。清除膀胱結(jié)石后，需要再行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，先在精阜前緣用等離子電切環(huán)切一小口，利用電切環(huán)及鏡鞘輕輕逆推，到達(dá)前列腺外科包膜，包膜與增生腺體間有一明顯界線，先推起中葉，然后于前列腺尖部左右側(cè)方分別剝離左、右側(cè)葉，邊剝離邊止血，使增生腺體接近游離，在膀胱頸部使少量腺體與膀胱頸相連，將已剝離的腺體快速切碎，用沖洗器吸出切除的前列腺組織，留置尿管是采用的F20～22三腔氣囊尿管，放置后的1～2天還需要將尿管與生理鹽水相接進(jìn)行持續(xù)的膀胱沖洗，術(shù)后5～6天可拔除。

結(jié) 果

所有的接受手術(shù)治療的56例患者均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，一次手術(shù)就取得了成功。手術(shù)花費(fèi)的總時間60～120分鐘，其中進(jìn)行結(jié)石的碎石清石時間20～50分鐘，并且做到了膀胱結(jié)石的100%清除。出血量約50～150ml，所有的患者均不需要進(jìn)行輸血，也沒有發(fā)生膀胱穿孔現(xiàn)象，以及無電切綜合征及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。尿管在術(shù)后5～6天拔除，所有患者均自覺排尿通暢，并未發(fā)生尿失禁的現(xiàn)象，術(shù)后平均尿流率>15ml/秒，最大尿流率與術(shù)前相比明顯提高。患者術(shù)后病理均報(bào)告為良性前列腺增生。術(shù)后1～6個月進(jìn)行復(fù)查，2例術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后治愈。均無膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)。

討 論

近年來隨著老年人口數(shù)量的增加，良性前列腺增生患者逐漸增多，前列腺增生合并膀胱結(jié)石的發(fā)生率10%以上，絕大多數(shù)為陽性結(jié)石，易并發(fā)感染[1]。在結(jié)石治療的同時須切除增生的前列腺，這可使膀胱出口梗阻解除，結(jié)石形成的病因被消除，否則很容易出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)漸被腔鏡技術(shù)取代，前列腺等離子雙極電切是一種安全有效的前列腺增生手術(shù)治療方法[2]。

經(jīng)尿道腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①腎鏡通過F27電切鏡外鞘進(jìn)入膀胱，避免反復(fù)經(jīng)尿道插入膀胱，減少尿道損傷及術(shù)后尿道狹窄；②氣壓彈道碎石過程中不直接釋放電能及熱能，碎石桿對膀胱壁損傷??；③超聲碎石可吸住結(jié)石并同時碎石，可顯著減少手術(shù)時間及對膀胱壁的損傷[3]。前列腺等離子剜除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①前列腺等離子剜除術(shù)與開放式手術(shù)進(jìn)行前列腺摘除術(shù)的效果相同，并且復(fù)發(fā)率低；②手術(shù)時解剖層次清晰，是在外科包膜和增生前列腺間進(jìn)行，靜脈叢及其周圍組織不易被損傷；③先行處理前列腺尖部，避免了尿道括約肌受損傷，可有效避免術(shù)后尿失禁發(fā)生；④剝離腺體能阻斷血運(yùn)，收割式切除腺體時出血不明顯，手術(shù)視野清晰，提高手術(shù)的效率。

總結(jié)本組治療情況，有以下體會：①經(jīng)尿道將電切鏡鏡鞘引入膀胱時應(yīng)在直視下進(jìn)行，以避免尿道損傷。②最好在手術(shù)時先處理膀胱結(jié)石，然后切除前列腺，這樣就可以避免前列腺創(chuàng)面再出血的發(fā)生，并且能夠減少電切綜合征的發(fā)生。③應(yīng)在膀胱適度充盈時碎石，此時視野清晰，能夠減緩沖洗速度。如果膀胱充盈不佳或過度充盈都會使膀胱壁受損的風(fēng)險增加，導(dǎo)致穿孔或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。④在應(yīng)用氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石系統(tǒng)處理較大結(jié)石時，可先以氣壓彈道擊碎結(jié)石，殘石以超聲清石系統(tǒng)清除，顯著提高清石效率。⑤在剝離前列腺過程中注意對血管斷端電凝止血，可以減少出血，手術(shù)視野清晰。⑥為了利于對腺體進(jìn)行切除，應(yīng)注意在膀胱頸部使部分腺體與膀胱頸相連。⑦如果遇到腺體粘連導(dǎo)致剝離困難處需中止剜除，用電切法切除已剝離的組織，再以包膜為界切除未剝離的前列腺組織[5]。

由以上的分析結(jié)果表明，前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者進(jìn)行治療時，采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合腎鏡下超聲、氣壓彈道碎石清石術(shù)是理想的治療方法。因?yàn)樵撌中g(shù)方式不僅可以一次性徹底切除腺體，而且一次膀胱結(jié)石就具有很高的清除率，同時進(jìn)行該方法治療的患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)速度快，并且術(shù)后的并發(fā)癥少。因此這種方法在治療BPH合并膀胱結(jié)石方面具有臨床推廣價值。

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