中醫(yī)藥在慢病高血壓防治中的應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.5

高血壓是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險(xiǎn)因素，是全球人類最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病。我國(guó)居民高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)，估計(jì)現(xiàn)患高血壓病2億人，即每10個(gè)人中就有2個(gè)人是高血壓。心腦血管病死亡居我國(guó)死亡原因首位，已成為威脅我國(guó)居民健康的重大疾病。心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān)，因此，控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。

目前我國(guó)已將高血壓列入到公共衛(wèi)生慢病管理范圍，使高血壓得到了規(guī)范化管理和系統(tǒng)治療，這對(duì)今后高血壓的防治有著積極的促進(jìn)作用。高血壓是可以控制的，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期治療。降壓治療的好處得到公認(rèn)，降低高血壓患者的血壓水平，可以明顯減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及心臟病風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，我國(guó)高血壓防治的首要任務(wù)是提高人群對(duì)高血壓的知曉率、治療率和控制率。超重、肥胖或腹型肥胖、高鹽飲食、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張是高血壓發(fā)病的可改變的危險(xiǎn)因素。高血壓的防治是一項(xiàng)社會(huì)工程，需要政府主導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、專家培訓(xùn)指導(dǎo)、媒體宣傳教育、企業(yè)支持參與、社區(qū)具體實(shí)施。大部分的高血壓患者就診于城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?；鶎邮欠乐胃哐獕旱闹鲬?zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍。因此，基層高血壓的檢出、診斷評(píng)估、治療和管理工作至關(guān)重要。

高血壓的檢出

高血壓通常無(wú)自覺(jué)癥狀，俗稱“無(wú)聲殺手”。建議正常成年人至少每2年測(cè)量1次血壓，利用各種機(jī)會(huì)將高血壓檢測(cè)出來(lái)。

機(jī)會(huì)性篩查：通過(guò)各類從業(yè)人員體檢、健康體檢、建立居民健康檔案、進(jìn)行基線調(diào)查等機(jī)會(huì)篩查血壓。

重點(diǎn)人群篩查：對(duì)35歲以上的首診患者應(yīng)測(cè)量血壓，高血壓易感人群（如血壓130～139/85～89mmHg、肥胖等）篩查，每半年測(cè)量血壓1次。

初次發(fā)現(xiàn)血壓增高的評(píng)估：對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者應(yīng)進(jìn)行評(píng)估處理。如收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg者，應(yīng)立即考慮藥物治療并加強(qiáng)隨訪監(jiān)測(cè)血壓，在2周內(nèi)多次測(cè)量血壓；如可疑高血壓急癥，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。如收縮壓140～179mmHg和（或）舒張壓90～109mmHg者，應(yīng)隨訪觀察，至少4周內(nèi)隔周測(cè)量血壓2次。

高血壓的診斷與評(píng)估

高血壓的定義：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可診斷為高血壓。既往有高血壓病史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖<140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓≥140mmHg，而舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓（ISH）；收縮壓<140mmHg而舒張壓≥90mmHg的為單純舒張期高血壓。

高血壓水平分級(jí)：18歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級(jí)，見(jiàn)表1。

高血壓的治療

在農(nóng)村基層衛(wèi)生院，高血壓的治療仍然以西藥為主，但是，由于受條件限制，治療高血壓藥物的品種往往單一，缺乏規(guī)范和系統(tǒng)治療方案，導(dǎo)致降壓效果不明顯，甚至無(wú)效。另外，因?yàn)槲魉幍牟涣挤磻?yīng)，個(gè)體對(duì)降壓藥物耐受性的差異，致使部分患者不得已而終止治療。目前有些降壓藥價(jià)錢昂貴，農(nóng)村家庭本不富裕，難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用，迫使患者自行停藥，難以達(dá)到預(yù)期效果。這就給高血壓的治療帶來(lái)了諸多困難，而使高血壓患者的血壓水平長(zhǎng)期不能達(dá)標(biāo)，其結(jié)果是發(fā)生心腦血管病的高危因素大大增加，嚴(yán)重危害人民群眾的身體健康。

鑒于上述諸多因素，在高血壓的治療過(guò)程中需要尋求新的臨床治療路徑，即將中醫(yī)藥應(yīng)用于臨床高血壓的防治中。這就要求基層醫(yī)生，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)生，不但要掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)系統(tǒng)規(guī)范的治療方案，同時(shí)也要具備傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的理論知識(shí)。運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法防治高血壓，探索一條中西醫(yī)并重治療高血壓的臨床路徑。提高高血壓的臨床防治效果，降低心腦血管病發(fā)生的高危因素。

中醫(yī)治療高血壓有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治。對(duì)同一高血壓患者可采取不同的治療方法，即所謂“同病異治”。而對(duì)不同的高血壓患者只要病機(jī)相符，亦可采取同一治療方法，即所謂“異病同治”，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的理論特色。中醫(yī)治療高血壓具有不良反應(yīng)少、見(jiàn)效快、療效穩(wěn)定、不易反復(fù)，照顧全面，兼顧靶器官損害，降低心腦血管病發(fā)生率，同時(shí)藥價(jià)低廉，簡(jiǎn)便易行，易于被患者所接受等優(yōu)點(diǎn)。

高血壓的治療應(yīng)區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性高血壓是指以血壓增高為其主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，而繼發(fā)性高血壓則是指在某些疾病中作為癥狀之一而出現(xiàn)的高血壓。繼發(fā)性高血壓可見(jiàn)于以下多種疾?。孩倌I臟疾?。杭甭阅I小球腎炎，慢性腎盂腎炎，妊娠中毒癥，先天性腎臟病，腎動(dòng)脈或腎靜脈狹窄阻塞，腎結(jié)核，腎結(jié)石，腎腫瘤，繼發(fā)性的腎病變（稱為腎性高血壓）。②內(nèi)分泌疾病，皮質(zhì)醇增多癥，嗜絡(luò)細(xì)胞瘤；原發(fā)性醛固酮增多癥，垂體前葉功能亢進(jìn)，絕經(jīng)期綜合癥等。③血管病變：如主動(dòng)脈縮窄，多發(fā)性大動(dòng)脈炎。④腦部病變：腦部外傷，腦瘤，腦干感染。對(duì)于上訴繼發(fā)性高血壓，在農(nóng)村基層衛(wèi)生院由于受條件限制，鑒別有一定難度，對(duì)難以鑒別的高血壓患者，應(yīng)建議去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷，排除繼發(fā)性高血壓，以免在臨床診治過(guò)程中造成誤診誤治延誤治療，給患者帶來(lái)不必要的麻煩。

高血壓是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)記載。因其多伴有頭痛、眩暈等癥狀，故中醫(yī)在治療高血壓的過(guò)程中，多將其歸類于頭痛或眩暈范籌進(jìn)行辨證論治。就頭痛或眩暈而言，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中只不過(guò)是某些疾病的一個(gè)癥狀，可見(jiàn)于多種疾病中，特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。而在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中則是作為兩種不同的單獨(dú)疾病進(jìn)行辨證論治。無(wú)論是頭痛抑或是眩暈在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中不一定都伴有高血壓，而在高血壓病的患者中，半數(shù)以上，甚至70%～80%都伴有頭痛或眩暈。在臨床實(shí)踐工作中，半數(shù)以上患者往往都以頭痛或眩暈來(lái)門診就醫(yī)，在測(cè)量血壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)血壓增高，方知是因高血壓而引發(fā)。可見(jiàn)高血壓病除血壓增高外，在沒(méi)有并發(fā)心腦血管疾病和腎臟損害的情況下，頭痛或眩暈是高血壓病的主要臨床表現(xiàn)。

高血壓的病因：根據(jù)高血壓的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為高血壓的病因主要以內(nèi)因?yàn)橹鳎浒l(fā)病多與肝、脾、腎關(guān)系密切，具體可歸納以下幾點(diǎn)：①情志失調(diào)：喜怒無(wú)以控，憂思不得解，驚恐無(wú)以制、悲憤無(wú)以釋，以致憂郁惱怒太過(guò)，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，郁久化火，肝陰耗傷，風(fēng)陽(yáng)易動(dòng)而致血壓升高。正如《類證治載·眩暈》所言：“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升；或由身心過(guò)動(dòng)，或由情志郁勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由年高腎液已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定。此情志之所傷、傷及臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、以致臟腑功能失調(diào)、而致經(jīng)絡(luò)不通、氣血津液凝滯，此乃血壓增高之使然也”。②飲食失節(jié)：資食肥甘厚味、辛辣黏膩、助濕生熱，傷及于脾。脾為后天之本，主運(yùn)化，喜燥而惡濕，傷之則運(yùn)化失職，而致水濕停滯、積聚生痰、痰濕阻滯而致血壓升高。③勞逸失度及房事過(guò)度：長(zhǎng)期過(guò)度疲勞，耗傷陰津，而致水虧火旺，水愈虧而火愈旺，火愈旺而水愈虧，二者互為因果，終致陰虛陽(yáng)亢，化火生風(fēng)而致血壓增高。長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)、喜逸而惡勞，導(dǎo)致身體過(guò)度肥胖，肥者多濕多痰，痰濕互結(jié)，阻滯經(jīng)遂，氣血運(yùn)行不暢而致血壓升高。房事過(guò)度、劫陰耗液，損傷腎精，致陰虛陽(yáng)亢、水不涵木而致血壓升高。

病機(jī)：高血壓之病因雖有上述多種，但其病理變化不外虛實(shí)兩端，虛者腎陰不足、髓?？仗摚缓径玛幪撽?yáng)亢，此為本虛標(biāo)實(shí)。實(shí)者為肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)、火、痰、瘀皆可至此。高血壓其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)，尤以肝臟最為密切。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，其性主動(dòng)主升，若肝腎陰虛、水不涵木、陰不維陽(yáng)，則陽(yáng)亢于上?；蚋螝庖钟簦艟没?；或氣火暴升，上沖頭竅而引發(fā)高血壓。脾為后天之本、氣血生化之源，其性喜燥而惡濕，傷之則失健運(yùn)之職，因之聚濕而生痰，痰濁中阻，或風(fēng)陽(yáng)夾痰上擾，均可導(dǎo)致血壓升高?？傊?，高血壓病機(jī)繁雜，特別是合并心腦血管、腎臟病或糖尿病時(shí)，其臨床表現(xiàn)往往陰陽(yáng)混淆、虛實(shí)夾雜，臨床辨治非常棘手，可謂中醫(yī)臨床之疑難大癥。

證治分類：①肝陽(yáng)上亢：癥見(jiàn)眩暈、耳鳴、頭目脹痛，口苦、失眠多夢(mèng)，遇煩勞郁怒而加重。甚則撲倒、顏面潮紅、急躁易怒、肢麻震顫、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦或數(shù)。血壓多在160mmHg以上，常隨情緒波動(dòng)而血壓升高，甚至達(dá)到180mmHg以上。證機(jī)概要：肝陽(yáng)化風(fēng)、風(fēng)陽(yáng)動(dòng)蕩、上擾清竅。治法：平肝潛陽(yáng)、清火熄風(fēng)。代表方：天麻鉤藤飲加減，本方平肝潛陽(yáng)清火熄風(fēng)，可用于肝陽(yáng)上亢、風(fēng)陽(yáng)上擾之高血壓癥。②肝腎陰虛：頭暈頭痛、腰膝酸軟，少寐多夢(mèng)，健忘、兩目干澀、視物模糊、或遺精滑泄、或咽干口燥、五心煩熱、色紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)。辨證概要：肝腎陰虛、水不涵木、肝陽(yáng)上亢。治法：滋補(bǔ)肝腎、育陰潛陽(yáng)。代表方：杞菊地黃丸加減，本方補(bǔ)益肝腎、滋水涵木，可用于肝腎陰虛、水不涵木、肝陽(yáng)偏亢而導(dǎo)致的高血壓癥。③痰濕中阻：眩暈、頭痛、頭重昏蒙、胸悶惡心、嘔吐痰涎、食少多寐、舌苔白膩，脈濡滑。此證多見(jiàn)于素體肥胖、脾虛濕盛之人。證機(jī)概要：脾虛濕盛、聚濕生痰、痰濁中阻。治法：化痰利濕、健脾和胃。代表方：半夏白術(shù)天麻湯。本方燥濕化痰、平肝熄風(fēng)，用于治療脾虛濕盛、風(fēng)痰上擾之高血壓。④脾腎陽(yáng)虛：形體肥胖、顏面虛浮、神疲嗜臥、氣短乏力、腹脹便溏、自汗氣喘、動(dòng)則更甚；畏寒肢冷、下肢浮腫、夜尿頻多，舌淡胖、苔薄白、脈沉細(xì)。此證多見(jiàn)于高血壓中晚期，或合并腎病、糖尿病，由陰損及陽(yáng)所致。證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛、氣化不行、水飲停聚。治法：溫補(bǔ)脾腎、利水化飲。代表方：真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減。前方溫陽(yáng)利水，后方健脾利濕、溫陽(yáng)化飲，兩方合用，共奉溫補(bǔ)脾腎、利水化飲之功。⑤陰陽(yáng)兩虛：此證多由肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢逐步發(fā)展而成，多見(jiàn)于高血壓中晚期。陰損及陽(yáng)，或合并心腦血管及腎臟損傷時(shí)常見(jiàn)此證，臨床表現(xiàn)以腎陽(yáng)虛衰者居多，除肝腎陰虛表現(xiàn)外，兼有形寒肢冷、腰膝酸軟、精神萎靡或兼見(jiàn)浮腫、舌淡、苔白、脈沉弱細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：陰損及陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛。治法：滋陰潛陽(yáng)，平肝熄風(fēng)。代表方：金貴腎氣丸加減；方用六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎；加桂附溫補(bǔ)腎陽(yáng)，主治陰陽(yáng)兩虛、夜尿頻多、腰膝酸軟、形寒肢冷、面色黧黑等癥。兼肝陽(yáng)上亢者，加天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)。

總之，在治療高血壓病過(guò)程中平肝、潛陽(yáng)、熄風(fēng)、清熱、化痰貫穿始終，可見(jiàn)高血壓病機(jī)以肝陽(yáng)上亢、化火生風(fēng)、風(fēng)痰上擾者為常。其他諸癥則為常中之變。在合并心腦血管及腎臟病時(shí)，因其病癥復(fù)雜，常累及多個(gè)臟腑及器官，形成陰陽(yáng)混淆、虛實(shí)夾雜之癥，在臨床治療過(guò)程中，需分清主次、圓機(jī)活法，遣方用藥緊扣病機(jī)，方不致誤，同時(shí)根據(jù)病情變化，觀其脈癥、知犯何逆、隨癥治之。

高血壓的預(yù)防

針對(duì)高血壓發(fā)病因素，主要有以下幾種。

調(diào)情志：保持樂(lè)觀向上精神，控制情緒、排解憂思，釋放悲憤。始終保持心情愉悅。

節(jié)飲食：慎食肥甘油膩、辛辣厚味，保持低鹽飲食，常食清淡、多食素食。戒煙限酒，保持良好的飲食習(xí)慣。

慎起居，要按時(shí)睡眠，定時(shí)起床，起居有時(shí)、飲食有節(jié)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

適勞逸：避免勞累過(guò)度，保持精神放松。適當(dāng)參加體育鍛煉、保持精力充沛。

度房事：節(jié)制情欲、房事有節(jié)，切勿恣情縱欲、劫陰耗液、損傷腎精。

高血壓的防治是一項(xiàng)長(zhǎng)期而持久的社會(huì)工程，作為基層醫(yī)生責(zé)任重大。對(duì)易發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)人群，要實(shí)施高血壓危險(xiǎn)因素控制，對(duì)高血壓要做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。高血壓是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期治療，作為醫(yī)生，要指導(dǎo)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。同時(shí)要堅(jiān)持治療原則，一旦病機(jī)確定，能夠守方治療，不要輕易改弦易轍。發(fā)生兼證、隨癥加減。如能將中西醫(yī)結(jié)合起來(lái)防治高血壓病，則高血壓的防治有望矣。