洋藥的生意

合資品牌洋貨高價(jià)的背后是一種“品質(zhì)保證”的話語(yǔ)權(quán)，而在醫(yī)療保健領(lǐng)域這種話語(yǔ)權(quán)基本掌控在專業(yè)人士手中。

洋貨=高價(jià)，在嬰兒配方奶粉行業(yè)此風(fēng)甚為熾烈，國(guó)家發(fā)改委最近啟動(dòng)的針對(duì)奶粉業(yè)的“反壟斷調(diào)查”，進(jìn)入調(diào)查范圍的6家企業(yè)5家是洋奶粉，據(jù)媒體稱，40元人民幣成本的洋奶粉，銷售給消費(fèi)者的時(shí)候價(jià)格暴漲到200元人民幣以上。

洋奶粉“壟斷”地位從根本上說(shuō)是國(guó)內(nèi)奶企的一系列質(zhì)量丑聞甚至犯罪行為奉與的，大半因?yàn)閲?guó)內(nèi)產(chǎn)品質(zhì)量本身不硬，愛(ài)子心切、擔(dān)驚受怕的媽媽們只好不惜一切代價(jià)求諸洋奶粉。

價(jià)格畸高而消費(fèi)者無(wú)力判斷、無(wú)權(quán)自主的另外一個(gè)領(lǐng)域是醫(yī)藥，準(zhǔn)確地說(shuō)是藥品和醫(yī)療器械。而這個(gè)領(lǐng)域中的洋貨占據(jù)壓倒性價(jià)格優(yōu)勢(shì)的局面所持續(xù)的時(shí)間，比洋奶粉這種“突發(fā)性”獲得的機(jī)遇要久遠(yuǎn)得多。

洋藥昂貴

最近，一個(gè)相當(dāng)有特點(diǎn)的廣告上了央視的幾個(gè)頻道，一位穿白大褂的、被暗示為牙醫(yī)學(xué)博士的主角，用含有專業(yè)概念和不容置疑的話語(yǔ)向觀眾推薦一種抗牙過(guò)敏產(chǎn)品——舒斯達(dá)專業(yè)修復(fù)牙膏。舒斯達(dá)牙膏的供應(yīng)商在中國(guó)有個(gè)很響亮的名字：中美史克，全稱為中美天津史克制藥有限公司。

人們能夠記住中美史克與后面幾個(gè)幾乎是家喻戶曉的藥名是分不開的：芬必得、康泰克、腸蟲清等等。而中美史克的外方企業(yè)葛蘭素史克（GlaxoSmithKline），更是全球醫(yī)藥保健產(chǎn)品業(yè)名列前茅的巨頭?？偛吭趥惗氐母鹛m素史克與中國(guó)的合資企業(yè)早在1987年就成立了，是合資藥企資深巨頭。

世界藥業(yè)跨國(guó)巨頭，狂轟濫炸的廣告投放，隨之而來(lái)是不菲的價(jià)格，一支大號(hào)舒斯達(dá)專業(yè)修復(fù)牙膏在超市的售價(jià)為46元左右、中號(hào)的在36元左右。而國(guó)內(nèi)老牌抗敏牙膏冷酸靈的價(jià)格則要“冷酸”得多，一支中號(hào)冷酸靈不過(guò)6元左右，二者相差5倍以上。

合資品牌洋貨高價(jià)的背后是一種“品質(zhì)保證”的話語(yǔ)權(quán)，而在醫(yī)療保健領(lǐng)域這種話語(yǔ)權(quán)基本掌控在專業(yè)人士手中（除非接受者本人是專業(yè)人士）。

某種微妙的對(duì)話可能會(huì)在醫(yī)患之間進(jìn)行：

醫(yī)生：你自己選擇一下，是用進(jìn)口（合資）藥（器械）還是用國(guó)產(chǎn)藥（器械）？

患者：它們有什么區(qū)別嗎？

醫(yī)生：國(guó)產(chǎn)的便宜一些，但效果一般，副作用可能大一點(diǎn)。進(jìn)口（合資）的比較貴，但見效快，副作用小一些。

患者（沉吟）：……那就進(jìn)口的吧。

幾年前央視做過(guò)一期國(guó)內(nèi)肝膽外科泰斗吳孟超的專題，片中有一組鏡頭：吳老查房，觀察一位剛做完手術(shù)的患者，在看過(guò)輸液袋上的藥名之后，吳老有些不解地問(wèn)自己的學(xué)生：這種藥一天兩三支，用國(guó)產(chǎn)的三天才100多元，為什么用這么貴的？

有人認(rèn)為，進(jìn)口（合資）藥價(jià)格畸高并被大量采用，從而導(dǎo)致的患者過(guò)高期望值與實(shí)際療效之間的矛盾，是醫(yī)患沖突的誘因之一。

然而，洋藥的昂貴價(jià)格卻并非在中國(guó)一枝獨(dú)秀，各國(guó)概莫能外，在國(guó)內(nèi)藥價(jià)無(wú)非錦上添花了而已。在全球醫(yī)藥市場(chǎng)，所謂“專利藥”，也即受到研發(fā)專利保護(hù)的西方制藥巨頭生產(chǎn)的藥物，價(jià)格畸高一直是備受發(fā)展中國(guó)家詬病的話題。前任聯(lián)合國(guó)秘書長(zhǎng)安南曾經(jīng)與美國(guó)各大制藥企業(yè)的老板面談，請(qǐng)求他們降低非洲急需的治療艾滋病的藥物價(jià)格。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)家庭平均每年需要支付保險(xiǎn)公司賠付后的醫(yī)藥費(fèi)3000美元（約合1萬(wàn)8千元人民幣）。雅虎美國(guó)新聞上有一篇有趣的文章“5 Ways to Avoid Getting Ripped Off at the Doctor’ Office”（防止在醫(yī)生的辦公室被“撕碎”的五種招數(shù)），“撕碎”在中國(guó)應(yīng)為“被宰”，文中說(shuō)據(jù)2005年的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)因過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的花費(fèi)多達(dá)7千億（約等于4萬(wàn)2千億人民幣）美元左右，這其中應(yīng)該有高藥價(jià)的巨大貢獻(xiàn)。

吆喝高招

制藥是西方發(fā)達(dá)國(guó)家的優(yōu)勢(shì)產(chǎn)業(yè)之一，著名的跨國(guó)制藥巨頭基本都在美國(guó)、瑞士、德國(guó)等國(guó)家。比如美國(guó)的幾大藥廠輝瑞（Pfizer）、百時(shí)美施貴寶（Bristol-Myers Squibb）、禮來(lái)（Eli Lilly）、默克（Merck）、強(qiáng)生（Johnson Johnson （JJ）），瑞士的羅氏（Roche），德國(guó)拜耳制藥（Bayer AG），英國(guó)的葛蘭素史克（GlaxoSmithKline）、等等，中國(guó)的醫(yī)療界甚至患者對(duì)他們都是耳熟能詳。

盡管全球醫(yī)藥市場(chǎng)份額巨大，而全球制藥巨頭們卻并非相安無(wú)事，有幾個(gè)側(cè)面需要關(guān)照，一是針對(duì)疑難病癥的特殊和新型藥物研發(fā)成本極高，二是中高端藥品消費(fèi)主要市場(chǎng)集中在發(fā)達(dá)國(guó)家和有龐大消費(fèi)水平群體的新興經(jīng)濟(jì)體國(guó)家，三是對(duì)具體的病種而言，不同藥廠的產(chǎn)品需要面對(duì)同行業(yè)巨頭之間強(qiáng)大的同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)。

比較特殊的例外是某些具有獨(dú)當(dāng)一面的治療對(duì)象和效果的藥品，如果此藥物獨(dú)此一家別無(wú)分店，則意味著財(cái)源滾滾。比如美國(guó)輝瑞制藥的專利藥品、紅遍全球的治療男性不能或者說(shuō)增強(qiáng)男性能力的特殊藥物偉哥（Viagra，也譯萬(wàn)艾可、威爾剛）。美國(guó)原產(chǎn)的偉哥在中國(guó)的售價(jià)：一粒（100毫克）裝的偉哥售價(jià)128元，五粒（100毫克/粒）裝的售價(jià)459元，不可謂不昂貴，消費(fèi)者仍趨之若鶩。

偉哥的研發(fā)者，美國(guó)諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)得主弗雷德·穆拉德（Frid Murad）在廣州演講時(shí)曾經(jīng)風(fēng)趣地開玩笑“我讓世界各大藥廠賺了很多錢，他們把我的主意‘偷’去了?！比绻f(shuō)偉哥讓美國(guó)輝瑞制藥在此領(lǐng)域獨(dú)占鰲頭，獲利頗豐，那么弗雷德·穆拉德的另外一項(xiàng)發(fā)明則普惠于各家藥廠了。

讓穆拉德獲得1988年諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的科研成就并非是偉哥這樣的特殊“奇藥”，而是幾十年來(lái)在心腦血管疾病中應(yīng)用最普遍的，挽救了無(wú)數(shù)心肌梗死突發(fā)患者生命的普通藥物——硝基甘油，穆拉德的研究揭示了硝基甘油的作用機(jī)理。

各大藥廠都在生產(chǎn)硝基甘油，怎么把自己的產(chǎn)品銷售出去，也即讓消費(fèi)者買誰(shuí)的硝基甘油產(chǎn)品就得靠吆喝。

美國(guó)是藥品消費(fèi)大國(guó)，也是制藥強(qiáng)國(guó)，怎么把藥物推銷給消費(fèi)者是各大藥廠的必修功課。有統(tǒng)計(jì)表明，美國(guó)市場(chǎng)上有22000多種藥品，而市場(chǎng)份額的大頭集中在200種左右的熱銷品種，美國(guó)研究型藥廠每年花在促銷方面的費(fèi)用約占其銷售額的20%～30%。

藥品屬于特殊商品，推銷不是賣衣服那么簡(jiǎn)單，在藥品生產(chǎn)者和消費(fèi)者之間隔著一個(gè)專業(yè)群體——醫(yī)生。消費(fèi)者對(duì)病患與藥品之間的相互作用了解甚少或者就是“藥盲”，醫(yī)生的意見和處置具有決定性的作用，醫(yī)生的用藥指引等同于“圣旨”，病人基本只能言聽計(jì)從。

1997年以前，美國(guó)的處方藥廣告只能針對(duì)醫(yī)生群體，所以美國(guó)曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)專門針對(duì)醫(yī)生的專業(yè)電視網(wǎng)絡(luò)，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)播放各大藥廠的藥品廣告，1997年之后，美國(guó)政府開放了所謂DTC（Direct-To-Consumer）直接面對(duì)消費(fèi)者的處方藥廣告，專業(yè)電視網(wǎng)絡(luò)的存在基礎(chǔ)消失，所以醫(yī)用專業(yè)電視網(wǎng)絡(luò)的存在并不長(zhǎng)久。此后藥品廣告公開在公眾傳媒平臺(tái)傳播，美國(guó)藥品廣告內(nèi)容的策劃中，60%的內(nèi)容是針對(duì)醫(yī)生群體，30%才是針對(duì)普通消費(fèi)者，剩下的10%是二者兼有針對(duì)。

美國(guó)聯(lián)邦審計(jì)署曾經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1997年～2005年不到十年的時(shí)間內(nèi)，美國(guó)各大藥廠用于處方藥DTC廣告的費(fèi)用支出增加的幅度遠(yuǎn)超其用于研發(fā)新藥的費(fèi)用增加幅度，二者的增幅相差二倍，吆喝對(duì)藥廠的重要性昭然若揭。

世界上絕大多數(shù)國(guó)家，包括中國(guó)并不允許DTC廣告存在，僅有美國(guó)、新西蘭的DTC廣告合法。

在美國(guó)各大藥廠的促銷費(fèi)用支出里，廣告并不占大頭，占大頭的是銷售代表費(fèi)用，其中廣告費(fèi)用約為27%，銷售代表費(fèi)用約為70%，其余3%的促銷花費(fèi)是諸如電話營(yíng)銷之類的支出。

中國(guó)民眾對(duì)藥品的銷售代表也并不陌生，媒體上也不時(shí)曝出醫(yī)生和醫(yī)生們的上級(jí)從醫(yī)藥銷售代表手中拿回扣的丑聞。

客觀說(shuō)這種現(xiàn)象并非中國(guó)“特色”，早已是世界、特別是發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的潛規(guī)則，或者說(shuō)基本已經(jīng)屬于顯規(guī)則。

在藥品市場(chǎng)，醫(yī)生這個(gè)關(guān)口是無(wú)論如何也繞不開的，醫(yī)生在制藥商們多管齊下的信息轟炸和利益誘惑環(huán)境中何以應(yīng)對(duì)？

英國(guó)醫(yī)生兼科普作家本·哥達(dá)克里（Ben Goldacre）在其撰寫的《Bad Pharma》（藥廠惡習(xí)）中描述了醫(yī)生開藥的所謂“內(nèi)情”。

哥達(dá)克里認(rèn)為，一種藥物的生化原理和對(duì)疾病的治療效果，帶有“很大的隨意性和不確定性”，這一點(diǎn)連開藥的醫(yī)生都“搞不明白”。哥達(dá)克里認(rèn)為，制藥商在藥物廣告和說(shuō)明書中列舉的種種臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，“隱匿”了對(duì)藥物推廣不利的部分，有選擇地保留了有正面信息的東西，結(jié)果該藥物被這些數(shù)據(jù)包裝成了具有“天使般效果”的仙丹。藥物說(shuō)明書更像是一個(gè)軟性廣告，誘使醫(yī)生為病人開使用該藥的處方。

按哥達(dá)克里的觀點(diǎn)，醫(yī)生也是制藥業(yè)各種宣傳推廣伎倆的“被玩弄者”。而參與這種游戲的還不只藥品推銷員，他們僅是底層的小角色（盡管藥物銷售代表收入不菲，有中國(guó)媒體披露過(guò)個(gè)別已經(jīng)洗手不干的銷售代表的匿名爆料，說(shuō)干得好的年入以百萬(wàn)計(jì)）。

一些專業(yè)性極強(qiáng)的業(yè)務(wù)期刊和專業(yè)論壇會(huì)議，相關(guān)評(píng)審、撰稿人、學(xué)者、官員的意見和言論，也是醫(yī)生開藥的判斷依據(jù)。哥達(dá)克里披露，許多專業(yè)論文并非署名者所為，而是藥企雇傭的槍手的作品。

哥達(dá)克里舉例，一種叫斯它停（Statin）的用于防治心臟病發(fā)作的藥，全球有數(shù)百萬(wàn)人使用，但斯它停的種類較多，研究各種斯它停的療效差異本來(lái)對(duì)心臟病患者很有意義，但對(duì)藥企沒(méi)有任何商業(yè)價(jià)值，于是相關(guān)的論文和討論會(huì)數(shù)量為零。于是各種各樣的斯它停在藥商的推廣下都在被使用，醫(yī)生也稀里糊涂給病人開藥方，效果最好的那一種并沒(méi)有被篩選出來(lái)，就意味著有不少患者無(wú)法得到最有效的治療。

藥廠對(duì)醫(yī)生的處方施以專業(yè)化影響是一個(gè)側(cè)面，另外一個(gè)側(cè)面則是商業(yè)化社會(huì)必須面對(duì)的物質(zhì)誘惑力，大藥企在這方面無(wú)疑有更大的資源和能量。

貓和老鼠

7月，中國(guó)公安部發(fā)布消息，指稱跨國(guó)制藥巨頭葛蘭素史克（GlaxoSmithKline）GSK的中國(guó)區(qū)的多名高管被控制，公安部指出，有確鑿證據(jù)證明GSK涉嫌向醫(yī)生、醫(yī)院、政府官員行賄，以便推廣其藥品。行賄的形式包括直接支付酬金、旅行社參與的境外旅游、專業(yè)協(xié)會(huì)組織的論壇發(fā)放禮品等等。

之前，公安人員曾經(jīng)對(duì)GSK在中國(guó)的三處辦公機(jī)構(gòu)進(jìn)行搜查，包括GSK上海的辦公室。葛蘭素史克就搜查發(fā)表聲明，說(shuō)“對(duì)中國(guó)業(yè)務(wù)的內(nèi)部調(diào)查未發(fā)現(xiàn)任何賄賂或腐敗證據(jù)”。事件的起因據(jù)稱是一位GSK的雇員揭發(fā)GSK在中國(guó)的商業(yè)活動(dòng)存在不法行為。

由公安部高調(diào)公布此事的調(diào)查結(jié)果，令西方媒體也感到事情的嚴(yán)重性，公安部的指控認(rèn)為，葛蘭素史克為了在中國(guó)擴(kuò)大銷售額和提高銷售價(jià)格，向“一大批”可以提升公司業(yè)績(jī)的對(duì)象輸送賄賂和回扣，還涉嫌用特殊賬單開具增值稅發(fā)票的涉稅犯罪，而且嫌疑人已經(jīng)承認(rèn)指控。

一位被公安控制的GSK高管對(duì)記者坦言，GSK在華的唯一收入來(lái)源就是賣藥，而賣藥的各種各樣營(yíng)銷費(fèi)用（包括廣告和賄賂）要占到藥費(fèi)的20%-30%，舉例說(shuō)，進(jìn)口成本30元的“裸藥”，賣到患者手里可能翻10倍到300多元。

其實(shí)媒體和公眾倒也不必為這些跨國(guó)制藥巨頭在中國(guó)的賄賂行為大感驚訝，這也許就是制藥巨頭們?cè)谌蛩幤飞a(chǎn)銷售運(yùn)動(dòng)會(huì)的“自選動(dòng)作”。

一位知情人士匿名向英國(guó)某監(jiān)督機(jī)構(gòu)提供了一組照片，情景是一位藥企的高管在酒吧喝高了，爬上酒吧舞臺(tái)跳舞，而在擺滿了“像巖漿那樣噴涌而出的各色酒水”的酒桌旁邊，還坐著參加某次由藥廠出錢舉辦的“研討會(huì)”的醫(yī)生，在酒吧舉行的這次Party是會(huì)后的余興節(jié)目。

美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化程度全球第一，而在醫(yī)療美國(guó)市場(chǎng)上活躍的制藥巨頭為爭(zhēng)奪美國(guó)市場(chǎng)也必將付出頂級(jí)的代價(jià)。據(jù)一家數(shù)據(jù)分析公司Cegedim Strategic Data（舍基丁戰(zhàn)略數(shù)據(jù)）的判斷，每年各藥企花在向美國(guó)醫(yī)生推薦藥品方面的費(fèi)用支出約為240億美元（約合1500億人民幣）。而四大會(huì)計(jì)師事務(wù)所之一的德勤的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012年美國(guó)35%的醫(yī)生接受過(guò)藥企提供的免費(fèi)旅游或宴請(qǐng)，16%的美國(guó)醫(yī)生接受過(guò)藥企的咨詢費(fèi)，一般以參加研討會(huì)的演講費(fèi)形式支付。

美國(guó)醫(yī)師管理制度規(guī)定，醫(yī)師必須定期接受專業(yè)培訓(xùn)才能夠維持其執(zhí)業(yè)資格，而有意思的是，美國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認(rèn)證委員會(huì)（the Accreditation Council for Continuing Medical Education）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國(guó)有三分之一的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的資金來(lái)自藥企的贊助。

在這種全方位的滲透之下，藥廠和醫(yī)生形成了穩(wěn)固的利益同盟，其利益的疊加必然傳導(dǎo)到藥價(jià)上。美國(guó)醫(yī)療成本居高不下且還在不斷攀高，既增加了美國(guó)公民個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，也增加了美國(guó)政府的財(cái)政補(bǔ)貼支出，令歷屆美國(guó)政府苦惱不已，奧巴馬政府旨在壓低居高不下的醫(yī)療補(bǔ)貼支出力推的醫(yī)療改革方案，過(guò)程卻極為艱難。

在醫(yī)改的同時(shí)，美國(guó)政府顯然也注意到藥廠與醫(yī)生之間的利益糾葛，不斷加強(qiáng)監(jiān)管舉措，據(jù)悉作為醫(yī)改的配套舉措，美國(guó)政府還將推出一部新的“陽(yáng)光法案”增加監(jiān)管力度。在這部“陽(yáng)光法案”中，規(guī)定2014年9月30日之前，藥廠必須把針對(duì)醫(yī)生的開銷、研發(fā)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)生所持股權(quán)等信息上報(bào)到聯(lián)邦監(jiān)管機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫(kù)。

但是，有人指出，“陽(yáng)光法案”并沒(méi)有限制醫(yī)生與藥廠的關(guān)系（醫(yī)生可以參與藥廠持股），僅僅是要求披露信息。另外，法案并沒(méi)有涉及在藥品銷售中也控制著某些重要環(huán)節(jié)的群體，比如醫(yī)院行政管理人員、護(hù)士、藥劑師等，斬?cái)噌t(yī)藥二者的利益鏈條談何容易。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，最起碼讓醫(yī)生的處方情況公開了，也許能夠有一定的控制力。

美國(guó)司法部認(rèn)為，制藥業(yè)可能是最容易觸犯美國(guó)反賄賂法案的行業(yè)，按美國(guó)法律，只要是與雇主為國(guó)家的公營(yíng)機(jī)構(gòu)人員打交道的企業(yè)，涉及利益輸送就有可能涉嫌賄賂。藥企的推銷人員或高層每天都要與數(shù)以千計(jì)的醫(yī)生、醫(yī)院管理層、醫(yī)藥監(jiān)管官員打交道，涉嫌賄賂的風(fēng)險(xiǎn)極大。

2012年，偉哥的制造商輝瑞與美國(guó)司法部達(dá)成和解，支付6000萬(wàn)罰款了結(jié)一項(xiàng)涉嫌違反美國(guó)《反海外反腐敗法》（FCPA）的指控，該指控認(rèn)為，輝瑞在中國(guó)成立了醫(yī)生“俱樂(lè)部”，用于款待對(duì)輝瑞的藥品“情有獨(dú)鐘”且有相當(dāng)開藥量的中國(guó)醫(yī)生。輝瑞還在哈薩克斯坦與一家當(dāng)?shù)毓竞炇稹蔼?dú)家經(jīng)銷協(xié)議”，被認(rèn)為是繞開哈薩克斯坦政府批準(zhǔn)障礙的行為。

還有一種比較異類的賄賂交易發(fā)生在藥廠之間，從1984年開始，美國(guó)國(guó)會(huì)允許非專利藥廠與專利藥廠之間展開競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)質(zhì)就是允許非研發(fā)藥廠仿制原研發(fā)廠的產(chǎn)品，意在降低藥價(jià)，防止壟斷。財(cái)大氣粗的大藥企（一般也是專利藥生產(chǎn)商）干脆拿錢買斷其它藥廠，防止產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

2006年，研發(fā)治療嗜睡癥用藥莫達(dá)菲尼的美國(guó)制藥巨頭塞法隆公司（Cephalon），支付2億美元給Teva Pharmaceutical Industries、Barr Pharmaceuticals、 Ranbaxy、Mylan 四家非專利制藥廠，換取后者放棄仿制莫達(dá)菲尼的努力，在2012年之前不采取仿制行動(dòng)。據(jù)稱此舉保護(hù)了莫達(dá)菲尼的專利壟斷地位，而且保證了塞法隆公司在2006年全年44%的收入。華爾街方面對(duì)此交易持肯定態(tài)度，而聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)認(rèn)為此舉涉嫌壟斷，決定追究。