經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的超聲診斷價值

【摘 要】 目的：分析和總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的超聲圖像特點。方法：采用回顧性方法分析剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠經(jīng)陰道超聲檢查的二維，彩色多普勒超聲圖像，與手術(shù)及病理結(jié)果對照分析。結(jié)果：聲像圖表現(xiàn)分三種類型：瘢痕處單純孕囊型、瘢痕處包塊型及孕囊部分位于瘢痕處型。結(jié)論：經(jīng)陰道超聲檢查是診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的首選和最佳方法，掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的聲像圖特點及鑒別診斷要點，可提高正確診斷率，減少誤診率。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰道超聲檢查；剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕；異位妊娠

【中圖分類號】 R445.1 【文獻標識碼】 B

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位異位妊娠的發(fā)生率也在增加，由于其可能發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，嚴重危及孕婦生命，臨床診斷有一定難度，其確診主要依靠超聲?，F(xiàn)將本院近年來診斷的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠進行回顧性分析，討論其聲像圖特點以及經(jīng)陰道超聲診斷的價值。

1 資料及方法

1.1 研究對象 2009年9月-2013年9月我院住院治療的19例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，年齡24～35歲，平均29歲。均經(jīng)超聲、血尿HCG，病理及手術(shù)四種方法中的兩種或三種證實。

1.2 儀器及方法 采用東軟Flying彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5-12MHz。所有患者均經(jīng)陰道超聲檢查，應(yīng)用二維超聲觀察子宮、雙側(cè)附件區(qū)及盆腔情況；應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）及脈沖多普勒（PW）觀察包塊血流情況。

2 結(jié)果

18例經(jīng)陰道超聲提示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，經(jīng)保守治療或介入治療后血尿HCG轉(zhuǎn)為正常；1例誤診為宮腔內(nèi)殘留物。超聲聲像圖特征：（1）剖宮產(chǎn)瘢痕處單純孕囊型6例，表現(xiàn)為孕囊位于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，部分孕囊內(nèi)可見卵黃囊、胎芽及原始心管搏動，孕囊較大時，可明顯向子宮外凸起，孕囊與子宮漿膜層間的肌壁變?。ㄗ畋√?.1-0.4cm）。CDFI顯示孕囊周邊的切口肌層內(nèi)可見豐富低阻血流。（2）剖宮產(chǎn)瘢痕處包塊型8例，表現(xiàn)為子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處見混合回聲團，團塊內(nèi)可見不規(guī)則無回聲、低回聲及等回聲區(qū)，團塊與子宮漿膜層間的肌層常明顯變薄，甚至菲薄或肌層缺失，CDFI顯示團塊周邊血流較豐富，低阻血流為主。（3）孕囊部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕處型4例，表現(xiàn)為孕囊的一部分位于瘢痕處，另一部分或大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的宮腔內(nèi)，當(dāng)宮頸機能不全時，另一部分或大部分也可位于宮頸管內(nèi)，表現(xiàn)為孕囊伸入或者附著于瘢痕處，伸入瘢痕內(nèi)的孕囊部分明顯變形成銳角，或孕囊明顯被拉長，瘢痕處肌層變薄。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠全稱子宮下段剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），指妊娠物完全或部分位于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕處，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包繞。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其發(fā)生率逐年上升，達0.45%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%[1]。子宮下段剖宮產(chǎn)切口處，即子宮解剖學(xué)的峽部，該部分在非妊娠狀態(tài)下長約1cm，峽部組織學(xué)特征為缺乏豐富的肌層組織，因此收縮力差，出血后不易止血[2]。如處理不當(dāng)易導(dǎo)致大出血、子宮下段破裂等并發(fā)癥，嚴重危及孕婦生命，因此提高對本病的認識，早期診斷，正確選擇治療方法非常關(guān)鍵。

經(jīng)陰道超聲在聲像圖中能夠清楚地顯示孕囊或混合性團塊的位置、與切口的關(guān)系、與子宮前壁肌層血流分布的狀況，更準確測量肌層厚度，其優(yōu)勢是普通的經(jīng)腹部超聲無法比擬的。依據(jù)超聲特點，其聲像圖表現(xiàn)歸為三種類型：I、剖宮產(chǎn)瘢痕處單純孕囊型；II、剖宮產(chǎn)瘢痕處包塊型；III、孕囊部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕處型。其中I型由于妊娠囊位于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處，孕囊較大時可向子宮外凸起，易于識別，不易誤診。II型于瘢痕處可見一混合回聲團。此型多由于之前誤診為宮內(nèi)早孕，行不恰當(dāng)藥流或人流術(shù)后，瘢痕處妊娠物殘留合并出血，形成局部囊實性或?qū)嵭园鼔K；少數(shù)也可為胚胎發(fā)育不良所致?；颊叱１憩F(xiàn)為陰道持續(xù)少量出血，或清宮后間斷性大出血。由于此型超聲表現(xiàn)多樣，對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠認識不足時可能誤診為宮內(nèi)妊娠胚胎殘留。本院一例誤診就為此型。III型的孕囊一部分位于瘢痕處，另一部分或大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕旁的宮腔內(nèi)。此型亦容易誤診，特別當(dāng)孕囊較大時，孕囊所占宮腔的面積較大，視線容易轉(zhuǎn)移至觀察孕囊內(nèi)的卵黃囊、胎芽及原始心管搏動，結(jié)果僅提示孕囊位置位于宮腔下段，而忽略了孕囊可能有一少部分位于剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕內(nèi)，不過此型由于孕囊有部分位于切口瘢痕內(nèi)，孕囊的形態(tài)會改變，伸入瘢痕內(nèi)的孕囊部分明顯變形成銳角，或孕囊明顯被拉長。所以但凡遇到孕囊位置偏低，孕囊形態(tài)又不規(guī)則的時候，應(yīng)仔細觀察，避免誤診。

總之，經(jīng)陰道超聲對診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠具有明顯優(yōu)勢，是早期明確診斷的首選方法，且在保守療法中的定期隨診觀察中也非常必要。由于此病可能發(fā)生的并發(fā)癥及其兇險，早期診斷和正確處理至關(guān)重要，對于有剖宮產(chǎn)史的患者，應(yīng)警惕瘢痕妊娠的可能性，超聲醫(yī)師應(yīng)對本病有足夠的認識，方可對不典型超聲圖像做出正確判斷，減少誤診率。

參考文獻

[1] Seow KW，Lmang LW，Lin YLL，et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

[2] Jarkovic D，Hillaby K，Woelfe B，etal.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine Segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.