麻醉后寒戰(zhàn)的最新研究進(jìn)展

【摘 要】 寒戰(zhàn)是機(jī)體為了抵御外界寒冷刺激而產(chǎn)生的肌肉收縮和痙攣性發(fā)抖，是機(jī)體維持正常體溫，保證正常生理功能的一個(gè)重要方法。在現(xiàn)實(shí)生活中，引起寒戰(zhàn)的原因有很多，如氣溫、疾病、藥物、麻醉、手術(shù)等。本文主要對(duì)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生原因、影響因素、處理措施以及預(yù)防方法做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 麻醉；手術(shù)；寒戰(zhàn)；低溫

【中圖分類號(hào)】 R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

近年來，越來越提倡麻醉舒適醫(yī)療[1]，即醫(yī)務(wù)人員使用一定的藥物和技術(shù)方法，讓病人在安全無痛苦的狀態(tài)下接受醫(yī)學(xué)檢查及治療。寒戰(zhàn)作為麻醉后的一個(gè)常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)65%[2]，并且寒戰(zhàn)發(fā)生時(shí)肌肉收縮、顫動(dòng)，機(jī)體代謝增加、耗氧增加，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致低氧血癥和乳酸中毒，還會(huì)升高眼壓、顱內(nèi)壓和血糖，其嚴(yán)重影響了手術(shù)患者術(shù)中呼吸和循環(huán)的維持，以及術(shù)后生理和心理的恢復(fù)。因此，預(yù)防和治療麻醉后寒戰(zhàn)是一個(gè)迫切需要解決的問題。以下主要從麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生原因、影響因素、處理措施、預(yù)防方法四個(gè)方面對(duì)這一問題進(jìn)行闡述。

1 麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生原因

1.1 低溫：低溫是麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生的主要原因[3] 寒戰(zhàn)是機(jī)體對(duì)體溫降低的一種防御反應(yīng)，當(dāng)體溫低于下丘腦調(diào)節(jié)的溫度時(shí)就可能會(huì)誘發(fā)寒戰(zhàn)。能使體溫降低的因素有很多：①手術(shù)室環(huán)境溫度過低，特別是在寒冷季節(jié)室內(nèi)溫度不能控制時(shí)；②輸注藥物和液體的溫度過低，術(shù)中使用過冷的沖洗液，消毒液溫度過低；③麻醉患者產(chǎn)熱和散熱均增加；④術(shù)中患者體表暴露過多導(dǎo)致體溫下降等。⑤一些疾病，如外傷性腦損傷、心臟驟停等，需要降低體溫輔助治療。

1.2 藥物

1.2.1 瑞芬太尼 瑞芬太尼是現(xiàn)今術(shù)中維持鎮(zhèn)痛最常用的一種鎮(zhèn)痛藥。已經(jīng)有研究表明[4]，患者在中止輸注瑞芬太尼后會(huì)產(chǎn)生寒戰(zhàn)，并且與其它阿片類藥物相比，其引起寒戰(zhàn)的發(fā)生率最高。

1.2.2 吸入麻醉藥 術(shù)中維持使用吸入麻醉藥后40%～60%的患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，全憑靜脈麻醉的病人術(shù)后溫度的降低低于全憑吸入和靜吸復(fù)合麻醉的病人。

1.2.3 其它 剖宮產(chǎn)術(shù)中靜脈使用大劑量縮宮素會(huì)使寒戰(zhàn)的發(fā)生率增加[5]。

1.3 疼痛 有很多觀點(diǎn)認(rèn)為疼痛和麻醉后寒戰(zhàn)有著密切的聯(lián)系。術(shù)后給予利多卡因、雷莫司瓊、地塞米松，在減少疼痛的同時(shí)能降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率[6]。但在LEOPOLD對(duì)麻醉后寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素做的logistic回歸分析中排除了疼痛這一因素。因此，疼痛是否是引起麻醉后寒戰(zhàn)的原因還有待進(jìn)一步的研究。

2 麻醉后寒戰(zhàn)的影響因素

2.1 病人自身因素 已有研究表明[7]，年輕患者產(chǎn)生寒戰(zhàn)的機(jī)率高于老年患者，體型瘦小的患者高于肥胖患者，焦慮患者高于非焦慮患者。

2.2 麻醉方式 與全身麻醉相比，區(qū)域麻醉更容易發(fā)生麻醉后寒戰(zhàn)。這兩種麻醉方式引起寒戰(zhàn)的機(jī)制是不同的。

2.2.1 區(qū)域麻醉 其機(jī)制可能是椎管內(nèi)麻醉后，被阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，熱量經(jīng)皮膚大量丟失，導(dǎo)致中心溫度低于下丘腦溫度，引起寒戰(zhàn)，其發(fā)生率達(dá)到了26%-74%[8]。

2.2.2 全身麻醉 寒戰(zhàn)多出現(xiàn)在全麻蘇醒恢復(fù)期，發(fā)生率有3.5%～70%[8]。其原因可能是全麻期間患者無意識(shí)，全麻藥抑制體溫調(diào)節(jié)并松弛肌肉，降低了寒戰(zhàn)閾值；而蘇醒恢復(fù)期，藥物作用逐漸消退，寒戰(zhàn)閾值恢復(fù)，一旦體溫下降就會(huì)引發(fā)寒戰(zhàn)。

2.3 手術(shù)因素 骨科手術(shù)、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)和術(shù)中出血過多都會(huì)增加麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。其原因可能是骨科手術(shù)使用的骨粘合劑是致熱源；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，使得細(xì)胞因子釋放增多；術(shù)中出血多，大量輸血、輸液，增加了外源性致熱源輸入的機(jī)會(huì)，都可上升體溫調(diào)定點(diǎn)，從而引發(fā)寒戰(zhàn)。

3 麻醉后寒戰(zhàn)的處理措施

3.1 保溫 當(dāng)麻醉后出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)，首先應(yīng)采取的措施就是保溫：①皮膚保暖：皮膚表面是熱量散失的主要部位，短小手術(shù)使用棉被和手術(shù)單等覆蓋非手術(shù)區(qū)域，較大手術(shù)可使用循環(huán)水墊和壓縮空氣保暖器。②減少機(jī)體散熱：調(diào)整手術(shù)間及吸入氣體的溫度濕度，減少患者術(shù)中體表、氣管和食管內(nèi)的蒸發(fā)散熱。③輸入液體預(yù)熱：使用液體加溫器，加熱術(shù)中需要使用的晶體液、膠體液、庫存血以及體腔沖洗液后再使用，將熱交換所引起的熱量散失降到最低。其次，非全麻患者應(yīng)輔助吸氧，以保證機(jī)體有充足的氧供，避免低氧血癥的發(fā)生。

3.2 藥物 現(xiàn)今使用的抗寒戰(zhàn)藥都不是特異性針對(duì)寒戰(zhàn)治療的，而是在其原有的藥理作用之外可以減輕寒戰(zhàn)的癥狀和產(chǎn)生。

3.2.1 中樞鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥嗎啡、芬太尼、哌替啶[9]和非阿片類藥曲馬多[10]等。阿片類藥主要通過激活μ阿片受體或κ阿片受體起作用，而哌替啶還能激活和α2腎上腺素受體、拮抗NMDAR，使得其抗寒戰(zhàn)作用較明顯。曲馬多則通過促進(jìn)5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的釋放、減少作用于大腦的α2受體和抑制疼痛信號(hào)的傳遞，控制寒戰(zhàn)。

3.2.2 NMDAR拮抗劑 氯胺酮治療寒戰(zhàn)的最佳劑量為0.23mg/kg，其能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗NMDAR、激活κ阿片受體、抑制單胺類物質(zhì)的重吸收和全身麻醉作用，藥理機(jī)制非常復(fù)雜[11]。劉等研究發(fā)現(xiàn)[12]，小劑量硫酸鎂（10mg/kg）能抑制硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)。

3.2.3 α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑 有研究表明，可樂定[10]能抑制麻醉后寒戰(zhàn)；圍術(shù)期使用右旋美托咪啶[13]能顯著減少脊髓麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，并能為病人提供舒適的鎮(zhèn)靜。

3.2.4 5-HT受體拮抗劑 昂丹司瓊[14]能預(yù)防全身麻醉婦科手術(shù)術(shù)后寒戰(zhàn)；麻醉前使用格拉司瓊[15]可降低小孩脊髓麻醉后寒戰(zhàn)。

3.2.5 擬膽堿藥 毒扁豆堿是經(jīng)典的可逆性膽堿酯酶抑制劑，可促進(jìn)AD和NE的釋放，作用于下丘腦，間接參與體溫調(diào)節(jié)。

3.2.6 中樞興奮藥 代表藥為多沙普倫[16]，小劑量靜脈緩慢滴注可興奮呼吸中樞，加速麻醉后大腦的恢復(fù)，建立正常的脊髓反射，減少麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

3.2.7 激素 氫化可的松[17]、地塞米松[6]能降低全身麻醉后寒戰(zhàn)。

3.2.8 肌松劑 使用肌松藥松弛肌肉后可控制寒戰(zhàn)，如維庫溴銨和阿曲庫銨等。

4 麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防方法

4.1 預(yù)先做好保溫措施 由于圍術(shù)期低體溫會(huì)增加麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率[18]，因此在麻醉誘導(dǎo)期要進(jìn)行充分的皮膚表面保溫，預(yù)先調(diào)整手術(shù)室溫度至25℃、濕度在40%-60%之間，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；預(yù)熱術(shù)中需輸入的液體和沖洗液；在消毒合格的前提下，盡量縮短手術(shù)消毒的時(shí)間，盡快鋪蓋無菌手術(shù)單，最大程度的降低患者術(shù)前體溫丟失的機(jī)率。

4.2 預(yù)先用藥 在圍術(shù)期可預(yù)先使用一些治療寒戰(zhàn)的藥物，如曲馬多、右旋美托咪啶、昂丹司瓊等。還可預(yù)防使用前列腺素E1（PGE1）和復(fù)方氨基酸等產(chǎn)熱藥物[19]，降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

5 小結(jié)

隨著科技的進(jìn)步，危重疑難病人和復(fù)雜的麻醉、手術(shù)會(huì)越來越多，麻醉后寒戰(zhàn)的治療就成了一個(gè)亟待解決的問題。由于其影響因素過多，所以現(xiàn)今的處理效果還不夠理想。我們要從其發(fā)病機(jī)制著手研究，找尋一些更佳的治療藥物，更要著重研究預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生的方法，直接從根源上制止寒戰(zhàn)的出現(xiàn)，為病人提供一個(gè)更舒適的治療環(huán)境。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊承祥.麻醉與舒適醫(yī)療[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011： 137.

[2] Witte DJ， Daniel Scsaler. Preoperative Shivering[J]. Anesthesiolog，2002，96：467-484.

[3] Pitoni S， Sinclair H L， Andrews P J D. Aspects of thermoregulation physiology [J]. Current opinion in critical care， 2011， 17（2）： 115-121.

[4] Nakasuji M， Nakamura M， Imanaka N， et al. An intraoperative small dose of ketamine prevents remifentanil-induced postanesthetic shivering [J]. Anesthesia Analgesia， 2011， 113（3）： 484-487.

[4] 錢家文.剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉后寒戰(zhàn)原因分析及處理[J].中外健康文摘，2011，8（4）.

[5] Song Y K， Lee C. Effects of ramosetron and dexamethasone on postoperative nausea，vomiting，pain，and shivering in female patients undergoing thyroid surgery [J].Journal of anesthesia，2013，27（1）：29-34.

[6] Haque M F， Rashid M H， Rahaman M S， et al. Comparison between tramadol hydrochloride nalbuphine hydrochloride in the treatment of per-operative shivering after spinal anaesthesia[J]. Mymensingh medical journal： MMJ， 2011， 20（2）： 201.

[7] 莊心良，曾因明.陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003.923.

[8] Dabir S， Jahandideh M， Abbasinazari M， et al. The efficacy of a single dose of pethidine， fentanyl and morphine in treating postanesthesia shivering [J]. Pak. J. Pharm. Sci， 2011， 24（4）： 513-517.

[9] Bansal P， Jain G. Control of shivering with clonidine， butorphanol， and tramadol under spinal anesthesia： a comparative study [J]. Local and regional anesthesia， 2011， 4： 29.

[10] Norouzi M， Doroodian M R， Salajegheh S. Optimum dose of ketamine for prevention of postanesthetic shivering； a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial[J]. Acta anaesthesiologica Belgica， 2011， 62（1）： 33.

[11] 劉文東，丁紅彬，付紅霞，等.小劑量硫酸鎂用于硬膜外阻滯后寒戰(zhàn)的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（8）：929-930.

[12] Usta B， Gozdemir M， Demircioglu R I， et al. Dexmedetomidine for the prevention of shivering during spinal anesthesia [J]. Clinics， 2011， 66（7）： 1187-1191.

[13] Asl M E， Isazadehfar K， Akhavanakbari G， et al. The Effect of Ondansetron in Prevention of Postoperative Shivering after General Anesthesia in Gynecological Surgery [J]. Iranian Red Crescent Medical Journal， 2012， 14（5）： 316.

[14] Eldaba A A， Amr Y M. Premedication with granisetron reduces shivering during spinal anaesthesia in children [J]. Anaesthesia and intensive care， 2012， 40（1）： 150-153.

[15] 王燕瓊，李兵，蘇綱，等.多沙普侖用于治療闌尾切除術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的效果觀察[J].Fertil Steril，2009，20（73）：1063.

[16] Pawar M S， Suri N， Kaul N， et al. Hydrocortisone reduces postoperative shivering following day care knee arthroscopy [J]. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie， 2011， 58（10）： 924-928.

[17] Moola S， Lockwood C. Effectiveness of strategies for the management and/or prevention of hypothermia within the adult perioperative environment [J]. International Journal of Evidence Based Healthcare， 2011， 9（4）： 337-345.

[18] Stefani H A， Botteselle G V， Zukerman-Schpector J， et al. Synthesis， anti-inflammatory activity and molecular docking studies of 2， 5-diarylfuran amino acid derivatives [J]. European journal of medicinal chemistry， 2012，47：52-58.