腕管綜合征的診斷進(jìn)展

【摘 要】 腕管綜合征（CTS）是常見(jiàn)的周圍神經(jīng)病，是正中神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的一組臨床癥狀。目前診斷CTS的金標(biāo)準(zhǔn)為電生理檢查。高頻超聲和磁共振等影像學(xué)技術(shù)為CTS的診斷提供了新方法，能有效提高CTS診斷的敏感性和特異性。

【關(guān)鍵詞】 腕管綜合征；正中神經(jīng)；診斷；綜述

【中圖分類號(hào)】 R686 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

Advance in Diagnosis for Carpal

Lu Yuji Meng Zengdong

（1 Affiliated Kunhua Hospital of Kunming Medical University， Kunming，Yunnan，650000，

2 First People's Hospital emergency trauma， Kunming， Yunnan ，650000）

【Abstract】 Carpal tunnel syndrome （CTS） is a common peripheral neuropathy， which include a series of symptoms results from median nerve injury. Electrical physical examination is the gold standard for diagnosis of CTS. More new technology， such as high frequencyultrasound and magnetic resonance imaging， provides more information for the diagnosis of CTS.

【Keywords】 carpal tunnel syndrome；median nerve；diagnosis；review

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最為常見(jiàn)的一種，是由于多種原因?qū)е峦蠊軌毫υ龈撸猩窠?jīng)受壓后引起腕部以下正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙的一系列癥候群。各年齡段均可發(fā)病，好發(fā)年齡為30歲～60歲，男女發(fā)病比例為3：7[1]，發(fā)病人數(shù)約占世界人口的8%[2]，且有逐年增高的趨勢(shì)。如不及早診治，會(huì)造成暫時(shí)性或永久性殘疾，給個(gè)人及家庭甚至社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腕管綜合征基礎(chǔ)診斷方法為癥狀加體征。隨著神經(jīng)電生理學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各種新型檢查手段不斷推出，為臨床診斷CTS提供更多方法， 本文就腕管綜合征診斷方法做一綜述。

1 臨床資料

臨床診斷CTS的臨床表現(xiàn)多樣，典型病例通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)及體征即可做出初步臨床診斷。

1.1 臨床癥狀 （1） 感覺(jué)異常：是最常見(jiàn)的癥狀， 正中神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常（麻刺感、蟻?zhàn)吒校掷m(xù)或進(jìn)行性加重，以夜間為甚，活動(dòng)后可緩解。時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)大魚(yú)際肌肉無(wú)力。據(jù)統(tǒng)計(jì)約92%患者主訴手部有蟻?zhàn)吒谢蚵槟敬掏矗?夜間癥狀加重82%，主訴手指麻木60%，主訴手指笨拙或發(fā)硬43%，手指腫脹10%，指端麻木12.5%，魚(yú)際肌萎縮12.5%；（2）肌肉軟弱：輕度拇短展肌軟弱約44%，拇短展肌、拇對(duì)掌肌消瘦約21%；（3）營(yíng)養(yǎng)改變：拇指和食指間隙性發(fā)白和發(fā)紺，指尖出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍，嚴(yán)重者壞死。

1.2 體征 （1） 感覺(jué)障礙：感覺(jué)減退較為常見(jiàn)，多數(shù)為痛覺(jué)減退，以食指與中指的末節(jié)掌面為多；（2）肌力減退及肌萎縮：肌力減退以拇指展肌為主，1963年Garland認(rèn)為單憑此征即可確診。大魚(yú)際肌萎縮是重要體征，肌萎縮征約占13%。

2 一般檢查

Tinel征、屈腕試驗(yàn)、前臂正中神經(jīng)加壓試驗(yàn)、震動(dòng)覺(jué)檢查、腕背屈試驗(yàn)、拇短展肌肌力定量測(cè)定、止血帶試驗(yàn)、茚三酮出汗試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)檢測(cè)。

3 特殊檢查

3.1 關(guān)節(jié)鏡檢查 可以直觀了解神經(jīng)受壓的程度， 神經(jīng)有無(wú)變異等。該檢查法有一定創(chuàng)傷故不作為術(shù)前的常規(guī)檢查。

3.2 腕管內(nèi)壓力測(cè)定是較為準(zhǔn)確的檢查方法 術(shù)前及術(shù)后測(cè)定腕管內(nèi)壓，可作為CTS 確診及判斷手術(shù)減壓是否徹底的指標(biāo)。Chow提出術(shù)前休息位時(shí)腕管內(nèi)壓>2kPa， 主動(dòng)屈腕位時(shí)壓力>18kPa者可診斷CTS；術(shù)后休息位壓力<0.7kPa，主動(dòng)屈曲位壓力<2kPa，表示腕管完全松解[4]。但該檢查需在關(guān)節(jié)鏡下或手術(shù)時(shí)進(jìn)行，故不作為常規(guī)檢查。

3.3 神經(jīng)肌電圖（electroneuromyograph，ENMG） 應(yīng)用電子學(xué)儀器記錄肌肉靜止或收縮時(shí)的電，應(yīng)用電刺激檢查神經(jīng)、肌肉興奮及傳導(dǎo)功能的方法。通過(guò)該檢查可以確定經(jīng)元、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉本身的功能狀態(tài)。包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）和常規(guī)肌電圖（EMG）測(cè)定等；MNCV可測(cè)定神經(jīng)嵌壓的具體位置及神經(jīng)阻滯引起的動(dòng)作電位波幅變化，并可判斷壓迫的程度。EMG可提供神經(jīng)源損害的肌肉范圍。兩者結(jié)合有助于嵌壓征的定性、定位診斷。在診斷CTS中具有重要的價(jià)值。

3.3.1 在腕部測(cè)量正中神經(jīng)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 是CTS電生理診斷的主要手段，是目前CTS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。正中神經(jīng)的感覺(jué)成分在疾病早期已受累，表現(xiàn)為感覺(jué)傳導(dǎo)速度顯著下降。在臨床癥狀及體征符合CTS的患者中，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常者，加測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可以增加診斷陽(yáng)性率的10%[5]。據(jù)報(bào)道，該診斷的敏感性為49%～84%，特異性為95%～99%[6]。

3.3.2 CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)電生理診斷協(xié)會(huì)公布的分度標(biāo)準(zhǔn)為：（1）輕度：正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，拇指至腕<42m/s，中指至腕<44m/s；可有1指減慢或2指均減慢；腕部正中神經(jīng)至大魚(yú)際肌中段復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的潛伏期正常；（2）中度：正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，拇指至腕<42m/s，中指至腕<44m/s；可有1指或2指減慢，正中神經(jīng)末端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的潛伏期延長(zhǎng)>4m/s；（3）重度：正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度消失，正中神經(jīng)末端CMAP的潛伏期延長(zhǎng)或消失。

3.4 MRI 隨著MRI 軟硬件技術(shù)的發(fā)展，MR功能成像已應(yīng)用于外周神經(jīng)損傷中，在臨床早期直觀檢測(cè)神經(jīng)損傷部位、損傷程度、選擇治療方法、評(píng)價(jià)療效提供理論依據(jù)[7]。MRI對(duì)腕管有較高的分辨力， 能顯示腕管的解剖結(jié)構(gòu)，能正中神經(jīng)壓迫， 在發(fā)現(xiàn)CTS 病因的同時(shí)可觀察周圍骨性結(jié)構(gòu)的情況。MRI還可以明確術(shù)后腕管容積、正中神經(jīng)恢復(fù)的程度、術(shù)后瘢痕纖維組織壓迫正中神經(jīng)等情況，對(duì)于腕管內(nèi)腱鞘囊腫、腕骨骨折后的碎骨片、解剖變異等，MRI 均可提供明確的影像學(xué)證據(jù)，比電生理檢查能夠提供更多的鑒別診斷信息[8-10]，MRI不僅能清晰顯示腕管各解剖結(jié)構(gòu)，還能運(yùn)用擴(kuò)散張量成像（DTI）、Gd-DTPA 增強(qiáng)成像等方法，早期探測(cè)正中神經(jīng)的潛在病理狀態(tài)。但由于費(fèi)用相對(duì)較貴， 限制了其臨床中應(yīng)用。

3.4 1CTS的MRI表現(xiàn) 在T1W1、T2W1可觀測(cè)到正中神經(jīng)在腕管段以豌豆骨與橈骨遠(yuǎn)端層面增粗、腫脹明顯，所以采用這兩層面中的正中神經(jīng)面積比值計(jì)算正中神經(jīng)腫脹率（ MNSR）。Mesgarzadeh等計(jì)算正常人MNSR為1.1， 腕管綜合癥患者為2.4[11]。正中神經(jīng)在腕管內(nèi)變扁， 以鉤骨層面進(jìn)行明顯。Mesgarzadeh等測(cè)量正常人的正中神經(jīng)扁平率（ MNFR）為2.9， CTS 患者M(jìn)NFR 為3.8[12]。曾艷等對(duì)13名CTS患者M(jìn)RI表現(xiàn)分別進(jìn)行了MNSR和MNFR的測(cè)量。MNSR為1.45～3.13，平均為2.58，MNFR為2.83～5.21。平均MNFR 為4.07，與Mesgarzadch的研究結(jié)果基本相同[13]。

3.5 高頻超聲 目前，高頻超聲探頭的頻率已經(jīng)達(dá)到18MHz， 分辨率400 Lm，使其作為診斷外周神經(jīng)病變的又一檢查手段。高頻超聲可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)操作，較MRI 價(jià)廉簡(jiǎn)便。在形態(tài)學(xué)診斷方面較神經(jīng)電生理有優(yōu)勢(shì)。

3.5.1 測(cè)量指標(biāo)正中神經(jīng)的最大內(nèi)徑（D） 分別從橈尺關(guān)節(jié)水平、豌豆骨水平、鉤骨鉤水平進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量正中神經(jīng)橫徑（D1）、前后徑（D2）、橫截面積（CSA），進(jìn)而計(jì)算正中神經(jīng)的扁平率（FR=D1/D2）。膨脹率（SR）及鉤骨鉤水平橫截面上測(cè)量腕橫韌帶的掌側(cè)位移（PD）。研究表明，正中神經(jīng)CSA在豌豆骨水平測(cè)得值診斷價(jià)值最大[14，15]。吳道珠等研究報(bào)道，正中神經(jīng)CSA 增大對(duì)于診斷CTS 最有預(yù)測(cè)價(jià)值，正中神經(jīng)的截面積測(cè)定是診斷CTS的可靠方法[16]。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、進(jìn)步，新型的診斷手段、檢查方法推塵出新。這些方法各具特點(diǎn)，各有優(yōu)點(diǎn)，使用者需要了解其原理及方法，注意其各自的適應(yīng)證，結(jié)合患者的身體及經(jīng)濟(jì)情況合理搭配。爭(zhēng)取用最簡(jiǎn)潔的方法，最少的花費(fèi)獲得疾病的診斷及治療。

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