開放植骨治療脛骨遠端感染性骨缺損的臨床應(yīng)用

脛骨遠端創(chuàng)傷后感染性骨缺損在臨床較為多見，由于小腿中下段血供的特殊性，尤其是創(chuàng)傷后正常的血液供應(yīng)被破壞，易出現(xiàn)感染，嚴重者出現(xiàn)骨壞死骨不連。我科自2007年3月～2012年10月收治脛骨遠端感染性骨缺損病人12例，采用擴創(chuàng)、外固定，Ⅰ期開放植骨負壓VSD吸引治療，效果較理想。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例；年齡19～55歲，平均37歲。受傷至本次植骨手術(shù)時間為1～15個月，平均8個月。初次創(chuàng)傷均為脛骨遠端開放性粉碎性骨折，其中在當?shù)蒯t(yī)院行切開復(fù)位內(nèi)固定治療9例，外固定架固定治療3例。本次入院前均存在小腿骨缺損骨不連及軟組織缺損，全部病例合并感染，其中8例初次細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，3例連續(xù)三次培養(yǎng)陰性，1例連續(xù)二次培養(yǎng)無菌生長，第三次培養(yǎng)陽性。

1.2 手術(shù)方法 入院后完善相關(guān)檢查，排除糖尿病，行分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，詳細記錄軟組織及骨缺損大小，常規(guī)創(chuàng)面換藥，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，術(shù)前靜脈應(yīng)用敏感抗生素5～7d。所有病人麻醉方法為：連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中首先徹底清創(chuàng)，用雙氧水清洗創(chuàng)面，用等滲鹽水連接高壓脈沖槍反復(fù)加壓沖洗病灶，再用碘伏浸泡病灶10min，最后用脈沖槍再次反復(fù)加壓沖洗病灶。原有鋼板內(nèi)固定的病人必須取出所有內(nèi)固定裝置（鋼板及螺釘），重新外固定架固定，病灶清除術(shù)中徹底清除缺血壞死的肉芽組織、刮除變性壞死組織，完全去除死骨，鑿除缺血硬化的骨組織，直至肉眼直視下可觀察到創(chuàng)面有明顯的新鮮滲血為止。擴創(chuàng)后皮膚軟組織缺損面積為2.5cm×3.0cm～5.0cm×11.0cm，骨缺損量2.0cm×2.0cm×1.0cm～2.0cm×2.5cm×3.5cm。取髂骨進行植骨，盡量取松質(zhì)骨并剪成直徑小于5mm的條狀和顆粒狀，首先將骨塊填滿折端遠近髓腔，再均勻地從創(chuàng)面底部依次縱向放置條狀松質(zhì)骨，用植骨棒壓實，確定植骨飽滿。將VSD海綿修剪，大致與創(chuàng)面形狀吻合，行負壓封閉吸引術(shù)，每周更換。術(shù)后需根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏實驗，給予靜脈滴注敏感抗生素抗感染治療10～14d，?？股睾笕魺o特殊感染跡象則不再給予抗感染治療，多次更換VSD裝置后一般也不需反復(fù)應(yīng)用抗感染藥物治療。

2 結(jié)果

全部病例于術(shù)后4～8周（平均6周）植骨表面肉芽組織生長良好，血循建立，其中1例創(chuàng)面較小自行愈合，余11例創(chuàng)面均采用游離植皮覆蓋，紗包加壓包扎。全部病例的骨缺損骨不連區(qū)域骨愈合時間為4～9個月，平均6.5個月。

3 討論

在臨床實踐中，感染性骨缺損骨不連往往需多次手術(shù)治療，經(jīng)典植骨術(shù)是在局部創(chuàng)面閉合，感染癥狀消失3～4個月后進行手術(shù)，治療周期長，出現(xiàn)并發(fā)癥風險大，病人負擔重痛苦大。開放骨移植技術(shù)（有的稱帶菌植骨術(shù)）是由Papineau等于1973年詳細作了報道，逐漸被越來越多的學者所接受并應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果[1]。原方法分三期手術(shù)，后改進為二期手術(shù)法，近年來隨著抗生素的應(yīng)用及外科技術(shù)的進一步發(fā)展，越來越多的臨床工作者逐步嘗試了一期擴創(chuàng)、開放植骨的方法，并取得了一系列的成績。擴創(chuàng)后的骨缺失部位植入新鮮自體松質(zhì)骨顆粒，直徑宜<5mm[2]，自體松質(zhì)骨表面的成骨細胞可從周圍浸潤的組織中獲得營養(yǎng)，松質(zhì)骨具有微孔結(jié)構(gòu)，新生的血管易于長入，有利于迅速建立血運，這不但提高了局部微環(huán)境的抗感染能力，也為骨質(zhì)的生長提供了充足的成骨誘導因子等物質(zhì)，松質(zhì)骨顆粒中的紅骨髓含有大量的原始未分化干細胞，這些干細胞具有巨大的分化潛能，在成骨細胞因子的誘導下，會向成骨細胞分化，參與成骨活動。負壓封閉引流技術(shù)（VSD）于1992年由德國Fleischmann博士首次報道，現(xiàn)VSD技術(shù)已得到公認并廣泛應(yīng)用于臨床[3]，開放的創(chuàng)面使病變部位獲得了最徹底的引流，創(chuàng)面引流出的滲出物在負壓持續(xù)吸引狀態(tài)下順利清除，這保證了創(chuàng)面的清潔，負壓使創(chuàng)面周圍軟組織向中心聚攏，有助于消滅死腔，對淺表創(chuàng)面也可達到縮小創(chuàng)面的效果，另外在負壓環(huán)境中，局部微循環(huán)得到明顯改善，可刺激肉芽組織的快速生長，從而起到良好的骨愈合、控制和治療感染的作用。本文12例創(chuàng)面均愈合，隨訪無一例感染復(fù)發(fā)。綜上所述，脛骨遠端感染性骨缺損術(shù)中徹底清創(chuàng)，植骨充分，術(shù)后VSD封閉創(chuàng)面負壓吸引能大大縮短病程，取得良好效果。

成功的條件是：感染性骨缺損區(qū)域不能太大，否則難以取得足量的松質(zhì)骨充填。治療過程中必須注意以下問題：①去除內(nèi)固定裝置，徹底清創(chuàng)，清除壞死失活組織直至創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮滲血；②植骨充分，適當壓實不留空腔；③堅強的外固定，穩(wěn)定骨缺失部位；④術(shù)后負壓封閉吸引，保持全套負壓吸引系統(tǒng)引流通暢，每周更換；⑤根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏實驗調(diào)整抗生素；⑥術(shù)后換藥及更換VSD裝置時必須遵守嚴格的無菌操作原則。

參考文獻

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[3] Mullner T，Mrkonjic L.Kwasny O.et al.The use of negative pressure To promote the healing of tissue defects：a clinical trial using the vacuum sealing technique[J].Br J Plast Surg，1997，50（3）：194-199.