腹腔鏡下宮頸懸吊術(shù)治療盆底功能障礙性疾病的臨床探討

【摘 要】 目的：探討腹腔鏡下宮頸懸吊術(shù)治療盆底功能障礙性疾病的可行性和有效性。方法：對(duì)28例具有不同程度的盆腔臟器脫垂患者（Ⅰ-Ⅲ度）進(jìn)行宮頸懸吊術(shù)，觀察手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后不適癥狀、腸功能、膀胱功能、性功能恢復(fù)情況，并以手術(shù)前后POP—Q評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及動(dòng)態(tài)磁共振檢查結(jié)果比較評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間在55±25min，出血量為30±18ml，其中單純行懸吊術(shù)者術(shù)中幾乎無出血。術(shù)后無感染、血腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間為6±3天。盆腔臟器脫垂全部得到糾正，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有陰道縮短、扭曲等癥狀，性生活不受影響。結(jié)論：宮頸懸吊術(shù)對(duì)盆腔臟器脫垂患者在保留子宮同時(shí)進(jìn)行盆底重建，簡(jiǎn)化了手術(shù)治療的過程，方法簡(jiǎn)單易掌握，療效肯定，動(dòng)態(tài)MRI較臨床診斷盆腔器官脫垂病例更加客觀、全面，提倡在臨床推行PFD的動(dòng)態(tài)MRI檢查。

【關(guān)鍵詞】 宮頸懸吊術(shù)；腹腔鏡；盆底功能障礙性疾病；動(dòng)態(tài)磁共振

【中圖分類號(hào)】 R713 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【Abstract】 Objective：To investigate the feasibility and effectiveness of laparoscopic cervical suspension surgery for treatment of pelvic floor dysfunction disease . Methods：28 patients with varying degrees of pelvic organ prolapse（Ⅰ- Ⅲdegree ）were implemented Cervical suspension surger to observe the operative time， blood loss and postoperative symptoms ， bowel function ， bladder function ， sexual function recovery， and POP-Q assessment standard and dynamic MRI results before and after the surgery to evaluate the therapeutic effect .Results：The operative time was 55±25min ， the amount of bleeding was 30±18ml，simple cervical suspension surgery surgery almost no bleeding . No postoperative complications ，for example ：infection ， hematoma ， urinary retention and other complications occurred； Hospital stay was 6±3 days . Pelvic organ prolapse all been corrected ，during follow-up found no shortening of the vagina ， distortions and other symptoms ， sex life is not affected .Conclusions：Cervical suspension surgery for pelvic organ prolapse patients retained uterine pelvic floor reconstruction ， simplifies the process of surgical treatment ， surgical method is simple and easy to master ， more effective ， dynamic MRI compared with clinical diagnosis of pelvic organ prolapse cases more objective ， comprehensive.so we promote the implementation the PFD of dynamic MRI examination in clinical .

【Keywords】 cervical suspension；laparoscopic；pelvic floor dysfunction；dynamic MRI

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）表現(xiàn)為子宮脫垂等盆底器官膨出（pelvic organ prolapse，POP）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）等疾病，嚴(yán)重地影響著中老年女性的健康和生活質(zhì)量。隨著人口老齡化，POP的發(fā)病率逐年增高[1]。主要以手術(shù)治療為主，既往手術(shù)方式主要是陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)，由于該類手術(shù)存在僅修未補(bǔ)，復(fù)發(fā)率高。近年來，伴隨“整體理論”提出，利用補(bǔ)片（mesh）的盆底重建手術(shù)逐漸成為該類疾病的主要術(shù)式，但全盆底重建術(shù)手術(shù)難度大，需要有較高的手術(shù)技巧，而且補(bǔ)片有侵蝕性，有補(bǔ)片暴露的問題，尤其年輕，性生活活躍的患者，術(shù)后可能對(duì)性生活有不同程度的影響。腹腔鏡下陰道、骶骨固定術(shù)由于骶前區(qū)血管豐富，血管解剖變異較大，術(shù)中易發(fā)生骶前區(qū)出血，甚至導(dǎo)致難以控制的大出血而危及生命。

基于以上，受陰道、骶骨固定術(shù)的啟發(fā)，結(jié)合經(jīng)腹子宮懸吊術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，為避免其手術(shù)中易發(fā)生骶前區(qū)出血，減小手術(shù)難度，保留器官，陰道內(nèi)無補(bǔ)片植入，我們采用腹腔鏡下宮頸懸吊術(shù)治療盆底功能障礙性疾病。現(xiàn)已完成28例，效果良好，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2010年lO月至2012年10月我院收治的盆腔器官脫垂患者，根據(jù)國際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔臟器脫垂定量分度法（pelvic organ prolapsequantitation，POP-Q）進(jìn)行診斷分期，其中Ⅰ度子宮脫垂患者5例，Ⅱ度脫垂患者16例，Ⅲ度脫垂患者7例，陰道前壁脫垂Ⅰ度10例，Ⅱ度及以上脫垂者14例，陰道后壁脫垂Ⅰ度9例，Ⅱ度及以上脫垂者7例，伴壓力性尿失禁者23例。年齡為35—72歲。患者主訴下腹墜脹感、排尿、排便困難、性生活不適等。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行宮頸巴氏涂片或?qū)m頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備，對(duì)于絕經(jīng)的患者可于術(shù)前1周己烯雌酚軟膏局部涂抹，已增加陰道粘膜的彈性和抗感染能力，部分患者行磁共振檢查客觀評(píng)價(jià)器官脫垂程度。

1.2.2 MRI檢查方法 核磁檢查前患者排空膀胱，去除隨身攜帶的所有金屬物件。反復(fù)向患者交待Valsalva動(dòng)作配合的要領(lǐng)及行動(dòng)態(tài)MRI檢查時(shí)指導(dǎo)患者完成Valsalva動(dòng)作的口令至患者完全領(lǐng)會(huì)并掌握。采用盆腔MRI檢查專用線圈，患者平躺在檢查床上，適當(dāng)松弛襠部的衣褲后?；颊呦ドw下放置高20cm的硬質(zhì)海綿圓枕，在患者進(jìn)入MRI檢查倉內(nèi)后，囑患者大腿外展，膝蓋外翻放置于圓枕上，使患者保持近似膀胱截石體位。結(jié)果采用Pannu等[2]提出的HMO分度系統(tǒng)，在正中矢狀面恥骨下緣為A點(diǎn)，恥骨直腸肌后緣最前凸部位為B點(diǎn)，第一和第二尾骨連接處為C點(diǎn)，連接AB點(diǎn)為H線，連接AC點(diǎn)為PCL線，由點(diǎn)向PCL線所做的垂線為M線，在患者的動(dòng)態(tài)MRI T2加權(quán)圖像中測(cè)量H線、M線和PCL線的距離。

1.2.3 手術(shù)步驟 （1）采用全身麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒腹部及陰道；（2）選擇臍孔切口置腹腔鏡，在兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)盡量靠近側(cè)腹壁的位置各置5mm套管；（3）舉宮，打開膀胱反折腹膜下推膀胱暴露宮頸；（4）在兩側(cè)沿著側(cè)腹壁下在套管口與打開的膀胱反折腹膜之間建立吊帶通道，沿圓韌帶通過；（5）將網(wǎng)片自行剪裁，用不可吸收線縫合成寬約0.6-0.8cm的雙層補(bǔ)片帶（自制吊帶），吊帶外面覆以塑料套，以方便在通道中穿拉時(shí)減小阻力，從臍孔10mm套管置入腹腔；（6）將吊帶兩端分別從手術(shù)建立的通道兩端拉出腹壁，將吊帶中點(diǎn)用不可吸收線縫于宮頸處，再縫合關(guān)閉膀胱反折腹膜；（7）對(duì)圓韌帶松弛的患者加做子宮圓韌帶縮短術(shù)；（8）將網(wǎng)帶外面的塑料套完全取出，拉緊網(wǎng)帶，將網(wǎng)帶用可吸收線縫合于腹壁筋膜。保留吊帶殘端朝腹白線方向埋入，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后管理 同常規(guī)腹腔鏡術(shù)后及盆腔臟器脫垂術(shù)后管理，術(shù)后24小時(shí)進(jìn)流食，并拔出導(dǎo)尿管下床活動(dòng)。建議患者長(zhǎng)期避免增加腹壓的行為，如便秘，慢性咳嗽、抬重物等行為以減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。22例患者在術(shù)后3-6個(gè)月進(jìn)行了盆腔磁共振成像檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥，術(shù)后觀察不適癥狀、腸功能恢復(fù)、膀胱功能、性功能恢復(fù)情況。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月、1年、2年復(fù)查，術(shù)后6個(gè)月再次行POP—Q評(píng)估，分別以POP—Q評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)前后動(dòng)態(tài)磁共振檢查結(jié)果比較評(píng)價(jià)治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用 x±s表示，術(shù)前和術(shù)后的POP—Q系統(tǒng)各測(cè)量點(diǎn)及動(dòng)態(tài)磁共振檢查結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者均行腹腔鏡下宮頸懸吊術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，無l例膀胱或直腸損傷，其中合并陰道前壁和（或）后壁脫垂II度以上者共21例，術(shù)中同時(shí)行傳統(tǒng)陰道壁修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間在55±25min，出血量為30±18ml，其中單純行懸吊術(shù)者術(shù)中幾乎無出血。術(shù)后無感染、血腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間為6±3天。

2.2 隨訪情況 術(shù)后隨訪時(shí)間（6—24）個(gè)月，平均15個(gè)月，術(shù)后無院內(nèi)感染發(fā)生，亦無網(wǎng)片侵蝕或機(jī)體排斥反應(yīng)，28例患者手術(shù)后盆腔器官脫垂癥狀全部得以糾正，無局部疼痛，伴隨癥狀消失或明顯改善。

3 討論

導(dǎo)致盆腔臟器脫垂的原因很多，而在手術(shù)治療方面方案也較多，目前公認(rèn)的經(jīng)陰道為主的治療術(shù)式如單純陰道閉鎖術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等，這些術(shù)式雖然在臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，卻不能滿足所有的患者需求[3]。在盆底整體理論被提出之后人們意識(shí)到盆底是由肌肉、骨骼、韌帶所組成的一個(gè)有機(jī)整體，在手術(shù)中應(yīng)當(dāng)重視各器官和組織之間的整體關(guān)聯(lián)性，對(duì)盆底功能障礙也應(yīng)當(dāng)以整體解剖學(xué)的視角去看待，結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的整體功能異?？梢酝ㄟ^修復(fù)結(jié)構(gòu)來引導(dǎo)功能的恢復(fù)，這也是新型盆底修補(bǔ)術(shù)式出現(xiàn)的基礎(chǔ)[4]。

腹腔鏡下宮頸懸吊術(shù)作為一種新的應(yīng)用補(bǔ)片的手術(shù)方式，我們分別以POP-Q診斷標(biāo)準(zhǔn)及動(dòng)態(tài)磁共振檢查兩種方式來評(píng)估該術(shù)式的療效，結(jié)果證明宮頸懸吊術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)及全盆底重建術(shù)相比有如下優(yōu)點(diǎn)：療效確切，成功率及治愈率較高，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例；平均手術(shù)時(shí)間為55min，平均出血量為30ml，且單純行懸吊術(shù)者術(shù)中幾乎無出血，無并發(fā)癥出現(xiàn)；因手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，因此適用范圍廣，不受年齡限制；能同時(shí)治療子宮脫垂和壓力性尿失禁；Ⅰ度陰道前后壁膨出無需行陰道修補(bǔ)術(shù)；陰道內(nèi)無補(bǔ)片，對(duì)性生活影響小，保證患者生活質(zhì)量；本手術(shù)亦能應(yīng)用于因子宮次切術(shù)后宮頸脫垂或子宮全切術(shù)后的陰道脫垂的懸吊術(shù)。

另外，PFD患者行動(dòng)態(tài)MRI檢查不但可以了解盆腔臟器病變，為手術(shù)方案的制定提供影像學(xué)依據(jù)，而且可以了解前中后盆腔內(nèi)器官脫垂的狀況及相互關(guān)系，而且能夠發(fā)現(xiàn)輔助臨床檢查未發(fā)現(xiàn)或不易診斷的腸疝、腹膜脫垂或輕度的無癥狀直腸膨出[5]。同時(shí)，手術(shù)前后的MRI影像學(xué)對(duì)比可以為患者手術(shù)治療效果的評(píng)價(jià)提供客觀影像學(xué)依據(jù)。動(dòng)態(tài)磁共振檢查能夠更加客觀、全面的診斷盆腔器官脫垂。

總之，宮頸懸吊術(shù)簡(jiǎn)化了盆腔臟器脫垂疾病的治療過程，而且手術(shù)方法簡(jiǎn)單易掌握，效果明顯，值得臨床推廣。動(dòng)態(tài)MRI較臨床診斷盆腔器官脫垂病例更加客觀、全面，因此，提倡在臨床推行PFD的動(dòng)態(tài)MRI檢查。

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