試論公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

摘 要：公立醫(yī)院取消藥品加成收入后，通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、完善醫(yī)療保障體系和加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理等途徑來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償。文章針對(duì)這五個(gè)主要補(bǔ)償途徑進(jìn)行了分析。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制 途徑分析

中圖分類號(hào)：F243

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2013）01-167-02

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是指補(bǔ)足公立醫(yī)院為開展業(yè)務(wù)活動(dòng)、提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和履行社會(huì)職責(zé)而發(fā)生的各項(xiàng)成本和費(fèi)用支出。目前我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全，勞動(dòng)耗費(fèi)得不到合理補(bǔ)償，導(dǎo)致其公益性淡化，成為看病難、看病貴的重要原因。2010年2月的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)，藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。對(duì)公立醫(yī)院因取消藥品加成政策而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過(guò)醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其成功與否關(guān)系到公立醫(yī)院能否可持續(xù)發(fā)展，也關(guān)系到新一輪醫(yī)改的成敗。

下面就取消藥品加成收入后，公立醫(yī)院所減少的合理收入，通過(guò)哪些途徑來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償，并進(jìn)行一一分析。

一、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)

目前，公立醫(yī)院的收入來(lái)源主要是藥品收入、醫(yī)療收入和財(cái)政補(bǔ)助。其中藥品收入達(dá)40%以上，占相當(dāng)大的比重，取消藥品加成收入后，將會(huì)打破公立醫(yī)院的收入格局，即收支平衡或略有結(jié)余的格局，甚至?xí)绊懙结t(yī)院的生存問題，于是就出現(xiàn)了增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)這個(gè)項(xiàng)目。藥事服務(wù)費(fèi)是指醫(yī)生和醫(yī)院在向患者提供合理、安全用藥時(shí)加收的一項(xiàng)費(fèi)用，即藥學(xué)服務(wù)工作的成本，也包括藥品的運(yùn)輸儲(chǔ)存等物耗成本，原則上按藥事服務(wù)成本和社會(huì)承受能力等合理確定。其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，即可減輕患者負(fù)擔(dān)，又可合理提高醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬，調(diào)動(dòng)積極性，鼓勵(lì)他們優(yōu)質(zhì)服務(wù)，合理用藥。當(dāng)然還需建立相應(yīng)的監(jiān)管制度，避免出現(xiàn)分解處方等問題，要防止“增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)”成為“取消藥品加成”的變相替換。取消藥品加成收入有利于藥品價(jià)格的合理調(diào)整，減輕百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。但還是老話重提，百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重，并不僅僅是15%的加成造成的，藥品的定價(jià)本身就有虛高的現(xiàn)象，這就需要政府加大力度整治藥品市場(chǎng)，科學(xué)核定藥品成本價(jià)格和零售價(jià)格，減掉其中的回扣和流通費(fèi)用等，讓藥品價(jià)格回歸真實(shí)，真正解決“看病貴”的問題。

二、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

一方面提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直都是計(jì)劃管理，政府統(tǒng)一定價(jià)，長(zhǎng)期處于較低的水平，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值，也挫傷了醫(yī)務(wù)人員的積極性。政府應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的物價(jià)水平和百姓的承受能力，定制出科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，以此真正體現(xiàn)出技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，還可以提高醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬，有利于調(diào)動(dòng)其工作積極性，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改善，能夠在緩解公立醫(yī)院收不抵支問題的基礎(chǔ)上，推動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革和發(fā)展。另一方面降低大型設(shè)備檢查價(jià)格，按照扣除折舊后的成本進(jìn)行定價(jià)。如今公立醫(yī)院的檢查項(xiàng)目增多，檢查設(shè)備也越來(lái)越高端，檢查費(fèi)用也隨之增高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前各種檢查費(fèi)用至少占就診總費(fèi)用的三成以上，其主要原因是“醫(yī)療設(shè)備依賴癥”和檢查費(fèi)用相對(duì)較高。為解決因檢查費(fèi)用過(guò)高而造成患者“看病貴”的問題，政府必須制定相關(guān)政策，要求醫(yī)院降低檢查價(jià)格，同時(shí)也要嚴(yán)控醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，建立醫(yī)學(xué)設(shè)備使用評(píng)價(jià)制度，加強(qiáng)對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會(huì)效益、費(fèi)用等分析評(píng)價(jià)工作，避免造成醫(yī)療資源的過(guò)度浪費(fèi)。

三、增加政府投入

近幾年，隨著我國(guó)公立醫(yī)院人員薪資以及醫(yī)療成本費(fèi)用的增加，公立醫(yī)院的整體支出逐年增長(zhǎng)，但政府給予的財(cái)政補(bǔ)助卻未見增加，不足10%，部分地區(qū)的公立醫(yī)院獲取的財(cái)政補(bǔ)助甚至都不足以支付離退休人員的退休費(fèi)用。在財(cái)政補(bǔ)助嚴(yán)重短缺的情況下，公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展，只能自己創(chuàng)收，逐漸淡忘了公益性的宗旨。財(cái)政投入是公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)囊粋€(gè)重要渠道，對(duì)公立醫(yī)院的生存和發(fā)展有著至關(guān)重要的作用。負(fù)有公益事業(yè)主導(dǎo)責(zé)任的政府，應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行足夠的補(bǔ)償，包括以下幾個(gè)方面：（1）支持公立醫(yī)院基本建設(shè)費(fèi)用。（2）大型設(shè)備購(gòu)置費(fèi)用。（3）重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展費(fèi)用。（4）支持符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用。（5）對(duì)于公立醫(yī)院的政策性虧損給予補(bǔ)貼。（6）對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支持社區(qū)等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。

四、加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)

我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系是由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成。目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還有很多的不完善，保障水平總體不高。醫(yī)療保險(xiǎn)雖然從制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但還有一部分人未納入醫(yī)保體系，得不到基本的醫(yī)療保障；醫(yī)療保障范圍以住院為主，實(shí)際的補(bǔ)償率很低，個(gè)人負(fù)擔(dān)很重；大病保障制度尚未建立，群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，因病致貧的問題突出；缺乏一套完整的醫(yī)療救助制度。針對(duì)目前的醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀，政府必須加強(qiáng)醫(yī)療保障體系的建設(shè)。（1）擴(kuò)大人群覆蓋面，實(shí)行全民醫(yī)保。（2）提高封頂線，即大病的最高支付限額。（3）提高住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。（4）拓寬保障范圍，將更多的病種納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（5）加大救助力度。（6）加大投入，鼓勵(lì)和引進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)。（7）改進(jìn)醫(yī)保結(jié)算辦法，方便參保群眾。如推行直接結(jié)算，減輕群眾墊付醫(yī)藥費(fèi)的負(fù)擔(dān)；盡快實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的跨地區(qū)結(jié)算問題；減少轉(zhuǎn)診病人的審批手續(xù)等。（8）增加醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金的返還比例。目前，醫(yī)保統(tǒng)籌金返還比例較低，公立醫(yī)院常因醫(yī)保超支而被罰款，使得醫(yī)院在一定程度上會(huì)排斥醫(yī)保病人。（9）完善支付機(jī)制。通過(guò)改革完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。隨著基本醫(yī)療保障體系的健全和完善，醫(yī)療保障基金已經(jīng)成為公立醫(yī)院重要的收入來(lái)源之一。政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)保體系的投入，間接支持公立醫(yī)院的發(fā)展。

五、提高醫(yī)院管理水平

首先要規(guī)范和完善人事和收入分配制度。改革人事制度，推行聘用制度和崗位管理制度；完善分配激勵(lì)機(jī)制，打破醫(yī)務(wù)人員工資、獎(jiǎng)金與醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入掛鉤的局面，而與完成工作的數(shù)量和質(zhì)量掛鉤，與患者的滿意度掛鉤，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。其次要提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。特別要加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制，降低管理成本，同時(shí)嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為。遵循統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥地原則進(jìn)行醫(yī)院預(yù)算，合理編制年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院的收支進(jìn)行統(tǒng)一管理。按照醫(yī)院的實(shí)際情況和資金狀況，采取集中采購(gòu)的招標(biāo)辦法，進(jìn)行設(shè)備等大宗物品的購(gòu)買；對(duì)重點(diǎn)建設(shè)發(fā)展項(xiàng)目在資金上給予有限安排，對(duì)不合理的支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的科學(xué)配置。建立健全公立醫(yī)院成本核算制度，為確立公立醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。建立責(zé)任制成本核算體系，加強(qiáng)醫(yī)院成本的核算。以科室為單位，核算科室的收入和支出，加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，增強(qiáng)職工成本意識(shí)，減少各種費(fèi)用支出，降低各種物耗，提高資源利用率，優(yōu)化科室收支結(jié)構(gòu)。第三要建立公立醫(yī)院監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)和資金的監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)節(jié)余資金的管理，提高補(bǔ)償資金利用效率。最后要強(qiáng)化醫(yī)院的綜合管理能力和水平，促進(jìn)醫(yī)院健康、快速的發(fā)展。

綜上所述，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，是公立醫(yī)院規(guī)范、高效運(yùn)行的重要保證，也是充分體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的必然要求。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不能只靠政府的財(cái)政投入，還需要公立醫(yī)院的自身努力及社會(huì)各職能部門的監(jiān)督。我們要積極探索，深化改革，加快公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革和完善。只有不斷完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，才能促使公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展，有利于醫(yī)改健康有序地進(jìn)行，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康和諧發(fā)展，有利于社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。

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（作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 湖北十堰 442000）

（責(zé)編：若佳）