10例牙齒重度磨損伴牙列缺損種植修復(fù)與咬合重建

羅新宇, 倪 峰, 柏全民, 樸東信

(1. 解放軍南京軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院, 江蘇 南京 210016; 2. 解放軍第323醫(yī)院, 陜西 西安 710054)

·治療與應(yīng)用·

10例牙齒重度磨損伴牙列缺損種植修復(fù)與咬合重建

羅新宇1, 倪 峰2, 柏全民1, 樸東信1

(1. 解放軍南京軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院, 江蘇 南京 210016; 2. 解放軍第323醫(yī)院, 陜西 西安 710054)

目的: 探討牙齒重度磨損伴牙列缺損(缺失)種植修復(fù)與咬合重建聯(lián)合治療的療效。方法：選擇牙齒重度磨損伴牙列缺損(缺失)而致咬合關(guān)系紊亂的患者10例，通過暫時修復(fù)體進(jìn)行過渡修復(fù)以恢復(fù)生理性垂直距離，使患者頜位調(diào)整到舒適位，再行種植體支持式固定義齒或覆蓋義齒修復(fù)，并在種植義齒修復(fù)的同時對磨損牙進(jìn)行固定義齒修復(fù)，完成咬合重建。隨訪31～41個月(平均36個月)，評價(jià)患者社區(qū)牙周指數(shù)、種植體骨結(jié)合、種植體周圍軟組織以及患者滿意度。結(jié)果：10例患者共植入57個種植體；種植體3年存留率100%，成功率96.6%；2例(2枚)種植體頸部周圍發(fā)生牙槽骨吸收并伴發(fā)軟組織退縮 (骨吸收平均高度1.8 mm， 軟組織平均退縮1.5 mm)，但無美學(xué)并發(fā)癥；全部患者對修復(fù)后的牙齒美觀、功能和舒適度滿意。顳頜關(guān)節(jié)和咬肌均無異常反應(yīng)。結(jié)論： 對牙齒重度磨損伴牙列缺損(缺失)的患者，采用種植義齒聯(lián)合常規(guī)固定義齒修復(fù)重建，可有效恢復(fù)患者的面部美觀、咀嚼和發(fā)音功能。

牙列缺損; 嚴(yán)重磨耗; 種植; 修復(fù)重建

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.01.009

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(1): 41]

上下頜牙列后牙交叉缺損、多數(shù)牙甚至全部牙齒中、重度磨損伴牙列缺損(缺失)患者均不同程度的喪失了生理性的正中牙合關(guān)系，可能導(dǎo)致功能性頜位關(guān)系改變、咬合紊亂、咀嚼肌疲勞或顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥，甚至引起消化系統(tǒng)疾病等全身疾患[1]。咬合重建包括糾正頜位、恢復(fù)面部垂直距離，重新建立正常的生理性的關(guān)系，消除因異常而引起的口頜系統(tǒng)紊亂，使顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)、咀嚼肌相互協(xié)調(diào)，恢復(fù)其正常的功能[2]。對于牙列缺損伴重度磨損，臨床多采用固定義齒或可摘義齒修復(fù)，有些患者可以恢復(fù)部分功能和美觀，但其存在美觀性不佳、咀嚼功能恢復(fù)有限，損傷自然牙，患者滿意度低，遠(yuǎn)期療效差等缺點(diǎn)。本文觀察了10例重度磨損伴牙列缺損(缺失)患者采用種植體支持式義齒聯(lián)合常規(guī)義齒修復(fù)的方法完成咬合重建修復(fù)的療效。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選取2009-08—2011-07在我院口腔中心進(jìn)行咬合重建修復(fù)的門診病例10例(男6例, 女4例), 年齡49-76歲, 年齡中位數(shù)62.5歲?；颊呔鶠槎鄶?shù)牙齒甚至全部牙齒中至重度磨損、牙列交叉缺損或缺失、垂直距離降低、水平頜位關(guān)系異常及口頜功能與美學(xué)參數(shù)異常等，但均無顳頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變及頜面部肌肉疼痛，無種植修復(fù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①采集臨床資料(病史、口內(nèi)外像、研究模型、CBCT)；②確定垂直距離，采用息止頜間隙法結(jié)合頜間距離測量、發(fā)音評估和面部側(cè)貌觀測以及吞咽法初步確定垂直距離；③確定、記錄正中關(guān)系、前導(dǎo)和側(cè)方咬合，將制取的藻酸鹽印模灌制硬石膏模型后將記錄的頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移至頜架；制作診斷蠟型，恢復(fù)牙齒正常形態(tài)和咬合關(guān)系；④硅膠覆模灌制模型后制作熱壓透明外科導(dǎo)板。

1.2.2 制作臨時修復(fù)體

對于嚴(yán)重磨損的牙齒，根據(jù)種植手術(shù)方案酌情在一期手術(shù)后6～12周再次確定垂直距離及水平頜位關(guān)系，以可摘局部義齒或功能性咬合板進(jìn)行暫時性修復(fù)以初步恢復(fù)患者美觀和調(diào)整頜位關(guān)系直至最適位。

1.2.3 種植體植入及骨增量術(shù)

根據(jù)微創(chuàng)和效果可預(yù)期的原則完成種植體植入術(shù)。術(shù)前根據(jù)治療計(jì)劃拔除預(yù)后不佳的牙齒，如種植位點(diǎn)骨量不足，采用自體骨移植結(jié)合人造骨移植材料(Bio-Oss?, Bio-Gide?, GeistlichPharma AG,瑞士)進(jìn)行骨增量，上頜后牙區(qū)在必要時進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)。術(shù)后CBCT評估手術(shù)效果：包括種植體植入位點(diǎn)、方向和安全性。手術(shù)中使用OSSTEM系統(tǒng)直徑為3.5、4.0、4.5、5.0 mm種植體，長度為10、11.5、13 mm。種植體直徑和長度由術(shù)前CBCT掃描評估牙槽骨質(zhì)量后根據(jù)修復(fù)導(dǎo)向和安全性原則確定。

1.2.4 修復(fù)體設(shè)計(jì)及維護(hù)

種植體植入3～6個月后進(jìn)行義齒修復(fù)。制取印模前，嚴(yán)重磨損的牙應(yīng)酌情行牙髓治療并完成修復(fù)。上下頜均用聚醚橡膠制取印模，參照咬合記錄已調(diào)整的最適位，灌制模型后上牙合架，制作修復(fù)體蠟型。然后用蠟型制作修復(fù)體支架，細(xì)致研磨后試戴支架以檢查其被動就位情況，檢查無誤后完成最終修復(fù)體及口內(nèi)試戴。完成修復(fù)后1周復(fù)診，之后每6個月復(fù)診1次進(jìn)行口腔檢查、牙周維護(hù)和種植牙牙周維護(hù)宣教，每年進(jìn)行1次放射檢查以評估種植體頸部周圍骨量并參照進(jìn)行咬合調(diào)整。隨訪3年，評價(jià)種植體骨結(jié)合狀況、種植體周圍軟組織狀況和患者滿意度。

2 結(jié)果

10例患者共植入種植體57枚， 上頜骨植入38枚，下頜骨植入19枚。種植術(shù)式和修復(fù)方式見表1～2。種植體植入至修復(fù)完成3年隨訪期，10例患者口腔衛(wèi)生狀況良好；1個上頜側(cè)切牙位點(diǎn)種植體唇側(cè)頸部發(fā)生牙槽骨吸收，負(fù)重18個月后軟組織退縮至修復(fù)基臺外露約 1 mm 后趨于穩(wěn)定，但患者為低位笑線，無美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)；1個下頜前牙種植體頸部出現(xiàn)牙槽骨吸收，吸收量約1.8 mm,但患者附著齦寬度充足且為厚齦生物型，之后趨于穩(wěn)定，無美學(xué)并發(fā)癥；全部患者對修復(fù)體美學(xué)、功能和舒適度滿意，顳頜關(guān)節(jié)和咬肌均無異常反應(yīng)。附典型病例(圖1～2)。

表1 種植體臨床特征和術(shù)式

1 64 女無無無4枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm種植體上頜可摘義齒,下頜種植體支持精密桿卡覆蓋義齒 2 73 男3個位點(diǎn)牙槽嵴頂引導(dǎo)骨再生術(shù),種植體同期植入無3枚OSSTEMGS3-D4.0mm×H11.5mm種植體,2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm種植體無上頜種植體支持式固定義齒聯(lián)合固定義齒修復(fù);下頜可摘局部義齒 3 49 女2個位點(diǎn)拔牙后即刻植入種植體,3個位點(diǎn)牙槽嵴頂引導(dǎo)骨再生術(shù),種植體同期植入無2枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H11.5mm種植體,2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm種植體,1枚OSSTEM-GS3-D5.0mm×H11.5mm種植體,1枚OSSTEM-GS3-D5.0mm×H8.5mm種植體無上頜種植體支持式固定義齒 4 76 男無無無4枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm種植體上頜總義齒,下頜種植體支持式純鈦桿卡覆蓋總義齒 5 63 男右側(cè)經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù),2個位點(diǎn)引導(dǎo)骨再生術(shù),均為種植體同期植入2個位點(diǎn)牙槽嵴頂引導(dǎo)骨再生術(shù)、種植體同期植入2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm種植體,4枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm種植體,1枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H10.0mm種植體2枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H10.0mm種植體,2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm種植體上頜種植體支持式全弓固定橋,下頜種植體支持式固定義齒 6 67 女右側(cè)2個位點(diǎn)經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù),左側(cè)側(cè)壁開窗入路上頜竇底提升術(shù),4個位點(diǎn)牙槽嵴頂引導(dǎo)骨再生術(shù),均為種植體同期植入1個位點(diǎn)引導(dǎo)骨再生術(shù)、種植體同期植入6枚傳統(tǒng)種植體2枚傳統(tǒng)種植體上頜種植體支持式固定義齒;下頜種植體支持式固定義齒聯(lián)合固定義齒 7 72 女2個位點(diǎn)牙槽嵴頂引導(dǎo)骨再生術(shù)、種植體同期植入無2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm種植體1枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H10.0mm種植體上頜種植體支持式固定義齒聯(lián)合固定義齒,下頜種植體支持式固定義齒聯(lián)合固定義齒 8 76 女左側(cè)2個位點(diǎn)經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù),3個位點(diǎn)牙槽嵴頂引導(dǎo)骨再生術(shù)、種植體同期植入1個位點(diǎn)引導(dǎo)骨再生術(shù)、種植體同期植入3枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm種植體,2枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H10.0mm種植體1枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H10.0mm種植體上頜種植體支持式固定義齒聯(lián)合固定義齒橋,下頜種植體支持式固定義齒聯(lián)合固定義齒 9 68 男無無無4枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm種植體上頜總義齒下頜種植體支持球帽精密附件覆蓋總義齒 10 53 男左側(cè)2個位點(diǎn)經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù),3個位點(diǎn)牙槽嵴頂引導(dǎo)骨再生術(shù),均為種植體同期植入無4枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm種植體,2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm種植體無上頜種植體支持式固定義齒聯(lián)合固定義齒,下頜固定義齒

表2 種植體累計(jì)存留率和累計(jì)成功率

失敗種植體：負(fù)重后第1年種植體周圍骨吸收量>1.5 mm，以后每年骨吸收量>0.2 mm，但符合Albrektsson的其他標(biāo)準(zhǔn)(1986)，含拔除種植體

病例1：患者女，64歲。下頜牙列缺失、上頜牙列缺損多年，原有義齒固位不良，咀嚼效能低，要求種植修復(fù)。檢查：上頜余留牙13、14、22、23、24，其中14、24殘根，下頜牙槽嵴低平(圖1a、b)。治療方案：下頜于32、34、42、44常規(guī)植入4個種植體，3個月后行二期手術(shù)，2周后制取印模行種植體支持式純鈦桿卡覆蓋義齒修復(fù)(圖1c、d)，上頜鑄造純鈦支架可摘局部義齒修復(fù)(圖1e)。患者對修復(fù)效果非常滿意。

病例2：患者男，50歲.上頜雙側(cè)后牙缺失，要求種植修復(fù)上頜缺失牙。檢查：雙側(cè)后牙區(qū)喪失咬合支持，前牙深覆(牙合)淺覆蓋，垂直距離降低；12、13殘根，11、21、22、23金合金烤瓷冠修復(fù)，11、21舌側(cè)飾瓷磨損脫落，27輕度磨損，37缺失，44齲損，36、45、46冠部銀汞充填，34、35烤瓷冠修復(fù)，31、32、33、36、41、42、43、45、46、47輕度磨損。中厚型牙齦，軟組織健康。(圖2a～d)治療方案：種植修復(fù)上頜缺失牙、咬合重建。治療過程：種植術(shù)前制作上頜暫時修復(fù)體、下頜31、32、33、36、41、42、43、44、45、46、47樹脂粘結(jié)修復(fù)，升高垂直距離以恢復(fù)生理性正中(牙合)，暫時修復(fù)后功能美觀均有改善，口頜系統(tǒng)無明顯異常。戴用暫時修復(fù)體3個月后，口頜系統(tǒng)已適應(yīng)升高垂直距離后的咬合關(guān)系，即行種植一期手術(shù)：12、13拔除后即刻種植，15、17、24、26常規(guī)種植。一期手術(shù)6周后戴用經(jīng)調(diào)改和重襯的上頜暫時修復(fù)體，18周后行二期修復(fù)，最終上頜采用種植體支持式固定義齒修復(fù)(圖2e～i)?；颊邔π迯?fù)效果滿意。

術(shù)前口內(nèi)相 術(shù)前全口曲面斷層片下頜常規(guī)植入4個種植體下頜純鈦精密桿卡被動就位上頜可摘局部義齒修復(fù)和下頜覆蓋義齒戴牙后

圖1 病例1修復(fù)前后

術(shù)前口內(nèi)相 術(shù)前口內(nèi)上頜相 術(shù)前口內(nèi)下頜相術(shù)前全口曲面斷層片一期手術(shù)前上頜戴用暫時修復(fù)體、下頜牙列樹脂粘結(jié)修復(fù)升高垂直距離恢復(fù)生理性正中(牙合)后

一期手術(shù)后全口曲面斷層片上頜種植體支持時固定義齒修復(fù)重建后 修復(fù)重建后口內(nèi)上頜咬合面 固定修復(fù)后口內(nèi)下頜相

圖2 病例2修復(fù)前后

3 討論

中老年人牙齒磨損是日趨嚴(yán)重的臨床問題[3-4]。 應(yīng)用固定或可摘義齒修復(fù)多個或全部嚴(yán)重磨損的牙齒、牙列交叉缺損或缺失較為復(fù)雜，許多患者因可摘義齒異物感強(qiáng)、有發(fā)音障礙、影響美觀和咀嚼效能較差而不愿選擇，采用常規(guī)義齒聯(lián)合種植體支持式固定義齒則可減輕上述影響。

咬合重建能減少息止頜位時咀嚼肌、顳肌的緊張度，增強(qiáng)咀嚼肌收縮的能力，同時能夠誘導(dǎo)髁突前移和下降，使關(guān)節(jié)間隙增加減輕對關(guān)節(jié)盤的撞擊，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減輕從而恢復(fù)肌肉和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性作用[5]。

本觀察的10例嚴(yán)重磨損伴牙列缺損(缺失)患者，在確定垂直距離后，采用固定義齒、可摘義齒以及牙合墊式可摘義齒聯(lián)合進(jìn)行暫時修復(fù)，幫助咬合重建； 在用暫時修復(fù)體確認(rèn)了合適的垂直距離、美學(xué)要素、牙合曲線及咬合關(guān)系后，最終修復(fù)體均為種植體支持式義齒和常規(guī)固定或可摘義齒。完成修復(fù)后，10例患者均未發(fā)生修復(fù)體和連接部件機(jī)械并發(fā)癥，但有2個種植位點(diǎn)發(fā)生骨吸收，其原因可能與種植位點(diǎn)骨質(zhì)骨量、外科程序有關(guān)。本研究樣本量有限，長期療效有待進(jìn)一步觀察。

[1]巢永烈，陳吉華，朱志敏，等. 口腔修復(fù)學(xué)研究生教材[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2011:400.

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Rehabilitation of dentition defect with severe teeth attrition using implant- supported prosthesis combined with conventional prosthesis

LUO Xin- yu*, NI Feng, BO Quan- min, PIAO Dong- xin

(*StomatologyCenter,CentralCommandClinicofNanjingMilitaryDistrict,Nanjing210016,China)

AIM: To evaluate the effect of rehabilitation of dentition defect with severe teeth attrition using implant- supported prosthesis combined with traditional prosthesis. METHODS: 10 Patients of dentition defect with severe teeth attrition were treated. The provisional restorations were used to restore vertical dimension of occlusion and to adjust the jaw position to rest position. Then implant- supported prosthesis combined with fixed prosthesis was used for dentition rehabilitation the 10 patients received 57 implants. Clinical parameters concerning implants and restorations were evaluated at follow- up visits patients were followed up for 31-40 month. RESULTS: All patients maintained good oral hygiene; implant survival rate was 100%, and implant success rate was 96.6%. 2 implants in 2 patients had alveolar bone loss (1.8 mm) and soft tissue recession (1.5 mm) without compromised aesthetic result. All patients were satisfied with function, aesthetics and comfort. Neither complications related to TMJ nor masseter muscle disorders was observed. CONCLUSION： Rehabilitation using implant- supported prosthesis combined with traditional prosthesis for patients with dentition defect and sever teeth attrition can effectively restore their facial esthetics and oral function.

dentition defect; severe attrition; implant; rehabilitation

2014-07-23;

2014-10-22

羅新宇(1977-)，男，漢族，武漢人。碩士，主治醫(yī)師

柏全民, E-mail: rtyfghvbn202@163.com

R783.4

B

1005-2593(2015)01-0041-04