后側(cè)皮膚保留加肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床觀察

摘要：目的：探討后側(cè)皮膚保留加肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法：對(duì)1年中在本科住院的200例環(huán)狀混合痔患者采用后側(cè)皮膚保留加肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療臨床資料作回顧性分析。結(jié)果：200例患者治愈185例（925%），好轉(zhuǎn)15例（75%），總有效率為100%。平均住院142 d，傷口愈合時(shí)間205 d，患者無(wú)明顯并發(fā)癥及后遺癥。結(jié)論：后側(cè)皮膚保留加肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔能有效防止術(shù)后肛門狹窄，減輕患者手術(shù)后的疼痛，縮短傷口愈合時(shí)間，減少患者住院時(shí)間，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：環(huán)狀混合痔；后側(cè)皮膚保留；內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)

中圖分類號(hào)：R6571文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2013）03-0086-02

環(huán)狀混合痔是肛腸疾病中的常見病，其手術(shù)較為復(fù)雜，外剝內(nèi)扎仍是治療環(huán)狀混合痔的主要術(shù)式，而術(shù)后嚴(yán)重的疼痛，肛門狹窄是該術(shù)式較為常見的并發(fā)癥。近年來(lái)筆者采用后側(cè)皮膚保留加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1臨床資料

11一般資料近1年來(lái)本科住院的環(huán)狀混合痔患者200例，其中男118例，女82例；年齡19～65歲，平均461歲，病程3～10 a。按照2000年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，200例均為環(huán)狀混合痔。

12方法

121術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前晚進(jìn)清淡飲食，術(shù)晨禁食并用磷酸鈉鹽液133 mL行清潔灌腸，要求患者盡可能排空大便再實(shí)施手術(shù)。

122麻醉采用骶管麻醉。

123手術(shù)方法患者取左側(cè)或右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行骶管麻醉，待麻醉起效后，常規(guī)指診探查，視環(huán)狀混合痔自然分段情況及內(nèi)、外痔環(huán)形占肛管粘膜情況，設(shè)計(jì)手術(shù)切口。手術(shù)開始后在5或7點(diǎn)位（截石位）選取其中一處切開皮膚，分離肛門內(nèi)外括約肌并切斷部分肛門內(nèi)括約肌，松解并充分?jǐn)U張肛門。其后適當(dāng)剪除切口兩側(cè)皮膚，擴(kuò)大切口，并充分剝離切除外痔皮下血栓、靜脈團(tuán)及增生組織，用彎止血鉗鉗夾切口上端的內(nèi)痔部分，基底用10號(hào)絲線行“8”字縫扎。而后同樣用外剝內(nèi)扎的方法處理7或5點(diǎn)位痔核，注意要刻意妥當(dāng)保留6點(diǎn)位肛管皮膚及粘膜呈橋型，寬度約為05 cm～1 cm。如該處皮橋松弛，可以在齒線下適當(dāng)橫行切除松弛多余的皮膚，斷端用4號(hào)絲線予以縫扎1～2針，使得保留的皮橋平整。注意在行縫扎時(shí)要將皮橋縫扎在肛管上，張力不可過高；縫扎線一般于5～7 d后根據(jù)傷口愈合情況予以拆除。最后再用分段外剝內(nèi)扎的方法處理其他點(diǎn)位痔核，注意每個(gè)切口及結(jié)扎點(diǎn)之間妥當(dāng)保留皮橋及粘膜橋，內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)間呈齒形交錯(cuò)。術(shù)畢取亞甲藍(lán)及布比卡因注射液的混合液在肛門創(chuàng)口周圍皮下點(diǎn)狀注射，肛門內(nèi)凡士林紗條填塞，加壓包扎。

124術(shù)后處理術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)飲食1～3 d，抗生素靜滴5～7 d，適當(dāng)使用潤(rùn)腸通便藥物。每日便后用中藥液坐浴沖洗肛門局部，傷口每日換藥，后期可行理療等。

2治療結(jié)果

200例患者中治愈185例（925%），好轉(zhuǎn)15例（75%），總有效率為100%。平均住院142 d，傷口愈合時(shí)間205 d。術(shù)后并發(fā)肛門正中位保留皮橋充血水腫11例，經(jīng)適當(dāng)修剪等處理后緩解。術(shù)后無(wú)大出血、傷口感染病例。隨訪1～6月出現(xiàn)肛門輕度狹窄5人，均為其它點(diǎn)位疤痕較大或后正中位皮橋修剪后形成疤痕較多等所致，均予以行物理擴(kuò)肛或再次手術(shù)擴(kuò)肛后治愈。

3討論

環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的最后階段，因其外痔部分環(huán)狀連接，痔核內(nèi)多伴有無(wú)數(shù)小血栓、 增生曲張的靜脈叢及廣泛的結(jié)締組織增生，內(nèi)痔部分也廣泛地粘連，故手術(shù)難度較大，外剝內(nèi)扎術(shù)仍然是目前治療環(huán)狀混合痔的主要術(shù)式。

既往筆者行環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)，參照國(guó)內(nèi)常用的手術(shù)方式，即為防止肛門術(shù)后狹窄、減輕術(shù)后疼痛及防止保留皮橋水腫，均選擇在肛門后正中位行肛門內(nèi)括約肌切擴(kuò)術(shù)。經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，選擇后正中位行肛門內(nèi)括約肌切擴(kuò)術(shù)常并發(fā)以下幾方面的問題：①術(shù)后肛門疼痛明顯；②肛管后側(cè)的皮膚缺損愈合較難，愈合時(shí)間較長(zhǎng)；③后側(cè)傷口愈合后該部位可繼發(fā)形成“鑰匙孔”形的肛管變形，妨礙肛管閉合[1]。針對(duì)以上問題，改動(dòng)了肛門內(nèi)括約肌切擴(kuò)的位置，即在5或7點(diǎn)位采用外痔部分的切口進(jìn)行切擴(kuò)，既減少了切口又避免形成肛門后正中位的切口，并刻意充分保留肛門后正中位的肛管皮膚，通過臨床觀察，該術(shù)式可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，療效顯著。

環(huán)狀混合痔行外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)輔以肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)，能起到如下作用：解除術(shù)后肛門內(nèi)括約肌的痙攣，術(shù)后肛管靜息壓下降，其血液、淋巴回流順暢，可有效減輕術(shù)后肛門疼痛，防止創(chuàng)緣的水腫，還可以有利于術(shù)后排便，加快傷口的愈合，有效防止肛門狹窄的發(fā)生[2]。避開肛門后正中位行肛門內(nèi)括約肌切擴(kuò)術(shù)并保留該處皮膚基于以下原因：從解剖的角度看，因?yàn)楦亻T外括約肌從尾骨起始，分左右兩部分包圍肛管，在肛管前后又會(huì)合在一起，與會(huì)陰部肌肉連接。肌群在前后分開留有一定空隙，相對(duì)說(shuō)不如兩側(cè)堅(jiān)強(qiáng)，而排便時(shí)因直腸走行向下向前，肛管走行向下向后，形成一較大角度，所以肛管后方所承受的壓力較大，此處最易被撕裂[2]。避開此區(qū)域行肛門內(nèi)括約肌切擴(kuò)術(shù)并保留后側(cè)的皮膚，即可避免手術(shù)對(duì)此“薄弱區(qū)”的損傷，又可以防止術(shù)后排便對(duì)此處的反復(fù)撕裂。同時(shí)在保證行肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)的基礎(chǔ)上相對(duì)減小了創(chuàng)口，故能明顯地減輕術(shù)后疼痛。肛門兩側(cè)的創(chuàng)口愈合時(shí)間比后正中位的切口相對(duì)較快，故可以縮短術(shù)后傷口愈合時(shí)間，減少患者住院時(shí)間。另外因妥善保留了肛門后正中位的肛管皮膚及粘膜而不是形成疤痕，故傷口愈合后期可避免“鑰匙孔”形的肛管變形的發(fā)生，減少了患者的痛苦。

總之，后側(cè)皮膚保留加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔可有效防止術(shù)后肛門狹窄，減輕患者手術(shù)后的疼痛，縮短傷口愈合時(shí)間，減少患者住院時(shí)間，經(jīng)臨床觀察，療效顯著。參考文獻(xiàn)：

[1]胡伯虎大腸肛門病治療學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：361～376

[2]代述東保留皮橋分段剝?cè)觾?nèi)括約肌松解術(shù)治療環(huán)狀嵌頓性混合痔的臨床研究[J].中醫(yī)外治雜志，2010，19（3）：6～7

（收稿日期：2013-01-28）