不同術(shù)式對(duì)頸段骨折伴脊髓損傷的影響觀察

摘要：目的：探討不同手術(shù)方式對(duì)頸椎骨折伴脊髓損傷的影響。方法：將48例頸椎骨折伴脊髓損傷患者隨機(jī)分組，分為前后路組給予前路減壓、后路固定手術(shù)治療，單純前路組給予前路減壓及固定，單純后路組給予后路減壓及固定，觀察療效。結(jié)果：3組患者術(shù)前及術(shù)后評(píng)分比較P<001，差異有顯著性意義。結(jié)論：頸椎骨折脫位伴脊髓損傷的前后路手術(shù)能更好的充分減壓、堅(jiān)強(qiáng)固定，為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造條件。

關(guān)鍵詞：頸椎骨折；脊髓損傷；手術(shù)治療

中圖分類號(hào)：R6832文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2013）03-0024-02

隨著交通事故的頻發(fā)，脊髓損傷越來越多。近十幾年來由于對(duì)脊髓損傷的機(jī)制，病理生理研究及藥物，基因，手術(shù)，康復(fù)治療等研究取得了很大進(jìn)步。早在1999年Kakulas（1999）將SCI的病理過程分為早、中、晚3期[1]。而頸椎骨折造成頸髓損傷的發(fā)生率高，致殘率高，易造成高位截癱，治療效果不理想，給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。當(dāng)頸髓損傷，存在脊柱穩(wěn)定性喪失或有骨片/異物持續(xù)壓迫的情形并有脊髓出血、水腫、受壓，多數(shù)學(xué)者主張通過手術(shù)解除壓迫，同時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行整復(fù)固定，并重建脊柱的穩(wěn)定性，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)及早期康復(fù)創(chuàng)造條件。筆者從2009年5月～2012年6月采用手術(shù)方式治療該病，在臨床上有一定體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

11一般資料患者全部來自瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院住院部，共48例，其中男32例，女16例；年齡16～60歲，平均382歲；車禍傷28例，高處墜落傷9例，重物砸傷11例。頸椎損傷節(jié)段C3～C4椎體15例，C5～C6椎體18例，C7～T1椎體15例，兩節(jié)段損傷者28例。根據(jù)Frankel脊髓損傷分級(jí)，A級(jí)14例，B級(jí)16例，C級(jí)18例。

12納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡16～60歲之間，能夠承受較大手術(shù)者，男女不限；②術(shù)前脊髓損傷嚴(yán)重，F(xiàn)rankel分級(jí)在A～C級(jí)；③X線、CT、MRI提示椎管內(nèi)占位>50%；④傷椎塌陷>40%；⑤根據(jù)椎體滑移Meyerding分級(jí)頸椎滑移在Ⅲ°～Ⅴ°。

13排除標(biāo)準(zhǔn)排除凝血功能障礙、結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重感染及伴隨嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科疾病者。

2治療方法

采用隨機(jī)對(duì)照法進(jìn)行臨床研究，試驗(yàn)對(duì)象隨機(jī)分為3組：前后路手術(shù)組、前路手術(shù)組和后路手術(shù)組。

21基礎(chǔ)治療頸部頸托制動(dòng)，術(shù)后患者均行氣管切開，霧化稀釋痰液，術(shù)后使用抗生素、脫水劑及激素沖擊治療，術(shù)后24 h定時(shí)翻身、氣管切開護(hù)理，必要時(shí)吸痰，適量功能鍛煉，按摩雙下肢預(yù)防深靜脈血栓形成。

22前后路手術(shù)組本組12例患者，先俯臥位行頸椎后路手術(shù)，后正中切口，暴露傷椎及相鄰上下椎體棘突及相應(yīng)椎板側(cè)塊、側(cè)塊區(qū)，側(cè)塊螺釘固定或棘突間線纜、鋼絲固定；再行傷椎全椎板減壓并探查椎管解除后路占位（如有脫位者行牽引復(fù)位），C型臂透視滿意后，沖洗傷口并逐層縫合，放置引流條包扎后，再行頸椎前路手術(shù)：仰臥位，做胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口，徹底清除傷椎椎間盤、上下終板及椎體后緣占位，依情況置入鈦網(wǎng)，反復(fù)沖洗傷口并安裝引流管后逐層縫合。

23前路手術(shù)組本組18例患者，仰臥位，做常規(guī)頸椎前路切口暴露椎體，即胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口，撥開周圍組織，行側(cè)塊螺釘固定，徹底清除傷椎椎間盤、上下終板及椎體后緣占位，依情況置入鈦網(wǎng)，反復(fù)沖洗傷口并安裝引流管后逐層縫合。

24后路手術(shù)組本組18例患者，俯臥位，后正中切口，暴露傷椎及相鄰上下椎體棘突及相應(yīng)椎板側(cè)塊、側(cè)塊區(qū)，行側(cè)塊螺釘固定或棘突間線纜、鋼絲固定，傷椎全椎板減壓并探查椎管解除后路占位（如有脫位者行牽引復(fù)位）。

3觀察結(jié)果

31觀察指標(biāo)患者術(shù)前及術(shù)后12月的 Frankel脊髓損傷分級(jí)改善及日本骨科年會(huì)JOA（Japanese Orthopaedic Association）制定的脊髓功能評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和對(duì)比。

32隨訪結(jié)果納入48例，均進(jìn)入結(jié)果分析，未出現(xiàn)脫落病例，隨訪10～24個(gè)月，術(shù)后隨訪X線片提示未出現(xiàn)內(nèi)固定及鈦網(wǎng)松動(dòng)與斷裂等并發(fā)癥，頸椎生理曲度存在，頸椎穩(wěn)定性良好，融合節(jié)段骨性融合。術(shù)后肺部感染2例，對(duì)癥處理后感染控制，無聲啞、吞咽困難等表現(xiàn)。術(shù)后前后路組患者Frankel脊髓損傷分級(jí)較單純前路或后路組平均提高05～1級(jí)均獲不同程度改善。

4討論

頸椎骨折伴脊髓損傷，多數(shù)學(xué)者主張“盡早復(fù)位、恢復(fù)頸椎正常排列、充分減壓、恢復(fù)椎間高度和生理曲度、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定重建頸椎穩(wěn)定性”的手術(shù)目的[2]。其目前手術(shù)方式多采用單純前路或者后路手術(shù)入路，往往不能達(dá)到充分減壓和恢復(fù)脊柱穩(wěn)定的臨床目的[3]。雖然單純頸椎后路手術(shù)，椎板切除、椎管探查減壓，雖然較大程度解除椎管占位，達(dá)到脊髓減壓的要求，但椎體不能滿意復(fù)位，頸椎前中柱穩(wěn)定性喪失；單純頸椎前路手術(shù)，較大程度恢復(fù)脊柱的正常序列及穩(wěn)定性，脊髓未能得到徹底減壓，頸椎后柱穩(wěn)定性喪失。目前臨床上單純前路或者后路手術(shù)入路術(shù)后部分患者需長期使用頸部支具或頸托固定，鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂及植骨不融合等情況也易出現(xiàn)[4]。

應(yīng)用前后路聯(lián)合手術(shù)治療，既達(dá)到椎管探查減壓，又維持頸椎穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)充分減壓和及時(shí)固定，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造條件[5]。有研究認(rèn)為減壓后的脊髓血供可能得到提高和改善[6]。因此頸椎骨折伴有脊髓患者在情況允許下今早減壓及內(nèi)固定對(duì)治療非常關(guān)鍵。從一定程度上，前后路聯(lián)合手術(shù)內(nèi)固定治療，提高了臨床療效，改善脊髓神經(jīng)功能，最大程度為患者的脊髓恢復(fù)創(chuàng)造條件，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2013-01-14）