老年精神障礙用藥：安全第一

人到老年，身體出現(xiàn)了許多組織結構與功能的改變。據(jù)研究，65歲以上老年人的腦重量是30歲健康人腦重量的56%，腦血流量為80%，心臟、肝臟、腎臟等器官的功能明顯下降，高血壓、糖尿病、動脈硬化和心臟病等軀體疾病也越來越多，同時高齡老人的生活方式漸趨單調(diào)，孤獨寂寞感增多，在以上諸多因素的作用下，老年人容易發(fā)生器質(zhì)性或功能性精神障礙。

家屬要密切觀察發(fā)生精神障礙的老年人，做到早期發(fā)現(xiàn)、干預和治療。老年人群抗抑郁藥的應用要堅持“起始劑量低、目標劑量低、加藥幅度小、加藥周期長”的原則，并特別注意聯(lián)合用藥時藥物的配伍禁忌。另外，及早治療、及早治愈是精神疾病康復的關鍵。

首先考慮用藥安全

由于老年人胃腸道血流減少，造成藥物達到治療濃度的時間延長，在體內(nèi)代謝的時間也相應延長；另外老年人脂肪含量增加，藥物在體內(nèi)分布的容積增大；腎功能從大約20歲起開始緩慢減弱，到50歲和75歲分別降低約25%和50%，腎小球濾過能力的衰退引起經(jīng)腎臟排泄藥物的能力下降；肝功能減退也可導致藥物排泄能力下降和血液中的藥物濃度增加；老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物更加敏感，不良反應明顯增加，如苯二氮卓類藥物在老年人中更易引起精神錯亂。由于老年人常伴有軀體疾病而服用其他藥物，各種藥物之間的相互作用問題更加突出。因此，老年患者藥物治療首先考慮的是安全性與藥物不良反應的問題，其次才是療效問題。

老年人用藥五原則

（1）應用抗精神病藥、抗抑郁劑和鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物時應從小劑量開始，以成人起始劑量的半量緩慢加量，并密切觀察患者對藥物的耐受程度和各種不良反應。加藥間隔的時間要長。

（2）盡可能避免使用具有鎮(zhèn)靜或抗膽堿能作用的藥物，避免引起思睡、意識模糊及感知紊亂，注意嚴防由于使用藥物導致血壓下降而引起的跌倒。

（3）盡可能避免多藥合用。如須聯(lián)合用藥，在其過程中，要考慮到藥物間的交互反應、藥物聯(lián)用時可能引起的毒性增強，以及長時間用藥可能導致的蓄積現(xiàn)象。

（4）注意藥物不良反應常可加重或誘發(fā)老年精神障礙的癥狀。

（5）最好使用服用方法簡單的藥物。

類型不同 各自注意

老年期抑郁障礙

在大于60歲或65歲的情感障礙患者中，焦慮、心境惡劣、抑郁是常見的癥狀。目前SSRIs（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）和NaSSA（去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥）類的米氮平和SNRIs（選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑）類的文拉法辛是老年期抑郁的一線用藥，原因是該類藥物安全性高、耐受性好、不良反應較少，藥物相互作用相對較少。SSRIs最大的優(yōu)點在于抗膽堿能作用及心血管系統(tǒng)不良反應輕微，老年患者易耐受，可以長期維持治療。老年抑郁患者常伴有多臟器的疾病，對抗抑郁劑較敏感，且耐受性差，可能發(fā)生嚴重的不良反應，故用藥應從小劑量開始，緩慢增加藥物劑量。此外，老年患者的腎臟排泄能力下降，劑量應為成人劑量的1/2～1/3為宜。

有文獻報道，60歲以上的老年抑郁患者，第一次發(fā)病后24個月內(nèi)的復發(fā)率高達70%，發(fā)作次數(shù)越多緩解期也逐漸縮短。發(fā)病年齡越大，復發(fā)次數(shù)越多，再次復發(fā)的危險性也越高。因此多數(shù)專家主張對60歲以上第一次起病的抑郁患者，在達到臨床痊愈后至少應維持治療一年，若出現(xiàn)復發(fā)，則維持治療兩年或更長。

老年癡呆

因癡呆病因不明，尚無特效療法。目前治療主要是針對癡呆的精神行為癥狀（BPSD）和認知功能的改善。藥物治療BPSD必須遵循幾條原則：（1）針對“靶癥狀”治療，即癡呆癥狀中對患者和家屬生活質(zhì)量影響最突出的癥狀，也是醫(yī)學干預最有可能奏效的癥狀，如睡眠節(jié)律紊亂及隨之而來的無目的行為或破壞行為、攻擊行為（可能傷害看護者或自傷）等；（2）以最低有效劑量進行治療；（3）根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整調(diào)整劑量，如癥狀加重適當加藥、癥狀減輕或消失則適當減量或酌情停藥；（4）起始劑量宜小、劑量調(diào)整的幅度宜小、劑量調(diào)整間隔的時間宜長；（5）始終警惕藥物的不良反應以及藥物之間的相互作用。

其它老年期精神障礙

其它由青壯年時期發(fā)病延續(xù)至老年期的精神障礙，原則上維持既往的治療，但要注意老年期的生理生化特點，及時調(diào)整藥物劑量。

聯(lián)合用藥需要注意

合并軀體疾病時，更要注意藥物相互作用，盡可能減少合并用藥。必須合并用藥時，每種藥物的劑量要控制在最低有效劑量，以最大程度的減少藥物不良反應。

所有藥物治療都需要定期抽血監(jiān)測血常規(guī)、血生化和心電圖等，如果有條件盡可能抽血監(jiān)測血液中的藥物濃度。

老年人要多動腦，多運動，以降低患身心疾病的幾率。家人如果發(fā)現(xiàn)老年人有情緒壓抑、社會交往減少、總是愁眉不展、唉聲嘆氣，經(jīng)常感到悶悶不樂、高興不起來，總是感覺累、不想動等表現(xiàn)，則需提高對其患上抑郁癥等精神疾病的警惕，本人或家人可通過PHQ-9及GAD-7評估量表等對抑郁癥狀自行排查，發(fā)現(xiàn)問題盡早到正規(guī)醫(yī)療機構進行診斷和治療，及時服用SSRI類以及SNRI類等新型抗抑郁藥物。</