行走在冠狀動(dòng)脈間

80歲的王大爺，有間斷性胸痛10年了。平時(shí)，他活動(dòng)量稍大即發(fā)病，發(fā)病時(shí)含硝酸甘油數(shù)分鐘可緩解。最近2周，王大爺不活動(dòng)也發(fā)病。

王大爺有高血壓病史4年，血脂升高3年，支氣管哮喘病60年，曾吸煙4年。

醫(yī)生給王大爺做檢查，發(fā)現(xiàn)他呼吸困難、心臟功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)23%）、嚴(yán)重心肌缺血，醫(yī)生診斷為“非ST段抬高型急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛）合并左心功能不全”。

醫(yī)生給予擴(kuò)血管、抗凝、抗血小板聚集、利尿等積極治療后，效果不明顯。所以，航天中心醫(yī)院心臟中心主任王斌等為王大爺進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。

冠狀動(dòng)脈有三支

心臟是人體的重要器官，相當(dāng)于汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)。隨著心臟的每次舒張、收縮，將攜帶氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的血輸送到全身，以供給全身組織細(xì)胞代謝之需要。因此，它就是一個(gè)永不停止工作的泵。由于心臟處于持續(xù)收縮、舒張狀態(tài)，因此對(duì)血液或氧的需求很高。供應(yīng)心肌血液的動(dòng)脈系統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈。正常情況下，冠狀動(dòng)脈分為左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈（圖1）。前者開始的主干稱為左主干，較粗大，又可分出（左）前降支和（左）回旋支。通常，右冠狀動(dòng)脈、左前降支和左回旋支一起稱為冠狀動(dòng)脈的三支。當(dāng)某支冠狀動(dòng)脈堵塞時(shí)，可引起局部的心肌缺血或梗死。

冠心病的典型表現(xiàn)

當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變引起血管狹窄或堵塞時(shí)，可以引起相應(yīng)部位心肌的缺血或梗死。引起冠狀動(dòng)脈病變的原因很多，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞、痙攣、鈣化等等。最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化。在高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、體力活動(dòng)少等多種因素作用下，血液中的脂質(zhì)成分（主要是低密度脂蛋白膽固醇LDL-C）會(huì)沉積在冠狀動(dòng)脈的內(nèi)膜下，逐漸演變成動(dòng)脈硬化斑塊，并進(jìn)一步導(dǎo)致不同程度的血管壁僵硬、管腔狹窄（圖2，圖3），造成心肌供血不足而發(fā)生心肌缺血，從而產(chǎn)生心絞痛（胸痛）。

如果管腔突然完全堵塞，心肌可因血液供應(yīng)突然中斷而發(fā)生梗死。這種因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而產(chǎn)生的心臟病，稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。典型冠心病主要表現(xiàn)為胸部壓迫窒息感、悶脹感，甚至劇烈的疼痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，在休息下可自行緩解，或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后緩解。

冠心病也可表現(xiàn)為心力衰竭（呼吸困難），少部分病人可在無明顯征兆的情況下發(fā)生猝死（突然、意外死亡）。

下列情況應(yīng)考慮經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

一是發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，如果發(fā)病時(shí)間（胸痛開始時(shí)間為準(zhǔn)）短于12小時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行PCI術(shù)。二是冠心病心絞痛，癥狀明顯，藥物治療效果不太好時(shí)。三是嚴(yán)重冠心病病人，藥物治療效果不好，但又不適合冠狀動(dòng)脈搭橋或難以耐受搭橋手術(shù)時(shí)，應(yīng)該考慮介入治療。

冠心病介入治療——“放支架”

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是指在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，通過導(dǎo)管等器材，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞等病變使用機(jī)械擴(kuò)張等手段進(jìn)行管腔的疏通治療。由于管腔的狹窄是一些脂質(zhì)（主要是膽固醇）沉積在冠狀動(dòng)脈的內(nèi)膜下所致，而非附著于管腔的內(nèi)面，因此無法通過“沖刷”的方式直接去除。目前，群眾所說的“放支架”就是指冠狀動(dòng)脈的介入治療，但只是介入治療的主要內(nèi)容之一。

常用的冠脈介入技術(shù)有幾種？

冠脈介入治療的種類比較多，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、激光血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)等技術(shù)。最經(jīng)典的技術(shù)是PTCA和支架置入術(shù)。下面詳細(xì)介紹。

1. 穿刺動(dòng)脈

常用的動(dòng)脈入路有兩種：股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈。股動(dòng)脈是最早實(shí)施冠脈介入治療的途徑，是因?yàn)槠溲艽?、容易穿刺和操作，局部風(fēng)險(xiǎn)小。由于介入器械和導(dǎo)管的改進(jìn)，越來越多的介入手術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈完成。橈動(dòng)脈比較細(xì)，穿刺難度要大一些。其次，容易發(fā)生痙攣和迂曲，因此會(huì)增加導(dǎo)管輸送的難度，甚至失敗。但是，經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療對(duì)病人比較好，局部很少發(fā)生出血，病人不需要臥床，病人術(shù)后即可進(jìn)食、上廁所，同時(shí)也降低了病人的費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間迎。

對(duì)于病變比較復(fù)雜、橈動(dòng)脈情況不好（太細(xì)、迂曲、發(fā)生痙攣）時(shí)，應(yīng)考慮從股動(dòng)脈操作。相對(duì)于橈動(dòng)脈入路，股動(dòng)脈入路比較順手，便于操作，可以送較粗的導(dǎo)管。局限性是手術(shù)后如果采用壓迫的方法，則需要臥位12～24小時(shí)。如果壓迫不好，容易出現(xiàn)血腫等局部并發(fā)癥。

用針穿刺動(dòng)脈成功后，送入一根很細(xì)的導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲送入動(dòng)脈鞘管。隨后保留鞘管在動(dòng)脈內(nèi)，撤出其內(nèi)的擴(kuò)張管和導(dǎo)絲（圖4）。

2.冠狀動(dòng)脈造影

動(dòng)脈穿刺成功后，需要給予肝素化，防止導(dǎo)管內(nèi)形成血栓。然后通過動(dòng)脈鞘管送入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將造影導(dǎo)管分別送入左冠狀動(dòng)脈開口和右冠狀動(dòng)脈開口，以不同的角度進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，采集并存儲(chǔ)數(shù)字影像以供分析用。

3.PTCA術(shù)

如造影發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，則需要進(jìn)一步實(shí)施介入治療（PCI）。沿動(dòng)脈鞘管送入導(dǎo)絲，將造影導(dǎo)管換成指引導(dǎo)管并放置于冠狀動(dòng)脈開口。指引導(dǎo)管的特點(diǎn)是腔大且有支撐力，便于輸送導(dǎo)管、球囊、支架。先通過指引導(dǎo)管送一個(gè)頭發(fā)絲細(xì)的指引導(dǎo)絲（PTCA導(dǎo)絲）到冠狀動(dòng)脈并跨過病變（這是關(guān)鍵一步，決定介入治療能否繼續(xù)進(jìn)行），沿導(dǎo)絲送球囊至病變部位。球囊大小一般為2.0～3.0mm，長度8～20mm，根據(jù)病變不同選擇各異。透視下球囊到病變部位后，以8～14大氣壓進(jìn)行擴(kuò)張，然后再造影進(jìn)行評(píng)估（圖5）。如果狹窄還比較嚴(yán)重，可用更大壓力或換較大型號(hào)的球囊再次擴(kuò)張。如果狹窄部分?jǐn)U開，考慮置入支架。少數(shù)病人，PTCA后病變無明顯狹窄、夾層，血流好，也可不置入支架。置入支架后，如果支架擴(kuò)張不良，還需要用高壓球囊（非順應(yīng)性球囊）擴(kuò)張，以使支架充分?jǐn)U張。

4.支架置入術(shù)

行介入治療的冠狀動(dòng)脈病變多數(shù)需要置入支架。當(dāng)狹窄病變不太嚴(yán)重時(shí)，可直接置入支架。否則，需要在PTCA使管腔擴(kuò)大后再置入支架?，F(xiàn)在的冠狀動(dòng)脈支架都是固定在球囊上，操作時(shí)將帶支架的球囊導(dǎo)管沿指引導(dǎo)絲前送，到達(dá)冠狀動(dòng)脈病變后進(jìn)行造影定位。然后以10～40秒時(shí)間進(jìn)行球囊擴(kuò)張以撐起支架（圖6）。然后回抽球囊，造影觀察支架的擴(kuò)張是否滿意。如果不滿意可再次擴(kuò)張，或更換高壓球囊進(jìn)行再次擴(kuò)張，以達(dá)到支架擴(kuò)張滿意。最后撤出支架的球囊導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、指引導(dǎo)管和動(dòng)脈鞘管，局部壓迫后包扎止血。

5.冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)

當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變鈣化、硬化嚴(yán)重時(shí)，導(dǎo)絲雖然能夠通過病變，但球囊難以通過或難以擴(kuò)張時(shí)，就無法置入支架導(dǎo)致PCI失敗。通過冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)可以解決這個(gè)問題。

操作主要過程與PTCA或支架置入有所不同。首先將導(dǎo)絲更換成長的旋磨導(dǎo)絲，然后沿著旋磨導(dǎo)絲送入旋磨頭（常用的為1.25～1.50mm），通過高速氣流推動(dòng)使其轉(zhuǎn)速達(dá)到140，000～200，000轉(zhuǎn)/分，對(duì)病變進(jìn)行旋磨，直至旋磨頭能通過狹窄的病變。如果效果不滿意，可換大一號(hào)的旋磨頭再次旋磨。旋磨后常常需要按常規(guī)的方法再次球囊擴(kuò)張病變、置入支架（圖7）。

6.冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)

急性心肌梗死病人，冠狀動(dòng)脈造影顯示部分病人堵塞的部位有明顯的血栓，可以使用一個(gè)帶空腔的血栓抽吸導(dǎo)管到達(dá)血栓部位，用負(fù)壓抽出血栓，恢復(fù)管腔的通暢。抽栓后剩余血栓不多但仍有嚴(yán)重狹窄病變者，可再實(shí)施PTCA和支架置入術(shù)。抽栓后血栓仍然較多者，需要停止手術(shù)，持續(xù)給予抗凝治療。

介入手術(shù)后要注意什么？

介入治療后需要長期堅(jiān)持藥物治療，清淡飲食，適當(dāng)體力活動(dòng)。

1.抗血小板藥物治療

目前推薦雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林（每次100mg，每天1次），氯吡格雷（每次75mg，每天1次），至少要服用12個(gè)月，之后可以用阿司匹林長期應(yīng)用。如果有消化道出血等不良反應(yīng)者，可以用氯吡格雷長期口服來替代阿司匹林。如果病人置入支架多、病情復(fù)雜，也有主張同時(shí)服用阿司匹林和氯吡格雷的時(shí)間要延長至2～3年，甚至長期服用。

2.服用他汀類的降脂藥物

目前，不管血脂高低如何，一旦確診冠心病且接受PCI手術(shù)的病人，原則上都應(yīng)服用他汀類降脂藥。

3.根據(jù)病情需要，還可服用其他藥物：如硝酸酯類、β受體阻滯劑以及控制高血壓、糖尿病的藥物。

4.介入術(shù)后6～12月需要復(fù)查，最好復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，部分病人選擇冠狀動(dòng)脈CT造影（CTA）。

王斌，醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院副院長、航天中心醫(yī)院心臟中心主任，主任醫(yī)師，北京大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，美國心臟學(xué)會(huì)專業(yè)示范中心專家指導(dǎo)委員會(huì)主席團(tuán)成員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)基層工作委員會(huì)副主任委員兼秘書長

主要從事冠心病和心律失常的介入治療和心血管危急重病人的診治，先后完成各種介入手術(shù)10000余例。在左主干分叉病變和慢性閉塞病變的介入治療方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)。

出診時(shí)間：每周六上午。

董鵬，航天中心醫(yī)院心臟中心副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。擅長高血壓、冠心病、心律失常、心功能不全、瓣膜病、肺動(dòng)脈栓塞、心肌病等的診治，尤其在冠心病、先心病及瓣膜病的內(nèi)科介入治療方面較為突出。出診時(shí)間：每周三上午。</